EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late
Increased, Decreased, Closed)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
No Nama Unit Kerja Sumber Deskripsi risiko/ kejadian Penyebab (akar
masalah) Kategori risiko C L CxL (CXL)
Description Cl
Skor Risiko A PELAYANAN LOKET
1
Pelayanan Pendaftaran Pasien / loket
Antrian Investigasi Pasien tidak mau antri
adanya kepentingan pribadi petugas/LSM/Insta nsi/Pejabat dll
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
2 2 4 Moderate risk Menganggu alur
Pelayanan 2 8 Mitigasi
Memberikan pengarahan tentang alur pelayanan loket kepada pengunjung
30/07/2022 PP Loket 4
Telah dilakukan perbaikan alur dan sop pelayanan 31/01/2022
Decreased
B KASIR
Undang-undang hukum perdata ps 1457 tentang Ketentuan Umum Jual Beli
kasir memberikan kwintansi pada pasien umum yang sudah membayar maupun pasien BPJS
Kasir tidak memberikan bukti kwitansi 31/03/2022
Open
Undang-undang hukum perdata ps 1513 tentang Kewajiban Pembeli
Petugas menkonfirmasi kembali kepada px untuk kwitansi pembayaran
Petugas tidak memngkonfirmasi ulang 31/03/2022
Open
2 Kasir Klaim
Pelayanan Investigasi Tagihan tidak sesuai dengan ketentuan
adanya benturan kepentingan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
5 2 10High risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 20 Mitigasi Pertemuan rutin mutu 31/12/2022 PJ. Mutu 10
Pertemuan rutin mutu dengan kapusk 31/03/2022
Decreased
C
PELAYANAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
UGD
1
Pelayanan Rawat Jalan, rawat Inap, UGD
Antrian Investigasi Memanggil px tidak sesuai dengan nomer urut yang masuk
adanya benturan kepentingan
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian
2 3 6Moderate risk
Menimbulkan Rasa Tidak
Nyaman
2 12 Mitigasi mengedukasi untuk mengikuti tata
tertib pelayanan 30/07/2022 PP. Poli Rawat
Jalan 6telah dilakukan
edukasi 31/03/2022Decreased
2
Pelayanan Rawat Jalan, rawat Inap, UGD
Investigasi
Kesalahan dalam mengdiagnosis pasien/diagnosis pasien secara berlebihan
Petugas kurang teliti/kompetensi petugas kurang/adanya benturan kepentingan agar tarif pelayanan lebih tinggi
Reputasi
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
4 1 4 Moderate risk Menimbulkan
Kerugian 2 8 Mitigasi
Pertemuan pembinaan UKP secara rutin dan refreshing petugas
31/12/2022 Pj. UKP 4
Pertemuan UKP secara rutin dan refreshing petugas secara berkala 28/02/2022
Decreased
3
Pelayanan Rawat Jalan, rawat Inap, UGD
Investigasi Pemberian resep obat yang berlebihan
adanya benturan kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 4 8 High risk Menimbulkan
Kerugian 3 24 Mitigasi Pembinaan internal 31/12/2022 Pj. UKP 16 Pertemuan rutin
UKP 28/02/2022 Decreased
4
Pelayanan Rawat Jalan, rawat Inap, UGD
Komplain Pasien Menunggu lama
Petugas datang terlambat/bentura n kepentingan
Reputasi
PP No. 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
2 3 6 Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 3 18 Mitigasi Pembinaan petugas 30/07/2022 PJ. UKP 12
Pertemuan pembinaan petugas 28/02/2022
Decreased
5
Pelayanan Rawat Jalan, rawat Inap, UGD
Investigasi Petugas pelayanan mendapatkan imbalan
keinginan px untuk diprioritaskan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 2 6 Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 12 Mitigasi
mengedukasi untuk mengikuti tata tertib pelayanan/mensosialisasi gratifikasi dan benturan kepentingan
30/07/2022 PJ. UKP 6 Open
Nama Resiko Pengendalian
Terpasang Uraian Dampak
Pembayaran Kwitansi Pelayanan
Menimbulkan Kerugian
RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu) Kategori
risiko (sesuai akar masalah)
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
No Nama Unit Kerja
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian (Risiko potensial atau risiko aktual)
Penyebab (akar masalah)
RATING ANALISIS
RISIKO
Controllability (Cl) 1-4 Skor Risiko Ranking
1 Kasir Laporan
insiden
Uang yang disetor tidak sesuai dengan data yang ada di simpus
Pasien tidak membayar biaya pelayanan
31/12/2022 PJ. UKP 32
Finansial 4 4 16 Extreme risk 3 48 Mitigasi
MATRIKS IDENTIFIKASI RISIKO KECRURANGAN TRIWULAN I TAHUN 2022 UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
Triwulan : 1
EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late
Increased, Decreased, Closed)
Nama Resiko Pengendalian
Terpasang Uraian Dampak
RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu) Kategori
risiko (sesuai akar masalah)
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
No Nama Unit Kerja
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian (Risiko potensial atau risiko aktual)
Penyebab (akar masalah)
RATING ANALISIS
RISIKO
Controllability (Cl) 1-4 Skor Risiko Ranking
6
Pelayanan Rawat Jalan, rawat Inap, UGD
Investigasi
Pembayaran px langsung dibayar ditempat/petugas/petugas menarik tagihan secara berlebih
Belum adanya
kasir sentral Finansial
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
4 4 16 Extreme risk Menimbulkan
Kerugian 3 48 Mitigasi menyediakan kasir sentral 31/12/2022 PJ. UKP 32 Open
9 Farmasi Investigasi Pemberian obat dil luar resep adanya benturan kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 3 9 High risk Menimbulkan
Kerugian 2 18 Mitigasi Pembinaan internal 31/12/2022 Pj. UKP 9 Pertemuan rutin
UKP 28/02/2022 Decreased
0 Low risk 0
0 Low risk 0
Dinilai oleh : Tanggal :
(Nama dan tanda tangan)
Dievaluasi oleh :
Tanggal :
(Nama dan tanda tangan Dinilai oleh : PP.MANAGEMEN RISIKO
Tanggal : Maret 2022
Dievaluasi oleh : PJ. MUTU Tanggal : Maret 2022
drg. Vivin Yulianita
Disetujui oleh : KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR Tanggal : Maret 2022
dr. Lilik Suryani
EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late
Increased, Decreased,
Closed)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
No Nama Unit Kerja Sumber Deskripsi risiko/ kejadian Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL (CXL)
Description Cl
Skor Risiko
A PELAYANAN LOKET
1 Pelayanan Pendaftaran
Pasien / loket Antrian Investigasi Pasien tidak mau antri
adanya kepentingan pribadi
petugas/LSM/Instansi/Peja bat dll
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
1 2 2 Low risk Menganggu alur
Pelayanan 2 4 Mitigasi
Memberikan pengarahan tentang alur pelayanan loket kepada pengunjung
30/07/2022 PP Loket 2
Telah dilakukan perbaikan alur dan sop pelayanan 30/06/2022
Decreased
B KASIR
Undang-undang hukum perdata ps 1457 tentang Ketentuan Umum Jual Beli
kasir memberikan kwintansi pada pasien umum yang sudah membayar maupun pasien BPJS
Kasir memberikan bukti kwitansi 30/06/2022
Decreased Undang-undang hukum
perdata ps 1513 tentang Kewajiban Pembeli
Petugas menkonfirmasi kembali kepada px untuk kwitansi pembayaran
Petugas memngkonfirmasi ulang 30/06/2022
Decreased
2 Kasir Klaim
Pelayanan Investigasi Tagihan tidak sesuai dengan ketentuan
adanya benturan
kepentingan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
4 2 8High risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 16 Mitigasi Pertemuan rutin mutu 31/12/2022 PJ. Mutu 8
Pertemuan rutin mutu dengan kapusk 30/06/2022
Decreased
C PELAYANAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP, UGD
1 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Antrian Investigasi Memanggil px tidak sesuai dengan nomer urut yang masuk
adanya benturan kepentingan
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
2 2 4Moderate risk
Menimbulkan Rasa Tidak
Nyaman
1 4 Mitigasi mengedukasi untuk mengikuti tata
tertib pelayanan 30/07/2022 PP. Poli Rawat
Jalan
telah dilakukan
edukasi 30/06/2022 Closed
2 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi
Kesalahan dalam mengdiagnosis pasien/diagnosis pasien secara berlebihan
Petugas kurang teliti/kompetensi petugas kurang/adanya benturan kepentingan agar tarif pelayanan lebih tinggi
Reputasi
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
3 1 3 Low risk Menimbulkan
Kerugian 1 3 Mitigasi
Pertemuan pembinaan UKP secara rutin dan refreshing petugas
31/12/2022 Pj. UKP
Pertemuan UKP secara rutin dan refreshing petugas secara berkala 11/04/2022
Closed
3 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi Pemberian resep obat yang berlebihan
adanya benturan
kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 3 6 Moderate risk Menimbulkan
Kerugian 3 18 Mitigasi Pembinaan internal 30/07/2022 Pj. UKP 12 Pertemuan rutin
UKP 11/04/2022 Decreased
4 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Komplain Pasien Menunggu lama
Petugas datang terlambat/benturan kepentingan
Reputasi
PP No. 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
2 3 6 Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 12 Mitigasi Pembinaan petugas 30/07/2022 PJ. UKP 6
Pertemuan pembinaan petugas
Decreased
5 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi Petugas pelayanan mendapatkan imbalan
keinginan px untuk
diprioritaskan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 1 2 Low risk Reputasi Unit
Kerja menurun 1 2 Mitigasi
mengedukasi untuk mengikuti tata tertib pelayanan/mensosialisasi gratifikasi dan benturan kepentingan
30/07/2022 PJ. UKP
Soialisai gratifikasi dan benturan kepentingan 04/04/2022
Closed
6 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi
Pembayaran px langsung dibayar ditempat/petugas/petugas menarik tagihan secara berlebih
Belum adanya kasir
sentral Finansial
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
2 1 2 Low risk Menimbulkan
Kerugian 1 2 Mitigasi menyediakan kasir sentral 31/12/2022 PJ. UKP
Pembayaran sudah diarahkan di kasir sentral 31/05/2022
Closed
9 Farmasi Investigasi Pemberian obat dil luar resep adanya benturan
kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 3 9 High risk Menimbulkan
Kerugian 2 18 Mitigasi Pembinaan internal 31/12/2022 Pj. UKP 9
Soialisai gratifikasi dan benturan kepentingan 04/04/2022
Closed 3 12 High risk Menimbulkan
Kerugian 3 36 Mitigasi 31/12/2022 PJ. UKP 24
Pasien tidak membayar
biaya pelayanan Finansial 4
Uraian Dampak
Controllability (Cl) 1-4
1 Kasir
Pembayaran Kwitansi Pelayanan
Laporan insiden
Uang yang disetor tidak sesuai dengan data yang ada di simpus No Nama Unit Kerja Nama Resiko
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian
(Risiko potensial atau risiko aktual) Penyebab (akar masalah)
Kategori risiko (sesuai akar masalah)
Pengendalian Terpasang RATING ANALISIS
RISIKO
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
Skor Risiko Ranking RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu)
MATRIKS IDENTIFIKASI RISIKO KECURANGAN
TRIWULAN II TAHUN 2022 UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late
Increased, Decreased,
Closed) Uraian Dampak
Controllability (Cl) 1-4 No Nama Unit Kerja Nama Resiko
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian
(Risiko potensial atau risiko aktual) Penyebab (akar masalah)
Kategori risiko (sesuai akar masalah)
Pengendalian Terpasang RATING ANALISIS
RISIKO
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
Skor Risiko Ranking RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu)
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
11 2 0 Low risk 0
12 2 0 Low risk 0
Dinilai oleh : Tanggal :
(Nama dan tanda tangan) Dinilai oleh : PP.MANAGEMEN RISIKO Tanggal : Maret 2022
Arnes Trianesti, A.Md.KL
Dievaluasi oleh : PJ. MUTU Tanggal : Maret 2022
drg. Vivin Yulianita
Disetujui oleh : KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR Tanggal : Maret 2022
dr. Lilik Suryani
EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late
Increased, Decreased,
Closed)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
No Nama Unit Kerja Sumber Deskripsi risiko/ kejadian Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL (CXL)
Description Cl
Skor Risiko
A PELAYANAN LOKET
1 Pelayanan Pendaftaran
Pasien / loket Antrian Investigasi Pasien tidak mau antri
adanya kepentingan pribadi
petugas/LSM/Instansi/Peja bat dll
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
1 2 2 Low risk Menganggu alur
Pelayanan 2 4 Mitigasi
Memberikan pengarahan tentang alur pelayanan loket kepada pengunjung
30/07/2022 PP Loket 2
Telah dilakukan perbaikan alur dan sop pelayanan 30/07/2022
Decreased
B KASIR
Undang-undang hukum perdata ps 1457 tentang Ketentuan Umum Jual Beli
kasir memberikan kwintansi pada pasien umum yang sudah membayar maupun pasien BPJS
Kasir memberikan bukti kwitansi 30/09/2022
Decreased Undang-undang hukum
perdata ps 1513 tentang Kewajiban Pembeli
Petugas menkonfirmasi kembali kepada px untuk kwitansi pembayaran
Petugas memngkonfirmasi ulang 30/09/2022
Decreased
2 Kasir Klaim
Pelayanan Investigasi Tagihan tidak sesuai dengan ketentuan
adanya benturan
kepentingan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 2 6Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 12 Mitigasi Pertemuan rutin mutu 31/12/2022 PJ. Mutu 6
Pertemuan rutin mutu dengan kapusk 30/09/2022
Decreased
C PELAYANAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP, UGD
1 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Antrian Investigasi Memanggil px tidak sesuai dengan nomer urut yang masuk
adanya benturan kepentingan
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
2 2 4Moderate risk
Menimbulkan Rasa Tidak
Nyaman
1 4 Mitigasi mengedukasi untuk mengikuti tata
tertib pelayanan 30/07/2022 PP. Poli Rawat
Jalan Closed
2 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi
Kesalahan dalam mengdiagnosis pasien/diagnosis pasien secara berlebihan
Petugas kurang teliti/kompetensi petugas kurang/adanya benturan kepentingan agar tarif pelayanan lebih tinggi
Reputasi
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
3 1 3 Low risk Menimbulkan
Kerugian 1 3 Mitigasi
Pertemuan pembinaan UKP secara rutin dan refreshing petugas
31/12/2022 Pj. UKP Closed
3 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi Pemberian resep obat yang berlebihan
adanya benturan
kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 3 6 Moderate risk Menimbulkan
Kerugian 2 12 Mitigasi Pembinaan internal 30/07/2022 Pj. UKP 6 Pertemuan rutin
UKP 08/08/2022 Decreased
4 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Komplain Pasien Menunggu lama
Petugas datang terlambat/benturan kepentingan
Reputasi
PP No. 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
2 3 6 Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 12 Mitigasi Pembinaan petugas 30/07/2022 PJ. UKP
Pertemuan pembinaan petugas
Late
5 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi Petugas pelayanan mendapatkan imbalan
keinginan px untuk
diprioritaskan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 1 2 Low risk Reputasi Unit
Kerja menurun 1 2 Mitigasi
mengedukasi untuk mengikuti tata tertib pelayanan/mensosialisasi gratifikasi dan benturan kepentingan
30/07/2022 PJ. UKP Closed
6 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi
Pembayaran px langsung dibayar ditempat/petugas/petugas menarik tagihan secara berlebih
Belum adanya kasir
sentral Finansial
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
2 1 2 Low risk Menimbulkan
Kerugian 1 2 Mitigasi menyediakan kasir sentral 31/12/2022 PJ. UKP Closed
3 9 High risk Menimbulkan
Kerugian 3 27 Mitigasi 31/12/2022 PJ. UKP 18
Pasien tidak membayar
biaya pelayanan Finansial 3
Uraian Dampak
Controllability (Cl) 1-4
1 Kasir
Pembayaran Kwitansi Pelayanan
Laporan insiden
Uang yang disetor tidak sesuai dengan data yang ada di simpus No Nama Unit Kerja Nama Resiko
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian
(Risiko potensial atau risiko aktual) Penyebab (akar masalah)
Kategori risiko (sesuai akar masalah)
Pengendalian Terpasang RATING ANALISIS
RISIKO
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
Skor Risiko Ranking RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu)
MATRIKS IDENTIFIKASI RISIKO KECURANGAN
TRIWULAN III TAHUN 2022 UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late
Increased, Decreased,
Closed) Uraian Dampak
Controllability (Cl) 1-4 No Nama Unit Kerja Nama Resiko
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian
(Risiko potensial atau risiko aktual) Penyebab (akar masalah)
Kategori risiko (sesuai akar masalah)
Pengendalian Terpasang RATING ANALISIS
RISIKO
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
Skor Risiko Ranking RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu)
9 Farmasi Investigasi Pemberian obat dil luar resep adanya benturan
kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 3 9 High risk Menimbulkan
Kerugian 2 18 Mitigasi Pembinaan internal 31/12/2022 Pj. UKP Closed
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
11 2 0 Low risk 0
12 2 0 Low risk 0
Dinilai oleh : Tanggal :
(Nama dan tanda tangan) Dinilai oleh : PP.MANAGEMEN RISIKO Tanggal : September 2022
Arnes Trianesti, A.Md.KL
Dievaluasi oleh : PJ. MUTU Tanggal : September 2022
drg. Vivin Yulianita
Disetujui oleh : KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR Tanggal : September 2022
EVALUASI RISIKO
Consequence (C) 1-5 Likelihood (L) 1-5 (CxL) u 1. Mitigasi 2. Transfer 3. Diterima 4. Dihindari Skor Risiko Sisa
Laporan Singkat Status (Open, Late Increased, Decreased, Closed)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
No Nama Unit Kerja Sumber Deskripsi risiko/ kejadian Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL (CXL)
Description Cl
Skor Risiko
A PELAYANAN LOKET
1 Pelayanan Pendaftaran
Pasien / loket Antrian Investigasi Pasien tidak mau antri
adanya kepentingan pribadi
petugas/LSM/Instansi/Peja bat dll
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
1 2 2 Low risk Menganggu alur
Pelayanan 1 2 Mitigasi
Memberikan pengarahan tentang alur pelayanan loket kepada pengunjung
30/07/2022 PP Loket
Telah dilakukan perbaikan alur dan sop pelayanan 3/10/2022
Late
B KASIR
Undang-undang hukum perdata ps 1457 tentang Ketentuan Umum Jual Beli
kasir memberikan kwintansi pada pasien umum yang sudah membayar maupun pasien BPJS
Kasir memberikan bukti kwitansi 30/09/2022
Decreased Undang-undang hukum
perdata ps 1513 tentang Kewajiban Pembeli
Petugas menkonfirmasi kembali kepada px untuk kwitansi pembayaran
Petugas memngkonfirmasi ulang 30/09/2022
Decreased
2 Kasir Klaim
Pelayanan Investigasi Tagihan tidak sesuai dengan ketentuan
adanya benturan
kepentingan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 2 6Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 12 Mitigasi Pertemuan rutin mutu 31/12/2022 PJ. Mutu 6
Pertemuan rutin mutu dengan kapusk 30/09/2022
Decreased
C PELAYANAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP, UGD
1 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Antrian Investigasi Memanggil px tidak sesuai dengan nomer urut yang masuk
adanya benturan kepentingan
Pelayanan pasien
Permenkes No. 33 Tahun 2019 tentang Panduan Perilaku interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan
2 2 4Moderate risk
Menimbulkan Rasa Tidak
Nyaman
1 4 Mitigasi mengedukasi untuk mengikuti tata
tertib pelayanan 30/07/2022 PP. Poli Rawat
Jalan Closed
2 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi
Kesalahan dalam mengdiagnosis pasien/diagnosis pasien secara berlebihan
Petugas kurang teliti/kompetensi petugas kurang/adanya benturan kepentingan agar tarif pelayanan lebih tinggi
Reputasi
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
3 1 3 Low risk Menimbulkan
Kerugian 1 3 Mitigasi Pertemuan pembinaan UKP secara
rutin dan refreshing petugas 31/12/2022 Pj. UKP Closed
3 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi Pemberian resep obat yang berlebihan
adanya benturan
kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 2 4 Moderate risk Menimbulkan
Kerugian 2 8 Mitigasi Pembinaan internal 30/07/2022 Pj. UKP 4 Pertemuan rutin
UKP 15/11/2022 Decreased
4 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Komplain Pasien Menunggu lama
Petugas datang terlambat/benturan kepentingan
Reputasi
PP No. 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
2 3 6 Moderate risk Reputasi Unit
Kerja menurun 2 12 Mitigasi Pembinaan petugas 30/07/2022 PJ. UKP Late
5 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi Petugas pelayanan mendapatkan imbalan
keinginan px untuk
diprioritaskan Reputasi
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2 1 2 Low risk Reputasi Unit
Kerja menurun 1 2 Mitigasi
mengedukasi untuk mengikuti tata tertib pelayanan/mensosialisasi gratifikasi dan benturan kepentingan
30/07/2022 PJ. UKP Closed
6 Pelayanan Rawat Jalan,
rawat Inap, UGD Investigasi
Pembayaran px langsung dibayar ditempat/petugas/petugas menarik tagihan secara berlebih
Belum adanya kasir sentral Finansial
Permenkes No. 06 Tahun 2018 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
2 1 2 Low risk Menimbulkan
Kerugian 1 2 Mitigasi menyediakan kasir sentral 31/12/2022 PJ. UKP Closed
9 Farmasi Investigasi Pemberian obat dil luar resep adanya benturan
kepentingan Finansial
UU No 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
3 3 9 High risk Menimbulkan
Kerugian 2 18 Mitigasi Pembinaan internal 31/12/2022 Pj. UKP Closed
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
2 0 Low risk 0
11 2 0 Low risk 0
12 2 0 Low risk 0
3 9 High risk Menimbulkan
Kerugian 3 27 Mitigasi 31/12/2022 PJ. UKP 18
Pasien tidak membayar
biaya pelayanan Finansial 3
Uraian Dampak
Controllability (Cl) 1-4
1 Kasir
Pembayaran Kwitansi Pelayanan
Laporan insiden
Uang yang disetor tidak sesuai dengan data yang ada di simpus No Nama Unit Kerja Nama Resiko
Sumber 1. Laporan insiden 2. Komplain 3. Survey/ronde 4. Rapat/
brainstorming 5. Investigasi 6. Litigasi 7. External requirement
Deskripsi risiko/ kejadian
(Risiko potensial atau risiko aktual) Penyebab (akar masalah) Kategori risiko (sesuai akar masalah)
Pengendalian Terpasang RATING ANALISIS
RISIKO
PIC (risk owner)
PROGRESS/ LAPORAN MONEV
Skor Risiko Ranking RISK RESPONS and ACTION PLAN (Apa yang kita lakukan untuk
mengurangi risiko)
DUE DATE (Batas Waktu)
Dinilai oleh : Tanggal :
(Nama dan tanda tangan) Dinilai oleh : PP.MANAGEMEN RISIKO Tanggal : Desember 2023
Arnes Trianesti, A.Md.KL
Dievaluasi oleh : PJ. MUTU Tanggal : Desember 2023
drg. Vivin Yulianita
Disetujui oleh : KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR Tanggal : Desember 2022
dr. Lilik Suryani
