HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE
COUNT RATIO DENGAN KADAR PROCALCITONIN
PADA PASIEN SEPSIS
TESIS
Oleh
dr. BRATASENA SILALAHI
107101033
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE
COUNT RATIO DENGAN KADAR PROCALCITONIN
PADA PASIEN SEPSIS
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik dan Spesialis Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
dr. BRATASENA SILALAHI
107101033
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Telah diuji dan Lulus
Pada Tanggal : 29 SEPTEMBER 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof . dr. O.K.Moehad Sjah.SpPD-KR Anggota : dr. Refli Hasan.SpPD. SpJP(K)
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : dr. Bratasena Silalahi NIM : 107101034
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH
UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Bratasena Silalahi NIM : 107101033
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO
DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan Pada Tanggal :
Yang menyatakan
HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS
Bratasena Silalahi, Franciscus Ginting, Yosia Ginting.
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi-Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Latar Belakang Sepsis merupakan masalah kesehatan dunia yang dihubungkan dengan tingginya angka kematian setiap tahunnya. Diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat untuk mencegah kematian dan memperbaiki hasil akhir. Nilai NLCR dianggap sebagai alat bantu yang murah, sederhana dan menjanjikan untuk memprediksi sepsis .
Tujuan : Untuk mengetahui perbedaan nilai NLCR pada pasien sepsis dan infeksi non-sepsis, serta hubungan NLCR dan Kadar procalcitonin pada pasien sepsis.
Metode : Penelitian dilakukan dengan cara potong lintang.. Subjek dengan infeksi yang dirawat di ruang bangsal atau Intensive Care Unit (ICU) di RSU Adam Malik, setelah memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan marker infeksi Neutrophil dan lymphocyte, procalcitonin, dan kultur darah. Kemudian pasien di bagi menjadi kelompok infeksi non-sepsis dan non-sepsis. Selanjutnya nilai NLCR dihubungan secara komparatif antara kelompok sepsis dan non-sepsis, dan juga berdasarkan derajat keparahannya (sepsis, sepsis berat, dan shock sepsis).
Hasil : Dari 50 pasien dengan sepsis dan 45 pasien non-sepsis, ditemukan perbedaan yang signifikan rerata nilai NLCR pada pasien sepsis 20,93 (+11,36) dibandingkan dengan infeksi non sepsis 4,77 (± 2,09), (p<0,001) Namun rasio NLCR tidak berbeda secara bermakna untuk membedakan sepsis berdasarkan derajat keparahannya, yakni : sepsis, 8,1(+8,59) ng/ml vs sepsis berat, 28,99(±43,02) ng/ml vs sepsis shock, 30,84(±39,93) p > 0,05. Penelitian ini mendapatkan bahwa nilai rasio NLCR > 10 sebagai satu-satunya variabel marker infeksi (procalcitonin > 2, sebagai baku emas) yang dapat memprediksi sepsis (sensitifitas78,3%, spesifitas 80%) .
Kesimpulan :NLCR memiliki hubungan dan dapat digunakan sebagai marker infeksi untuk menduga terjadinya sepsis. Oleh karena Nilai NLCR > 10 memiliki spesifitas yang sama dengan sepsis procalcitonin > 2 ng/ml, memiliki sensitifitas yang cukup tinggi, dan dapat dilakukan secara cepat, sederhana dan mudah maka dapat digunakan dalam praktik klinik sehari hari.
THE ASSOCIATION BETWEEN NEUTROPHIL LYMPHOCYTE COUNT RATIO
AND PROCALCITONIN IN SEPSIS PATIENT
Bratasena Silalahi, Franciscus Ginting, Yosia Ginting
Division of Tropical Diseases and Infections-Department Of Internal Medicine Faculty Of Medicine Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Background: Sepsis is a major worldwide problem which is associated with the high incidence of death annually. It takes rapid, and accurate diagnose to prevent death and worst outcomes of sepsis. The neutrophil-lymphocyte count ratio (NLCR) has been shown a simple promising method to predict sepsis.
Purpose: To investigate the difference of NLCR value between sepsis patients and in infection non-sepsis patients and its relationship to procalcitonin
Method : A cross sectional study was conducted. The participants were patients in infection ward or Intensive Care Unit (ICU) in Adam Malik General Hospital, after fulfilling the inclusion criteria, full blood examination including white blood cells, neutrophil counts, lymphocyte counts, procalcitonin, blood cultures were taken. The patients were divided into groups of infection non-sepsis and sepsis. Then NLCR values was compared between sepsis and non-sepsis, also between sepsis, severe sepsis.
Results: Of the 50 patients with sepsis and 45 patients infection non-sepsis, found a significant difference in mean of NLCR ratio in sepsis subjects ;20,93 (+11,36) compared to infection non-sepsis patients ; 4,77 (± 2,09), (p<0,001) But NLCR ratio failed to discriminate sepsis based on its severity, ie : sepsis, 8,1(+8,59) ng/ml vs severe sepsis, 28,99(±43,02) ng/ml vs sepsis shock, 30,84(±39,93) p > 0,05. This studi obatained that NLCR value > 10 as the the only one of marker infection (beside procalcitonin as a gold standard) that could predict sepsis (sensitivity 78.3% and specificity 80%).
Conclusion:NLCR, as one of infection markers could be used as predictor of sepsis in daily clinical practice. This marker is simple, easily obtained and calculated, has a higher value in predicting sepsis when the NLCR > 10.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan kasih karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul “HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS” yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam dan program magister kedokteran klinik spesialis ilmu penyakit dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk tesis ini, penulis telah mendapat banyak bimbingan, petunjuk, bantuan, arahan serta dorongan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Untuk itu perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan hormat kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH dan Dr. H. Zainuddin Amir, Sp P (K) sebagai ketua TKP-PPDS FK USU, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Refli Hasan SpPD, Sp.JP(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan bimbingan, kemudahan dan perhatian yang besar selama penulis mengikuti pendidikan.
3. Dr. Zainal Safri SpPD, Sp.JP dan Dr. Dairion Gatot SpPD-KHOM sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah senantiasa membimbing, mengarahkan dan memotivasi penulis selama mengikuti pendidikan.
4. Prof.Dr. Harun Rasyid Lubis, SPPD-KGH, Prof. Dr. Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. Dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (alm), Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP yang telah bersedia memberi kesempatan dan kepercayaan kepada saya untuk bisa mengikuti pendidikan ini sampai selesai. Semoga jasa dan budi baik ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.
5. Dr.Mangara Silalahi SPPD dan dr Leonardo Dairi SPPD-KGEH, beserta keluarga, yang sangat banyak memberikan dukungan didalam proses pendidikan saya, terima kasih dan Semoga jasa dan budi baik ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.
sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.
7. Rasa terima kasih dan hormat penulis sampaikan kepada seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU khususnya Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi kepada Dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr. Tambar Kembaren,Sp.PD-KPTI, Dr Fransciscus Ginting, SpPD, dan dr Restuti Saragih, SpPD.
8. Para guru besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, Sp.PD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-Sp.MK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah, KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, KKV, Prof. Dr. Azmi S Kar, KHOM, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
Nasution, Sp.PD, Dr Aron M Pase, Sp.PD, Dr. Dewi Murni Sartika, Sp.PD, Dr Medina, Sp.PD, Dr. Restuti Saragih, Sp.PD, Dr. Dina Aprilia Sp.PD, Dr. Sumi Ramadhani, Sp.PD, Dr Anita Rosari, Sp.PD, Dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, Dr. Zulkhairi, Sp.PD, Dr. Adlin, Sp.PD, Dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, Dr Wika Lubis, Sp.PD-KPsi, dan Dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD.
10. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian.
11. Dr. Taufik Ashar, selaku pembimbing statistik dalam penyusunan tesis ini.
12. Sahabat-sahabat terbaik penulis yang selalu memberikan dorongan semangat, dalam senang dan sedih, teman- teman seangkatan penulis yang saling memberikan dorongan semangat serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
13. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini. 14. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini
dapat terwujud. Semoga hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orang tua penulis, Ayahanda Ir.P.Silalahi Msi dan Ibunda Keleria br.Nadeak atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta mendorong penulis dalam berjuang. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa - jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga Tuhan kita Yesus Kristus senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada orang tua yang sangat penulis cintai dan sayangi.
Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayah mertua Ir. Subiyanto MBA dan ibu mertua Tatiek Moerdiawati BA yang telah memberikan dukungan, bimbingan, dorongan semangat dan nasehat dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis ucapkan terima kasih yang setulusnya.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada kakak dan adik kandung penulis Sri Haridana Amd, Sanur Bethaniase SP, Kristin Natalia ST, MM juga terimakasih sebesar-besarnya kepada segenap keluarga besar penulis yang telah memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan.
Akhirnya ijinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Dan dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
Medan, September 2015 Penulis
DAFTAR ISI
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan masalah... 5
1.3 Hipotesis... 5
1.4 Tujuan penelitian... 5
1.5 Manfaat penelitian... 5
1.6 Kerangka teori... 6
1.7 Kerangka operasional………... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sepsis………... 2.1.1 Definisi……...………….………... 2.1.2 Epidemiologi...……….…. 2.1.3 Etiologi…………... 2.1.4 Patogenesis dan patofisiologi……….…… 2.1.5 Apoptosis pada sepsis………... 2.1.6 Biosintesis dan patofisiologi procalcitonin……... 2.1.7 Hal hal yang mempengaruhi kadar procalcitonin.. 7 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian... 19
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 19 3.3 Populasi Penelitian...
3.4 Besar Sampel………...
19 19 3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi...
BAB IV HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik subjek penelitian……… 4.2 Marker Infeksi
25 27 BAB V PEMBAHASAN... 36 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL Karakteristik Dasar Pasien Sepsis dan Non-Sepsis... Perbedaan Marker Infeksi antara Kelompok Subyek Sepsis dengan Non-Sepsis……….
Analisis multivariat pengaruh kadar leukosit, neutrofil, limfosit dan NLCR terhadap kejadian Sepsis ……… Hubungan antara NLCR dengan Procalcitonin………….. Sensifitas, Spesifitas, Nilai Duga Positif (NDP), dan Nilai Duga Negatif (NDN) untuk Penanda Infeksi dalam mendiagnosis Sepsis ……… Nilai Area Under Curve (AUC) dan kurva ROC dari Penanda Infeksi………
Perbedaan Nilai Rerata Marker Infeksi berdasarkan derajat keparahan sepsis ……… Perbedaan Nilai Rerata Marker Infeksi berdasarkan Hasil kultur pada subjek sepsis
DAFTAR GAMBAR Respon Imun terhadap Infeksi Organisme……….. Respon Imun dan kematian pada Sepsis ……… Alur Apoptosis Ekstrinsik dan Intrinsiksis………. Dampak Apoptosis terhadap Imun Sistem……… Hasil Akhir dari Sepsis………. Kerangka Operasional………. Grafik Boxplot Perbedaan Nilai NLCR antara Kelompok Sepsis dan Non-Sepsis………. Grafik boxplot perbedaan rerarata procalcitonin berdasarkan derajat keparahan (procalcitonin > 2 ng/ml)……….. Etiologi Sepsis Sesuai dengan Hasil Kultur ………...
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian pertama
kali pada halaman
Systemic Inflammatory Response Syndrome Tekanan Darah Sistolik
Tumor Necrosis Factor Alpha Interleukin
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Coronary Artery Bypass Graft
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Master Data Penelitian………... 44
2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian.. 46
3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 47
4 Lembar Observasi Pasien………... 48
5 Persetujuan Komite Etik... 49
