LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Ijin Rekomendasi Kabupaten Buleleng
Lampiran 1. Surat Ijin Rekomendasi Kabupaten Buleleng
Lampiran 2. Persetujuan Setelah Penjelasan
Lampiran 2. Persetujuan Setelah Penjelasan
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
SEBAGAI SUBYEK PENGAMATAN
Yang terhomat Saudari/Adik Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam pengamatan ini. Keikutsertaan dari pengamatan ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Pengamatan ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pengetahuan anemia dan kepatuhan konsumsi tablet tambah darah serta faktor yang mempengaruhi kejadian anemia.
Peserta akan diukur pengetahuan anemia dan kepatuhan dalam mengonsumsi tablet tambah darah dengan menjawab beberapa pertanyaan pada kuisioner. Waktu yang tersita untuk melaksanakan pengisian formulir kuisioner yang dilakukan selama 15 menit.
Kepersertaan dalam pengamatan ini akan memberikan manfaat dan masukan kepada peserta pengamatan, serta dapat memberi gambaran informasi yang lebih banyak tentang pengetahuan tentang anemia dan kepatuhan mengonsumsi Tablet Tambah Darah pada remaja putri di SMP Negeri 1 Kubutambahan. Apabila pemberian kuisioner ini menimbulkan rasa tidak tahu atau kebingungan dan rasa tidak nyaman responden bisa menanyakan kembali kepada pengamat.
Judul Gambaran Pengetahuan dan Kepatuhan Konsumsi Tablet Tambah darah pada Remaja Putri di SMP Negeri 1 Kubutambahan Kabupaten Buleleng.
Pengamat Utama Ketut Astalia Sapitri
Institusi Poltekkes Kemenkes Kesehatan Denpasar Pengamat
Lain/Enumerator
Komang Agni Egarini, S. Keb Lokasi Pengamatan SMP Negeri 1 Kubutambahan Sumber pendanaan Pribadi
Atas kesediaan berpartisipasi dalam pengamatan ini maka akan diberikan imbalan sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk pengamatan ini yaitu pengamat akan memberikan pulpen sebagai souvenir selama menjadi peserta pengamatan ini. Pengamat menjamin kerahasiaan semua data peserta pengamatan ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan pengamatan.
Kepersertaan Saudara/Adik pada pengamatan ini bersifat sukarela.
Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada Pengamatan kapan saja tanpa adanya sanksi. Jika setuju untuk menjadi peserta pengamatan ini, Saudara/Adik diminta untuk menandatangani formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) sebagai *Peserta Pengamatan, setelah Saudara/Adik memahami tentang pengamatan ini, Saudara/Adik akan diberikan salinan mengenai persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya pengamatan terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan dalam Pengamatan, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silahkan hubungi pengamat: Ketut Astalia Sapitri dengan no HP 082146052719
Tanda Tangan Saudara/Adik dibawah ini menunjukan bahwa Saudara/Adik telah membaca, memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang Pengamatan ini dan menyetujui untuk menjadi *peserta pengamatan.
Peserta/ Subyek Pengamatan, Wali,
__________________________ ____________________________
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /
Pengamat
__________________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal
Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila
Peserta pengamatan memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta pengamatan tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada pengamatan ini (misalnya untuk pengamatan resiko tinggi dan atau prosedur pengamatan invasive)
Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta pengamatan, tidak boleh anggota tim pengamatan.
Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta pengamatan atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta pengamatan diberikan secara sukarela.
__________________________________________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)
* coret yang tidak perlu
Lampiran 3. Form Identitas
Lampiran 3. Form Identitas
*nama dan alamat akan dirahasiakan
Identitas 1. Nama Lengkap
2. Umur
3 Alamat lengkap 4 Kelas
5 No. Handphone Aktif/WA 6 Berat Badan
7 Tinggi Badan
8 Apakah pernah diberikan Tablet Tambah darah?
a. Ya b. Tidak 9 Apakah sedang dalam menjalankan
program diet ketat?
a. Ya b. Tidak
Lampiran 4. Kuisioner Tingkat Pengetahuan
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak 1 Remaja putri berisiko lebih tinggi terkena anemia dibanding remaja
laki-laki?
2 Pemberian tablet tambah darah kepada remaja putri adalah salah satu program pemerintah untuk mencegah terjadinya penyakit anemia?
3 Anemia adalah kurangnya kadar sel darah merah/hemoglobin dalam tubuh?
4 Kadar hemoglobin normal untuk remaja putri adalah 12,0 gr/dl?
5 Anemia disebabkan oleh kurangnya asupan gizi yaitu zat besi ke dalam tubuh?
6 Penyakit yang disebabkan oleh cacing atau disebut kecacingan dapat menyebabkan anemia?
7 5 L (Lesu, Letih, Lemah, Lelah, Lalai) adalah gejala anemia?
8 Dampak dari anemia adalah daya tahan tubuh menurun?
9 Anemia dapat mengganggu pertumbuhan tinggi badan sehingga tidak mencapai optimal.
10 Anemia dapat menurunkan konsentrasi belajar?
11 Mengonsumsi tablet tambah darah dapat mencegah anemia?
12 Remaja putri membutuhkan asupan gizi zat besi yang lebih tinggi saat menstruasi?
13 Mengonsumsi sayuran yang berwarna hijau setiap hari dapat mencegah anemia?
14 Mengonsumsi buah yang mengandung vitamin C setiap hari dapat mencegah anemia?
15 Teh dan kopi dapat mengganggu penyerapan zat besi?
16 Remaja yang sudah mengalami menstruasi lebih berpotensi mengalami anemia?
17 Darah yang keluar dalam jumlah banyak saat menstruasi dapat menyebabkan anemia?
Lampiran 4. Kuisioner Tingkat Pengetahuan
Lampiran 5. Kuisioner Tingkat Kepatuhan kepatuhan
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak 1. Meminum Tablet Tambah Darah (TTD) dengan teratur
tanpa di ingatkan oleh keluarga?
2. Berapa jumlah TTD yang anda minum dalam 1 minggu?
Jumlah tablet:
3. Berapa kali anda mengonsumsi TTD dalam 1 minggu?
4. Berapa jumlah TTD yang di konsumsi selama 1 bulan terakhir?
Jumlah tablet :
5. Setiap hari apa mengonsumsi TTD?:
Minggu ke-1: hari (...) Minggu ke-2: hari (...) Minggu ke-3 : hari (...) Minggu ke-4 : hari (...)
6. Berapakah sisa TTD yang belum dikonsumsi di bulan ini?
Sisa tablet:
7. Berapakah sisa TTD yang anda tidak konsumsi pada 1 bulan terakhir?
Sisa tablet:
8. Mengonsumsi TTD bersamaan dengan kopi/teh?
9. Apakah rutin mengonsumsi tablet tambah darah (TTD) yang sudah diberikan? Jika tidak, apa alasannya?
Alasan :
Lampiran 5. Kuisioner Tingkat Kepatuhan
Lampiran 6. Kuisioner Pola Menstruasi Lampiran 6. Kuisioner Pola Menstruasi
1. Pada umur berapa anda pertama kali mendapatkan menstruasi/haid?
a. 9 tahun b. 10 tahun c. 11 tahun d. 12 tahun
e. Lainnya, sebutkan...
2. Apakah siklus menstruasi/haid anda sebulan sekali atau 28 hari sekali?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah lama menstruasi/haid anda sekitar 4-8 hari?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah lama menstruasi anda kurang dari 2 hari?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah lama menstruasi anda lebih dari 8 hari?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda mengganti pembalut sekitar 2-4 kali perhari?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menstruasi/haid anda disertai nyeri perut?
a. Ya b. Tidak
Lampiran 7. Kuisioner Aktivitas Fisik Lampiran. 7 Kuisioner Aktivitas Fisik
1. Apakah anda gemar berolahraga?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda berolahraga dalam satu minggu?
a. Ya b. Tidak
3. Jika iya, berapa kali dan berapa menit anda berolahraga? (sebutkan berapa kali...per hari atau per minggu , berapa menit....dan apa jenis olahraga yang saudara lakukan...)
4. Apa sajakah jenis aktivitas fisik yang anda lakukan dirumah?
a. Menyapu b. Mencuci pakaian c. Tidur seharian d. Lainnya, sebutkan...
Lampiran 8. Kuisioner Riwayat Penyakit Lampiran. 8 Kuisioner Riwayat Penyakit
1. Apakah saudara pernah sakit dalam 1 bulan terakhir ? a. Ya
b. Tidak
2. Apabila tidak pernah, langsung saja ke soal no 6 dan 7.
3. Jika ya , sakit apa ? a. Maag
b. Demam c. Covid 19 d. Cacingan e. Lainnya....
4. Berapa hari saudara mengalami sakit tersebut?
a. Maag...hari b. Demam...hari c. Covid-19...hari d. Cacingan...hari e. Lainnya...hari
5. Jika sakit, kemana saudara diajak berobat ? a. Beli obat
c. Dukun
d. Fasilitas kesehatan e. Lain- lainnya..
6. Apakah saudara memiliki penyakit bawaan yang bersifat kronis?
a. Ya b. Tidak
7. Jika Ya, Apakah jenis penyakit yang saudara derita?
a. anemia b. Asma c. maag d. lainnya...
Lampiran 9. Kuisioner PHBS Lampiran. 9 Kuisioner PHBS
1. Higiene
No PERTANYAAN Jawaban
Ya Tidak 1 Selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
2 Selalu mencuci tangan dengan sabun sesudah makan 3 Selalu mandi setiap hari
4 Selalu menggosok gigi setiap hari 5 Selalu mengganti pakaian setiap hari 6 Selalu menggunakan alas kaki
7 Selalu untuk menjaga kebersihan diri 8 Selalu menjaga kebersihan rambut
9 Selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum dan setelah buang air besar (BAB)
10 Selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum dan setelah buang air kecil (BAK)
Lampiran. 10 Form Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQ-FFQ)
No Bahan Makanan Ukuran Standar
Frekuensi Besaran Porsi Konsumsi
per Hari TP 1-3x/b
ln
1x/mg 2-3x/
mg
4-6x/
mg
1x/har i
2-3x/ha ri
4-5x/h ari
K (0,5)
S (1) B (1,5) MAKANAN POKOK
1 Nasi (100 gr) 3/4 gls 2 Bubur (400 gr) 2 gls 3 Roti (25 gr) 1 Potong 4 Mie instan (70 gr) 2 sdm 5 Jagung (20 gr) 2 sdm
6 Kentang (50 gr) 1/2 bj sedang 7 Biskuit (20 gr) 2 bh besar 8 Ubi ( 50 gr) 1/2 bj sedang 9 Bihun (40 gr) 2 sdm
10 Creakers (25 gr) 2 bh besar
PROTEIN HEWANI 13 Daging Ayam (25
gr)
1/2 ptg sedang 14 Daging Sapi ( 20 gr) 1/2 ptg sedang 15 Daging babi ( 25 gr) 1/2 ptg sedang 16 Ikan tawar (20 gr) 1/2 ptg sedang
No Bahan Makanan Ukuran Standar
Frekuensi Besaran Porsi Konsumsi
per Hari TP 1-3x/b
ln
1x/mg 2-3x/
mg
4-6x/
mg
1x/har i
2-3x/ha ri
4-5x/h ari
K (0,5)
S (1) B (1,5) 17 Ikan Laut (20 gr) 1/2 ptg sedang
18 Ikan Pindang (20 gr) 1/2 ptg sedang 19 Teri (15 gr) 1 sdm
20 Udang Segar ( 20 gr) 3 ekor sedang 21 Hati Ayam ( 30 gr) 1 buah sedang 22 Telur Ayam ( 55 gr) 1 butir 23 Telur Bebek (35 gr) 1/2 butir 24 Bakso ( 50 gr) 3 biji sedang 25 Corned Beef (25 gr) 1 sdm 26 Sosis (25 gr) 1 ptg sedang
PROTEIN NABATI 27 Tahu (50 gr) 1/2 biji
sedang 28 Tempe ( 50 gr) 1 ptg sedang 29 Kacang Ijo (20 gr) 2 sdm 30 Kacang Kedelai (15
gr)
1 sdm 31 Kacang Tolo (20 gr) 2 sdm 32 Kacang Merah (10
gr)
1 sdm
No Bahan Makanan Ukuran Frekuensi Besaran Porsi Konsums
i per Hari
ln mg mg i ri ari (0,5) (1,5) 33 Kacang Tanah (15
gr)
2 sdm 34 Kecap ( 5 gr) 1 sdt
SAYURAN 35 Bayam (20 gr) 2 sdm
36 Kangkung (30 gr) 2 sdm 37 Sawi Hijau (20 gr) 2 sdm 38 Wortel (20 gr) 2 sdm 39 Tomat (15 gr) 1/4 ptg 40 Buncis (20 gr) 2 sdm 41 Jamur (15 gr) 1 1/2 sdm 42 Kacang Panjang (20
gr)
2 sdm 43 Kol (10 gr) 1 sdm 44 Labu Siam ( 20 gr) 2 sdm 45 Tauge ( 15 gr) 1 sdm 46 Mentimun ( 20 gr) 2 slice 47 Daun Singkong(20
gr)
2 sdm 48 Brokoli (20 gr) 2 sdm 49 Kembang Kol ( 20
gr)
2 sdm
No Bahan Makanan Ukuran Frekuensi Besaran Porsi Konsums
i per Hari
ln mg mg i ri ari (0,5) (1,5) BUAH
50 Semangka (50 gr) 1/2 ptg sedang 51 Pepaya (50 gr) 1/2 ptg sedang 52 Pisang ( 50 gr) 1/2 ptg sedang 53 Jeruk Manis ( 50 gr) 1/2 ptg sedang 54 Apel (50 gr) 1/4 ptg sedang 55 Melon (50 gr) 1/2 ptg sedang 56 Salak (35 gr) 1 buah sedang 57 Alpukat (30 gr) 1/4 buah besar 58 Jambu Biji ( 25 gr) 1/2 buah sdg 59 Sawo ( 50 gr) 1 buah sedang 60 Rambutan (20 gr) 2 biji
61 Bengkuang (50 gr) 1/2 biji sdg 62 Anggur ( 25 gr) 5 biji 63 Strawberry ( 30 gr) 5 biji 64 Mangga ( 50 gr) 1/2 ptg sdg No Bahan Makanan Ukuran
Standar
Frekuensi Besaran Porsi Konsums
i per Hari TP 1-3x/b
ln
1x/mg 2-3x/
mg
4-6x/
mg
1x/har i
2-3x/ha ri
4-5x/h ari
K (0,5)
S (1) B (1,5) SUSU
65 Susu Sapi Cair (150 ml)
1 gelas 66 Susu Bubuk (20 gr) 4 sdm
68 Yoghurt (100 gr) 1/2 gelas 69 Keju ( 15 gr) 1/2 ptg kecil
SERBA-SERBI 70 kopi (10 gr) 1 scop
71 gula (5 gr) 1 sdt 72 Teh (10 gr) 1 sdt/1
kantung teh 73 Minuman teh/kopi /
boba/ dsb.
1 gelas
TOTAL Lampiran 10. Form SQ-FFQ
Lampiran. 11
Dokumentasi Kegiatan pengamatan
Pencatatan Nama Subyek Pengamatan
Pengukuran Kadar HB
Pembagian Kuisioner Dokumentasi Bersama Subyek Pengamatan dan Enumerator Lampiran 11. Dokumentasi Kegiatan Pengamatan
