LAMPIRAN

(1)

Lampiran 1

Lembar permohonan Izin Penelitian

(2)

xv

Lampiran 2

Lembar perizinan penelitian

(3)

xvi

Lampiran 3 Kuesioner

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan peneliitian ini. Saya juga telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan. Juga sewaktu- waktu dapat mengundurkan diri anak/adik Saya dari keikutsertaannya maka Saya setuju/tidak setuju

^*)

ikut dalam penelitian ini yang berjudul “Hubungan

Pengawas Minum Obat, Ketaatan Minum Obat, dan Paparan Ulang

Terhadap Angka Kejadian Tuberkulosis Kambuh Pada Anak Di RSUD Al- Ihsan Bandung”

Saya dengan sukarela memilih anak/adik Saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun.

Saya setuju:

Ya/Tidak

^*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap jempol)

Nama Anak/Adik saya:

Usia:

Alamat:

Nama Wali:

*) coret yang tidak perlu

(4)

xvii

KUESIONER VALIDITAS PENELITIAN

HUBUNGAN PENGAWAS MINUM OBAT, KETAATAN MINUM OBAT, DAN PAPARAN ULANG DENGAN ANGKA KEJADIAN

TUBERKULOSIS KAMBUH PADA ANAK DI RSUD AL- IHSAN BANDUNG

Petunjuk penulisan

1. Isilah daftar pertanyaan berikut sesuai dengan kondisi anda sebenarnya dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang anda pilih

2. Hasil survei ini tidak akan di publikasikan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

3. Identitas maupun jawaban yang anda pilih, kami jamin kerahasiaannya PETUNJUK PENGISIAN

1. Berikut ini disajikan sejumlah pertanyaan, bacalah pertanyaan ini dengan teliti dan jawablah sesuai dengan keadaan anda sebenarnya.

2. Pilihlah salah satu jawaban dari 5 alternatif jawaban yang yang tersedia dengan tanda (√).

3. Kriteria jawaban terdiri dari:

SS : Jika pertanyaan tersebut Sanga setuju dengan keadaan anda S : Jika pertanyaan tersebut Setuju dengan keadaan anda R : Jika pertanyaan tersebut Ragu- ragu dengan keadaan anda TS : jika pertanyaan tersebut Tidak Setuju dengan keadaan anda

STS : jika pertanyaan tersebut Sangat Tidak Setuju dengan keadaan anda

4. Jawaban yang anda berikan sangat berguna bagi kami dalam menyusun

penelitian skripsi, oleh karena itu kami mengharapkan jawaban yang

sejujurnya dari anda tanpa dipengaruhi orang lain.

(5)

xviii

A. Identitas Responden

1. No.Responden : 2. Nama Responden : 3. Tanggal wawancara : 4. Alamat :

5. Umur :

6. Jenis kelamin : L/P 7. Kategori Responden : .

a. Kasus (TBC Kambuh) : b. Kontrol (TBC Sembuh) : 8. Pekerjaan Orangtua

a. Buruh b. Petani c. Wiraswasta d. Swasta/karyawan e. PNS

f. f.Lain-lain, sebutkan ...

9. Pendidikan Orangtua a. Tidak Sekolah

b. Pendidikan Dasar(SD/SMP) c. Pendidikan Menengah (SMA) d. Pendidikan Tinggi

7. Pendapatan Orangtua per bulan : ...

(6)

xix

B. RIWAYAT KETAATAN MINUM OBAT

7. Apakah penderita berobat sesuai dengan jadwal yang ditentukan ? a. Ya

b. Tidak

8. Apakah selama pengobatan tahap intensif, penderita minum obat setiap hari ? a. Ya

b. Tidak

9. Apakah selama pengobatan tahap lanjutan, Anak selalu meminum obat setiap hari ?

a. Ya b. Tidak

10. Apakah pada saat minum obat, obat Anak minum seluruhnya ? (jumlah seluruh obat yang harus diminum)

a. Ya

b. Tidak, alasan :...

11. Apakah Anak pernah berhenti minum obat karena suatu alasan ? a. Pernah, alasan :...

b. Tidak pernah, alasan :...

12. Apakah Anak selalu mematuhi jadwal pemeriksaan dahak sesuai jadwal yang ditentukan ?

a. Ya b. Tidak

C. RIWAYAT PAPARAN ULANG

18. Apakah ada anggota keluarga (selain Anak) yang menderita TBC ? a. Ada, Usia :...

b. Tidak ada

19. Jika ada, apakah tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan saudara ? a. Ya

b. Tidak

20. Usia anggota anggota keluarga lain yang menderita TBC ?...

(7)

xx

D. P ENGAWAS MINUM OBAT (PMO)

No. Pernyataan SS S R TS STS Skor 1. Dalam minum obat Anti

tuberkulosis, penderita TB paru harus mempunyai atau menunjuk orang yang mengingatkan dan mengawasi untuk selalu minum obat

5 4 3 2 1

2. PMO (pengawas Minum Obat) harus bersedia membantu dengan sukarela

5 4 3 2 1

3. PMO mempunyai tugas untuk mengambilkan obat ke tempat pelayanan kesehatan ketika penderita berhalangan

5 4 3 2 1

4. PMO menganjurkan untuk menyelesaikan pengobatan dalam waktu 6 bulan

5 4 3 2 1

5. PMO mengingatkan untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan

5 4 3 2 1

6. PMO memberikan informasi tentang cara penularan TB paru, gejala- gejalanya dan cara pencegahanya

1 2 3 4 5

7. PMO memberikan informasi tentang cara pemberian pengobatan tahap intensif dan lanjutan

5 4 3 2 1

8. PMO memberi penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat.

1 2 3 4 5

9. PMO menganjurkan untuk segera memeriksakan diri ketika mengalami efek samping obat.

5 4 3 2 1

(8)

xxi

Keterangan:

 Bagian B:

- Setiap jawaban benar berniali =0 - Setiap jawaban salah bernilai = 1

- Responden akan dinyatakan teratur minum obat apabila total nilai= 0, dan responden akan dinyatakan tidak teratur minum obat apabila nilai total ≥ 0.

 Bagian C:

- Responden akan dinyatakan terdapat paparan ulang apabila terdapat riwayat kontak dengan penderita TBC aktif yang tinggal serumah dengan responden.

 Bagian D:

- Setiap jawaban dar pertanyaan dinilai mulai dari 5- 1, semakin jawabannya baik makan nilai semakin tinggi.

- Responden akan dikatakan baik pada pengawasan minum obat apabila nilainya ≥ 35.

- Responden akan dikatakan buruk pada pengawasan minum obat apabila dihasilkan nilai <35.

(9)

xxii

Lampiran 4

Data Hasil Penelitian

IDENTITAS RESPONDEN

Nomer Responden Usia jenis kelamin pekerjaan Orangtua Pendidikan Orangtua

Kategori

1 2 3 4 5

R01 3 L Wiraswasta SMA Kambuh

R03 10 L Karyawan SMP Kambuh

R05 5 P Buruh SD Kambuh

R06 8 L Wiraswasta SMP Kambuh

R07 9 P Wiraswasta SMA Kambuh

R08 6 P Wiraswasta SMP Kambuh

R11 2,5 P Karyawan SMA Kambuh

R12 6 P Petani SD Kambuh

R13 4 P Karyawan SMA Kambuh

R14 4 P Wiraswasta SMP Kambuh

R16 2,5 P Wiraswasta SMP Kambuh

R17 4 L Karyawan SMA Kambuh

R19 8 L Wiraswasta Pendidikan Tinggi Kambuh

R27 4,5 L Karyawan SMA Kambuh

R28 5 L Karyawan SMA Sembuh

R29 8 P Karyawan SMA Sembuh

R30 3 P Karyawan SMA Sembuh

R31 5 P Wiraswasta SMP Sembuh

R32 4 L Wiraswasta Pendidikan Tinggi Sembuh

(10)

xxiii

R34 9 P Wiraswasta SD Sembuh

R35 4,5 L Wiraswasta SMP Sembuh

R36 5 P Karyawan SMP Sembuh

R37 4 P Wiraswasta SMA Sembuh

R38 6 L Guru Pendidikan Tinggi Sembuh

R40 4 L Wiraswasta SMA Sembuh

R42 5 L Supir SMP Sembuh

R44 2,5 L Karyawan SMA Sembuh

R45 6 L Karyawan SMA Sembuh

R46 7 L Buruh SMP Sembuh

R47 9 P Guru Pendidikan Tinggi Sembuh

R52 9 L Wiraswasta SMP Sembuh

R54 5 L Petani SMP Sembuh

(11)

xxiv

RIWAYAT MINUM OBAT PASIEN Nomer Responden Riwayat Minum Obat

Kategori B7 B8 B9 B10 B11 B12

R01 0 0 0 0 1 0 Tidak Teratur

R03 0 0 0 0 0 0 Teratur

R04 0 0 0 0 0 0 Teratur

R12 0 0 0 0 0 0 Teratur

R14 0 0 0 0 0 0 Teratur

R15 0 0 0 0 0 0 Teratur

R19 0 0 0 0 0 0 Teratur

R24 0 0 0 0 0 0 Teratur

R27 0 0 0 0 0 0 Teratur

R28 0 0 0 0 0 0 Teratur

R29 0 0 0 0 0 0 Teratur

R31 0 0 0 0 0 0 Teratur

R32 0 0 0 0 0 0 Teratur

R33 0 0 0 0 0 0 Teratur

R34 0 0 0 0 0 0 Teratur

R35 0 0 0 0 0 0 Teratur

R36 0 0 0 0 0 0 Teratur

R37 0 0 0 0 0 0 Teratur

R39 0 0 0 0 0 0 Teratur

(12)

xxv

R40 0 0 0 0 0 0 Teratur

R41 0 0 0 0 0 0 Teratur

R42 0 0 0 0 0 0 Teratur

R43 0 0 0 0 0 0 Teratur

R44 0 0 0 0 0 0 Teratur

R45 0 0 0 0 0 0 Teratur

R46 0 0 0 0 0 0 Teratur

R47 0 0 0 0 0 0 Teratur

R48 0 0 0 0 0 0 Teratur

R49 0 0 0 0 0 0 Teratur

R51 0 0 0 0 0 0 Teratur

R52 0 0 0 0 0 0 Teratur

R53 0 0 0 0 0 0 Teratur

R54 0 0 0 0 0 0 Teratur

(13)

xxvi

RIWAYAT PAPARAN ULANG

Nomer Responden Riwayat Kontak C13 C14 Kategori

R01 1 1 ada riwayat kontak

R02 0 0 tidak ada riwayat kontak

(14)

xxvii

(15)

xxviii

PENGAWAS MINUM OBAT

Nomer Responden Sikap PMO

Jumlah Skor Kategori D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9

R01 5 5 5 5 5 4 2 4 3 38 Baik

R02 4 4 4 4 2 5 1 5 3 32 Buruk

R03 5 5 5 5 4 5 2 5 5 41 Baik

R04 5 5 5 4 4 5 4 5 4 41 Baik

R05 4 4 4 4 4 5 4 5 4 38 Baik

R06 5 5 5 5 5 5 4 5 4 43 Baik

R07 4 4 4 4 4 5 4 5 4 38 Baik

R08 5 5 5 5 4 4 4 4 4 40 Baik

R09 4 4 4 4 4 5 5 5 5 40 Baik

R10 4 4 4 4 4 5 4 5 4 38 Baik

R11 4 4 4 4 4 5 4 4 4 37 Baik

R12 5 5 5 5 5 4 5 4 5 43 Baik

R13 5 5 5 5 5 4 4 4 4 41 Baik

R14 5 5 5 5 5 4 5 4 5 43 Baik

R15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R16 4 4 4 4 4 4 4 4 4 36 Baik

R17 5 5 5 5 5 5 4 5 4 43 Baik

R18 5 5 4 4 4 4 4 4 4 38 Baik

R19 5 4 5 4 5 5 5 5 5 43 Baik

R20 5 5 5 5 5 4 5 5 4 43 Baik

R21 5 5 5 5 5 4 4 4 3 40 Baik

R22 5 5 5 5 5 4 4 4 5 42 Baik

R23 5 5 5 5 5 3 4 5 5 42 Baik

R24 5 5 5 5 5 5 4 5 5 44 Baik

R25 4 4 4 4 5 4 3 4 5 37 Baik

R26 5 5 5 4 4 4 4 4 4 39 Baik

R27 5 5 5 5 3 5 4 4 5 41 Baik

R28 5 5 5 5 5 4 5 4 5 43 Baik

R29 5 5 5 5 5 1 5 1 5 37 Baik

R30 4 4 4 4 4 4 3 5 4 36 Baik

R31 5 5 5 5 4 5 3 4 3 39 Baik

R32 5 5 5 5 5 4 4 5 3 41 Baik

R33 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R34 5 4 4 4 4 5 4 5 4 39 Baik

R35 5 5 4 4 4 5 4 5 3 39 Baik

(16)

xxix

R39 5 5 5 5 5 4 2 5 4 40 Baik

R40 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R41 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R42 5 5 5 5 4 5 5 4 4 42 Baik

R43 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R44 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R45 5 5 5 5 5 3 4 5 5 42 Baik

R46 5 5 5 5 5 4 5 5 5 44 Baik

R47 5 5 5 4 4 2 4 3 5 37 Baik

R48 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R49 4 4 4 4 4 4 4 4 4 36 Baik

R50 5 5 3 3 4 5 3 4 3 35 Buruk

R51 5 4 5 4 5 4 4 4 4 39 Baik

R52 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik

R53 5 5 5 5 2 3 4 4 5 38 Baik

R54 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 Baik