Lampiran 1
Lembar 1 Permohonan Izin PenelitianLampiran 2 Lembar 2 Persetujuan Etik
Lampiran 3
Permohonan Izin Peminjaman Sound Level Meter
Hasil Intensitas Kebisingan di Pabrik Tekstil Majalaya
Garuk Quality Control Kantor
Finishing Greige Boiler
Packing Drying Lab
Lampiran 5
Permohonan Kuisioner Penelitian
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan. Juga sewaktu- waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya maka Saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini yang berjudul:
Hubungan Intensitas Kebisingan dengan Migrain pada Pekerja Pabrik Tekstil di Majalaya Kabupaten Bandung
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah Saya tandatangani untuk arsip Saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa dapat digunakan cap jempol) Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu
Kuisioner Penelitian
KUESIONER PENELITIAN
PERBANDINGAN INTENSITAS KEBISINGAN DENGAN MIGRAIN PADA PEKERJA PABRIK TEKSTIL DI MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG
No. Responden : Tanggal :
Waktu : Tempat :
I. Identitas Responden Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pendidikan Terakhir :
II. Keadaan Umum Responden Tinggi Badan :
Berat Badan : Tekanan Darah :
III. Pertanyaan Kriteria Responden
1. Apakah Anda pernah memiliki nyeri kepala sebelah sebelumnya ? Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
2. Apakah Anda memiliki riwayat Stroke ?
Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
3. Apakah Anda memiliki riwayat benjolan pada kepala?
Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
4. Apakah Anda memiliki Gangguan Pendengaran ?
Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
5. Apakah Anda memiliki riwayat Trauma kepala ?
Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
6. Apakah Anda memiliki riwayat kejang demam ?
Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
7. Apakah Anda memiliki riwayat tekanan darah tinggi (Hipertensi) ? Jika ya………...
0. Tidak 1. Ya
Kuesioner Skrining Migrain
PETUNJUK : Pertanyaan – pertanyaan di bawah ini mengacu pada nyeri kepla atau episode migrain tanpa nyeri kepala yang mungkin pernah Anda alami saat ini. Jawab setiap pertanyaan yang tertera. Jika anda tidak yakin bagaimana menjawab pertanyaan yang diberikan, mohon berikan jawaban yang menurut anda paling benar.
1. Apakah Anda sering mengalami nyeri kepala (lebih dari 5 kali) atau mengalami nyeri kepala yang sedang sampai berat ?
0. Tidak 1. Ya
lebih dari 4 jam ?
3. Apakah Anda biasanya menderita mual saat menyalami nyeri kepala ?
0. Tidak 1. Ya
4. Apakah cahaya/sinar atau suara bising mengganggu Anda saat mengalami nyeri kepala ?
0. Tidak 1. Ya
5. Apakah nyeri kepala membatasi aktivitas fisik atau kegiatan belajar dan bekerja Anda ?
0. Tidak 1. Ya
Lampiran 7
Hasil Analisis Statistik
Foto Kegiatan Penelitian
