FORMULIR INFORMED CONSENT PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan :
Nama Pemberi Informasi :
Nama Penerima Informasi :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Hal lain yang dilakukan untuk Menyelamatkan
Pasien / Tindakan Konsultasi / Tindakan Resusitasi
11 Penggunaan Transportasi Rujukan
12 Risiko / Penyulit yang mungkin timbul selama di
Perjalanan
13 Risiko Yang Dapat Timbul Apabila Rujukan Tidak
Dilakukan
Tanda Tangan Dokter / Petugas
Dengan ini Menyatakan bahwa saya ( Dokter / Petugas Kesehatan * ) telah menerangkan hal-hal diatas secara Benar, Jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( ... )
Tanda Tangan Pasien / Keluarga *
Dengan ini menyatakan bahwa saya ( Pasien / Keluarga Pasien * ) telah menerima Informasi dari ( Dokter / Petugas Kesehatan * ) sebagaimana diatas dan telah memahaminya.
( ,,... )
Catatan : Bila Pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah Keluarga terdekat / Wali PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN - TINDAKAN PELAYANAN atau RUJUKAN Yang bertandatangan dibawah ini saya,
Nama : ………...
Umur : ………...
Alamat : ………...
Pada Hari : ... Tanggal : ... Jam : ………... WIB
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN*/PENOLAKAN* untuk dilakukan TINDAKAN PELAYANAN*/RUJUKAN* ...
... ...
Alasan : ... terhadap Istri/Suami/Anak/Keluarga* saya, yang bernama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : L / P * alamat sesuai dengan yang tercantum di dalam Rekam Medis/Catatan Pasien No : ...di Puskesmas ……
Saya memahami segala informasi dan penjelasan yang sudah disampaikan oleh Petugas Kesehatan/Dokter, dengan segala risiko yang akan terjadi terhadap Istri/Suami/Anak/Keluarga *saya sebagai Pasien , dan kami tidak akan memberikan tuntutan apapun sesuai hukum yang berlaku kepada pihak manapun.
Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian Pernyataan ini kami buat , agar dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.
Yang Memberi Penjelasan ………, ...
Petugas Kesehatan / Dokter Saksi / Keluarga Jam : ... WIB Yang Menyatakan
( ... ) ( ... ) (...) Ket: * Coret /Lingkari
