LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. Bratasena, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS”
Manfaat penelitian ini adalah membantu dan memberi informasi awal tentang sepsis dan derajat keparahnnya, sehingga diharapkan nantinya dapat membantu diagnosa dan manajemen sepsis lebih cepat, sederhana, murah dan tidak membutuhkan waktu yang lama. Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan antara perbandingan nilaiNeutrophil-Lymphocyte Count Ratioyang didapat dari pemeriksaan darah rutin dengan derajat keparahan sepsis dihubungkan dengan prokalsitonin dan kultur darah .
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik dengan cara mengamati nilai rasio neutrofil-limfosit dengan procalcitonin sepsis di RSU Haji Adam Malik Medan. Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil sampel darah pada daerah pergelangan tangan atau sela lipatan tangan atau lipatan paha. Efek samping yang dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah.Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. Bratasena (085276506362).
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Bratasena.Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Peneliti
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan : Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama………..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,………201..
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
( dr.Bratasena) (Nama Jelas:………)
Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji linik
LAMPIRAN 4
Diagnosis akhir : SIRS Sepsis
Sepsis Berat :Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ
Areas of mottled skin
Capillary refilling time≥ 3detik
Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam ataurenal replacementtherapy
Laktat > 2mmol/L
Perubahan kesadaran tiba-tiba atauelectroencephalogramtidak normal Jumlah trombosit < 100000/mL ataudisseminated intravascular coagulation Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome Cardiac disfunction
Menggunakan ventilator : ya tidak Gagal ginjal akut : ya tidak Pemeriksaan fisik awal masuk :
GCS : E ___ M___ V___
Hb, Leukosit, Trombosit, MPV, Urinalisa, Ureum, Kreatinin, Laktat, AGDA, Kultur Darah
Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax, USG Ginjal
LAMPIRAN. 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas Pribadi
Nama : dr. Bratasena
Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru/ 09 Oktober 1978 Suku/Bangsa : Batak / Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Kompleks Perikanan no 1 km 19.5 Labuhan 20253
II. Keluarga
Istri : Keiza Amorani. ST
Anak : 1. Keana Faith Abigail Silalahi 2. Kenan Boas Areli Silalahi
3. Vianza Alethea Silalahi
III.Pendidikan
SDN 064002 Belawan Tamat Tahun 1990
SLTP Hang-Tuah I Belawan Tamat Tahun 1993
SMAN 1 Medan Tamat Tahun 1996
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tamat Tahun 2002
IV.Riwayat Pekerjaan
Head Doctor Bintan Beach International Resort. Director Harvest Community Development. Rotating Doctor for International SOS. Dokter PTT RSUD Bengkalis.
V. Perkumpulan Profesi IDI Medan
Exercise-Induced Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Patients with Hypertrohic Cardiomyopathy. Am J Cardiol 2012;110:715-719.
2. R.A Larson, A Hochhaus, TP Hughes, et al. Nilotinib vs Imatinib in patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia in chronic phase : ENESTnd 3-year follow up.Leukemia (2012),1-7.
3. Stephanie korn, Marisa Hubner, Marthias Jung, et al. Severe and
uncontrolled adult asthma is associated with vitamin D insufficiciency and deficiency. Respiratory Research 2013,14-25.
4. Chia-chi Wang, Kuo-Chih Tseng, Cheng-Yuang Peng, et al. Viral Load and alanine aminotransferase correlate with serologic response in chronic hepatitis B patients treated with entecavir. Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 46-50.
5. Kunying Zhang, Li Liu, Xuyang Cheng, et al. Low levels of vitamin C in dialysis patients is associated with decreased prealbumin and increased C reactive protein. BMC nephrology 2011,12-18.
6. Lena M.S, Carlson MD, Markku P, et al. Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Patients. N Engl J Med 2012, 367;8.
7. Diane V Havlir, Michelle A kendall, et al. Timing of Anti retroviral therapy in HIV-1 infection and Tuberculosis.N Engl J Med 2011; 365:1482-91.
5. Ulserasi dan Infeksi kaki pada diabetes.
VIII. Publikasi Ilmiah
1. Bratasena, Abdurrahim Rasyid Lubis, Ria Septina Rusli. Free Paper Oral Presentation.The Relationship between Chronic Kidney Disease with Periodontal Status In Regularly Hemodyalisis Patient at H Adam Malik Hospital. Annual Meeting of Nephrology PERNEFRI, Bali, 2012.
