Lampiran 1 Formulir Informed Consent

(1)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan. Juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya maka Saya setuju/tidak setuju^*) ikut dalam penelitian ini yang berjudul:

“GAMBARAN RISIKO GANGGUAN MUSKULOSKELETAL MENURUT REBA PADA PEKERJA KONVEKSI DI KECAMATAN SINDANGBARANG

KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2019”

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun.

Bandung, 2019

Responden,

...

(2)

Lampiran 2

Worksheet REBA

Nama Lengkap :...

Tanggal :...

(3)

Lampiran 3 Persetujuan Etik

(4)

Lampiran 4 Rekap Data REBA Pekerja Konveksi

No Nama JK U

(Tahun) Alamat

LB DK/hari Penilaian REBA

REBA score

Risiko MSDs 1 2 3 4 Table

A

Table B

Table C

1 Tuan I L 47 Cikamurang   4 1 3 4 sedang

2 Tuan A L 33 Cikamurang   2 1 1 2 rendah

3 Tuan D L 35 Sindangbarang   3 2 3 4 sedang

4 Tuan H L 22 Sindangbarang   3 2 3 4 sedang

5 Tuan AP L 35 Sindangbarang   4 1 3 4 sedang

6 Tuan AL L 26 Sindangbarang   3 4 3 4 sedang

7 Tuan S L 30 Sindangbarang   5 1 4 5 sedang

8 Tuan R L 26 Sindangbarang   5 2 4 5 sedang

9 Tuan DI L 17 Sindangbarang   3 1 2 3 rendah

10 Tuan AH L 23 Puncak   5 1 4 5 sedang

11 Tuan SU L 32 Puncak   4 2 3 4 sedang

12 Tuan SA L 51 Panglayungan   2 1 1 2 rendah

13 Nyonya T P 54 Cibuntu   4 4 4 5 sedang

14 Nyonya I P 49 Cibuntu   3 1 2 3 rendah

15 Nyonya R P 30 Cibuntu   4 1 3 4 sedang

16 Tuan HE L 41 Cibuntu   4 2 4 5 sedang

17 Tuan

SUH L 42 Cibuntu   3 1 2 3 rendah

18 Tuan

SAN L 28 Girang   4 3 4 5 sedang

19 Nyonya Y P 28 Girang   4 1 3 4 sedang

20 Nyonya

TIK P 53 Girang   4 1 3 4 sedang

21 Tuan T L 39 Girang   4 3 4 5 sedang

22 Tuan

SUL L 58

Kp.

Kebonkopi   3 1 2 3 rendah

23 Nyonya

M P 36 Cibuntu   3 1 2 3 rendah

24 Nyonya O P 49 Cibuntu   4 2 4 5 sedang

25 Nyonya F P 48 Cibuntu   4 5 5 6 sedang

26 Nyonya E P 45 Cibuntu   4 2 4 5 sedang

27 Nyonya D P 45 Cibuntu   4 1 3 4 sedang

28 Tuan DA L 25 Pasir Panglai   3 2 3 4 sedang

29 Tonah P 24 Pasir Panglai   2 2 2 3 rendah

 

(5)

35 Tuan PA L 38 Pasir Panglai   4 1 3 4 sedang

36 Tuan J L 37 Pasir Panglai   3 1 2 3 rendah

37 Tuan

SOD L 21 Pasir Panglai   3 1 2 3 rendah

38 Nyonya

EN P 43 Pasir Panglai   4 2 4 5 sedang

39 Tuan FA L 28 Pasir Panglai   4 1 3 4 sedang

40 Tuan

ROF L 28 Pasir Panglai   4 1 3 4 sedang

41 Nyonya

AT P 20 Pasir Panglai    4 2 4 5 sedang

42 Tuan IN L 18 Pasir Panglai   4 2 4 5 sedang

43 Tuan C L 40 Pasir Panglai   5 1 4 5 sedang

44 Nyonya

YEN P 38 Pasir Panglai   3 2 3 4 sedang

45 Nyonya

SU P 39 Pasir Panglai   4 2 4 5 sedang

46 Nyonya

ES P 42 Pasir Panglai   3 2 3 4 sedang

47 Nyonya K P 50 Pasir Panglai   4 2 4 5 sedang

48 Nyonya

EL P 23 Pasir Panglai   4 1 3 4 sedang

49 Tuan AB L 24 Pasir Panglai   4 2 4 5 sedang

50 Tuan AP L 38 Cibuntu   3 2 3 4 sedang

(6)

Lampiran 5 Foto-Foto Penelitian

(7)

(8)