YAYASAN PEMBINA PEMDIDIKAN INDONESIA WIDYAGAMA MALANG(YPPIWM)
UNIVERSITAS WIDYAGAMA MALANG
JL.Borobudur No. 35 Telp. 0341-492282,491648 Fax. 0341-496919 Malang
FORM BIODATA IJAZAH
(UNTUK BAGIAN IJAZAH)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Nomor Pokok Mahasiswa
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Agama :
Fakultas/Program Studi
Tgl Lulus Ujian Skripsi Nama Dosen Pembimbing Alamat di Malang
Alamat AsaL
No. Telpon/HP
Lampiran dan data yang saya isikan adalah benar, dan apabila terjadi kesalahan dalam pengisian, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya..
Malang, ______________________
Mahasiswa Ybs.
(______________________________)
Lampiran :
1. Ijazah SMU/Diploma 1 (Satu) lembar 2. Foto copy Cover Skripsi 1 (satu) lembar
3. Pas Foto Hitam Putih (kertas dop) ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar memakai Jaz Almamater dan berdasi, tidak memakai kacamata, tampak kedua telinga (kecuali berjilbab)
DI ISI PETUGAS
SKS IPK
FOTO 4 X 6
FOTO 4 X 6
****(DI ISI OLEH PETUGAS)****
LULUS UJIAN SKRIPSI YUDIAIUM/TEORI LOKAL TGL. CETAK IJAZAH & TRANSRIP
YAYASAN PEMBINA PEMDIDIKAN INDONESIA WIDYAGAMA MALANG(YPPIWM)
UNIVERSITAS WIDYAGAMA MALANG
JL.Borobudur No. 35 Telp. 0341-492282,491648 Fax. 0341-496919 Malang
FORM PERMOHONAN
TRANSKRIP DAN BEBAS ADMINISTRASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Nomor Pokok Mahasiswa
Tempat/Tanggal Lahir
Fakultas/Program Studi
Tgl Lulus Ujian Skripsi
Nama Dosen Pembimbing
Judul Skripsi
(Jika masih ada perubahan judul, jangan diisi terlebih dahulu)
No. Telpon/HP
Alamat Email
Lampiran dan data yang saya isikan adalah benar, dan apabila terjadi kesalahan dalam pengisian, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya..
Malang, ______________________
Mahasiswa Ybs.
(______________________________)
Catatan :
1. Data di isi dengan menggunakan HURUF BALOK
2. Nama yang tercantum harus sesuai dengan IJAZAH SMU
Lampiran :
1. Ijazah SMU/Diploma 1 (satu) lembar
2. Nilai asli dan foto copy Surat Keterangan Lulus Ujian Skripsi/Berita Acara Ujian Skripsi 2 (dua) lembar 3. Fotocopy Cover Skripsi 1 (satu) lembar
4. Pas Foto Hitam Putih (kertas dop) ukuran 3 X 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar memakai Jaz Almamater dan berdasi, tidak memakai kacamata, tampak kedua telinga (kecuali berjilbab)
FOTO 3 X 4
FOTO 3 X 4
****(DI ISI OLEH PETUGAS)****
LULUS UJIAN SKRIPSI YUDIAIUM/TEORI LOKAL TGL. CETAK IJAZAH & TRANSRIP
