LAPORAN KASUS LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN RECURRENT STROKE INFARK TROMBOTIK DENGAN DM TIPE II, CAD, ULKUS DEKUBITUS, DAN PNEUMONIA BAKTERIALIS

(1)

Dipresentasikan Hari : Selasa

Tanggal : 5 Desember 2023

LAPORAN KASUS

LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN RECURRENT STROKE INFARK TROMBOTIK DENGAN DM TIPE II, CAD, ULKUS DEKUBITUS, DAN PNEUMONIA

BAKTERIALIS

Oleh:

dr. Ari Revianto Pembimbing:

dr. Yudhi Hajianto Nugroho, Sp.PD, Subsp. Ger (K), M.Kes, FINASIM

PPDS-1 NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI

JAWA TENGAH 2023

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

WANITA LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN RECURRENT STROKE INFARK TROMBOTIK DENGAN DM TIPE II, CAD, ULKUS DEKUBITUS, DAN

PNEUMONIA BAKTERIALIS Oleh:

dr. Ari Revianto

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal 5 Desember 2023

Pembimbing:

dr. Yudhi Hajianto Nugroho, Sp.PD, Subsp. Ger (K), M.Kes, FINASIM

PPDS-1 ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI

JAWA TENGAH 2023

ii

(3)

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny T

Umur : 68 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 15 Juli 2023 Nomor RM : 015929XX

Ruang : Flamboyan 8 Bed 4D Dikasuskan : 18 Juli 2023

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis 1. Keluhan Utama

Perut membesar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit 2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Dr. Moewardi dengan keluhan perut membesar yang dirasakan memberat sejak 3 hari terakir. Awalnya perut dirasakan makin membesar sudah sejak 1 bulan terakir, namun sejak 3 hari terakir pasien merasa perut makin membesar dan membuat pasien mbeseseg.

karena keluhan ini pasien mudah kenyang sehingga belakangan makanan yang dimakan cenderung lebih sedikit dibanding porsi biasanya. Keluhan perut membesar membuat pasien sulit berakvitas sehingga hanya bisa berbaring saja di tempat tidur. Keluhan perut membesar tidak disertai dengan nyeri perut.

Pasien mengaku BAK terasa nyeri, tidak lampias, dan tersendat-sendat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK 8-10 kali dalam sehari

1

(4)

2

berwarna kuning agak keruh sebanyak 5-10cc tiap kali BAK. BAK tidak disertai darah.

Pasien juga mengeluh badan lemas. Badan lemas dirasakan memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Badan lemas dirasakan terus menerus. Badan lemas dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan kelemahan salah satu anggota gerak disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya bicara pelo sebelumnya. Pasien menyangkal keluhan mudah Lelah saat aktivitas, sesak napas saat malam hari dan tidur dengan minimal 2 bantal.

Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit kuning saat kecil namun setelah memeriksakan diri ke poliklinik di RS Dr. Moewardi dikatakan bahwa pasien menderita Hepatitis B. Pasien kemudian rutin berobat di poliklinik Gastroenterohepatologi RS Dr. Moewardi sejak tahun 2022 dan mendapat obat Propranolol 2x20mg dan Spironolakton 1x100mg.

Pasien BAB 1x per hari, dengan konsistensi padat, warna kuning, lendir (-) darah (-), keluhan BAB hitam disangkal.

Pasien mengakui mempunyai Riwayat sakit tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dengan minum obat Amlodipin 1x10mg. Pasien menyangkal sakit Kencing manis.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat mondok : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat transfusi : disangkal Riwayat kemoterapi : disangkal Riwayat alergi : disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Genogram

Riwayat sakit liver : diakui Riwayat alergi : disangkal Riwayat keganasan : disangkal

(5)

Riwayat DM : disangkal

Riwayat HT : disangkal

Keterangan:

= Wanita = Pasien

= Laki-laki X = Meninggal

Gambar 1. Pohon Keluarga 5. Riwayat Pribadi

Riwayat alergi : Disangkal Riwayat imunisasi : Disangkal

Riwayat kebiasaan : Riwayat jarang olahraga Riwayat merokok : Disangkal

Riwayat sex bebas : Disangkal Konsumsi obat warung : Disangkal Konsumsi Jamu : Disangkal

(6)

6. Riwayat Gizi

Sehari-hari pasien makan tidak menentu tergantung selera, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi sekitar 8-10 sendok makan. Variasi makanan dalam sepiring baik. Lauk cukup ikan, tahu tempe, namun jarang mengonsumsi daging-dagingan. Pasien suka makanan asin.

Kesan : Gizi cukup 7. Riwayat Sosial ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga tinggal bersama keluarga inti.

Rumah sudah berdinding bata dan disemen. Lantai sudah memakai porselen, termasuk kamar mandi. Ventilasi ruangan cukup dan cahaya bisa masuk ke rumah. Tempat tidur pasien berada di kamar. Kamar mandi terletak cukup dekat dengan tempat tidur pasien. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.

Kesan : Sosial ekonomi cukup.

8. Anamnesis Sistem

Tabel 1. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama Nyeri Kepala

Kulit kering (-), pucat (-), gatal (-), kebiruan (-), kuning (-), hiperpigmentasi (-)

Kepala Nyeri Kepala (-), gliyer (-), luka (-), muka sembab (- ), muka membesar (-), muka membulat (-)

Mata mata kuning (-), pandangan kabur (-/-), penglihatan ganda (-), berkunang – kunang (-), kelopak mata sembab (-) kering (-), Mata menonjol (-/-), proptosis (-/-)

Hidung mimisan (-), hidung tersumbat (-), cairan (-), darah (-), deformitas (-),

(7)

Telinga mendengaran berkurang (-), cairan (-/-), serumen (-/-), deformitas (-/-)

Mulut Kebiruan (-), mukosa pucat (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak (-), gigi sakit (-), gigi berlubang (-), bibir kering (-), mulut kering (-) Leher benjolan (-), kaku / tegang (-)

Tenggorokan Sakit (-), nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) Kardiovaskular Sakit dada (-), pingsan (-), nyeri dada bila menarik

nafas (-), berdebar-debar (-), mudah lelah (-), keringat

dingin (-), sesak nafas saat aktifitas (-)

Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), nyeri ulu hati (-), muntah (-), kembung (+), perut membesar (+), perut sebah (+), nafsu makan menurun (+), muntah darah (-), diare (-), BAB warna hitam (- ), BAB warna putih dempul

(-), BAB darah (-).

Genourinaria BAK tidak lampias (+), nyeri saat BAK (+), BAK keruh (+), Warna merah (-), warna seperti teh (-), tersendat-sendat (+), bengkak pada kemaluan (-), BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), berbusa (-) Muskuloskeletal Lemas (+), kaku sendi pagi hari (-), nyeri bila

berjalan (-), nyeri seluruh tulang (-), nyeri sendi (-), kesemutan (-), gatal (-), panas (-),merah (-)

Ekstremitas atas Kuku pucat (-/-), kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), garis kemerahan (-/-), jari-jari dan telapak tangan ukuran membesar (-/-) Ekstremitas

bawah

Kuku pucat (-/-), kebiruan (-/-), gemetar (-/-), dingin (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), garis kemerahan (-/-), jari-jari dan telapak kaki ukuran membesar (-/-)

(8)

Neuropsikiatri Kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), lumpuh (-), gelisah (-), sedih (-), sulit tidur (-), mengigau (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6

Tanda Vital :

1. Tekanan Darah : 121/68 mmHg

2. Nadi : 78 kali/menit

3. Frekuensi napas : 20 kali/ menit

4. Suhu : 36,8 ^o C

5. VAS 0

Status Gizi :

1. Berat Badan : 48 kg 2. Tinggi Badan : 155 cm

3. IMT : 20,0 kg/m²

Tabel 2. Pemeriksaan Fisik

Kulit Sawo matang (+), pucat (-), tinea alba/ corporis (-), dermatistis (-), kuning (-), turgor normal

Kepala Rambut hitam, tidak mudah dicabut, atropi m.

Temporalis (+/+), eritema pada wajah (-), moon face (-

), macrognatia (-/-)

Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-), hematom (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), subconjungtiva bleeding (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm/3mm, refleks cahaya (+/+), exophthalmos (+/+), proptosis (-/-), mukosa hiperemis (-/-), nyeri tekan palpebra (-/-), diplopia (-/-)

(9)

Hidung bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-), nyeri tekan (-), deformitas (-),

saddle nose (-), ukuran membesar (-)

Telinga bentuk normal, pendengarantidak berkurang, discharge (-), timpani utuh (+), berdenging (-), nyeri tekan (-),ukuran membesar (-)

Mulut bibir pecah-pecah (-), bibir sianosis (-), bibir kering (+), sariawan (-), ulkus (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), oral trush (-), lidah tremor (-), tepi hiperemis (-), atropi papil lidah (-), tonsil T1 – T1, faring hiperemis (-). Luka pada sudut bibir (-), trismus (-), karies gigi (-), sisa radix gigi (-), pembesaran labia

(-), penebalan gusi (-)

Leher JVP R+2 cm, trakea letak di tengah, Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)

Thorax Simetris statis dan dinamis, atropi otot pektoralis mayor (-), venektasi (-), spider naevi (-), rambut ketiak rontok (-), pembesaran kelenjar getah bening aksiler (-), nyeri sternum (-), ginekomastia (-/-),barrel chest (-), spyder

naevi (+) Kardiovaskular Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat Palpasi

Ictus cordis teraba di teraba di SIC VI 2 cm ke lateral linea midclavicularis sinistra, bruit (-)

Perkusi

Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS 2 cm ke lateral

(10)

Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra 1 cm ke lateral

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Batas jantung kesan melebar ke lateral Auskultasi

Bunyi jantung I dan II intensitas normal, bising (-), gallop (-)

Paru Depan kanan- kiri

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri dalam batas normal

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi :

Paru kanan : suara dasar vesikuler kanan sama dengan kiri normal, ronki basah halus (-), wheezing(-), ronki basah kasar (-)

Paru kiri : suara dasar vesikuler kanan sama dengan kiri normal, ronki basah halus (-), wheezing(-), ronki basah

kasar (-) Paru Depan

kanan- kiri

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri dalam batas normal

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi :

Paru kanan : suara dasar vesikuler kanan sama dengan kiri normal, ronki basah halus (-), wheezing(-), ronki basah kasar (-)

Paru kiri : suara dasar vesikuler kanan sama dengan kiri normal, ronki basah halus (-), wheezing(-), ronki basah kasar (-)

(11)

Abdomen

Extremitas atas Extremitas bawah

Inspeksi: Dinding perut > dinding dada, venektasi (- ), striae (-), caput medusa (-)

Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal 10 x/menit Perkusi: Pekak sisi (+), pekak alih (+), Hepar sulit dievaluasi, Liver span sulit dievaluasi, undulasi (+) , area traube pekak (+)

Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), lien teraba membesar schuffner 6 konsistensi padat kenyal permukaan rata, Nyeri tekan (-), Lingkar perut 96 cm

Edema -/-, akral dingin-/-, (-/-), Palmar eritema (+/+), flapping tremor (-)

Edema +/+, akral dingin-/-, flapping tremor (-)

D. FOTO KLINIS

1. Foto Klinis Pasien

Gambar 2. Foto Klinis Abdomen Pasien

(12)

Gambar 3. Foto klinis pasien

Gambar 4. Foto Klinis Abdomen Pasien Perawatan Hari ke-5

(13)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 April 2023 Tabel 3. Pemeriksan darah 10 April 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Serologi HbsAg Anti HCV

Non Reaktif

Non Reaktif -

- Non Reaktif

Non Reaktif b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2023

Tabel 4. Pemeriksan darah 10 Mei 2023

Serologi

Anti HBc Total Positif - Negatif

c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Juli 2023 Tabel 5. Pemeriksan darah 15 Juli 2023

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

8.4 24 4.0

30 2.53

g/dL

% ribu/µL ribu/µL ribu/µL

12.0-15.6 33 – 45 4.5– 11 150 – 450 4.10 – 5.10 Index Eritrosit

MCV MCH MCHC RDW PDW

94.3 32.1 35.2 16.8 16

/um Pg g/dL

%

80-96.0 28.0 – 33.0

33.0– 36.0 11.6–14. 6

25-65 Hitung jenis

Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit

1.60 0.20 60.20 68.30 2.00

%

%%

0.00–4.00 0.00–2.00 55.00 –80.00

22.00–44.00 0.00–7.00

(14)

Kimia Klinik SGOT

SGPT Creatinin Ureum GDS

Bilirubin Total Albumin Hemostasis PT

APTT INR

Kimia Klinik Natrium darah Kalium darah Calcium Ion

61 12 1.3

54 81 2.27

2.7 20.1 38.1 1.660

141 3.1 1.23

u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

g/dl detik detik

mmol/l mmol/l mmol/l

<31

<34 0.6-1.1

<50 60-140 0.00-1.00

3.2-4.6 10,0–15,0 20,0–40,0

135-145 3.3-5.1 1.17-1.29 Tabel 6. Pemeriksan analisa cairan asites 15 Juli 2023

Warna Kejernihan Bekuan

Protein Kuantitatif Glukosa

LDH Jumlah Sel

Hitung Jenis Sel MN Hitung Jenis Sel PMN

Kuning muda Jernih Tidak ada bekuan

0.6 101 119 1100

937

gram/dl mg/dl

U/L /ul

%%

Kuning muda Jernih Tidak ada bekuan

< 3.00 70-115

< 200.000

< 10000 30 – 75

< 10.00 Kesan : Transudat

(15)

Gambar 5. Foto cairan Asites Pasien

2. EKG

Gambar 6. Hasil EKG 15 Juli 2023

(16)

Interpretasi

Irama : Sinus

Frekuensi : 88 x/menit

Axis : Normoaxis

Gelombang P : normal, 0,06 detik

PR Interval : 0,08 detik, PR interval normal Gel QRS : 0,06 detik, QRS kompleks sempit Q patologis : -

Segmen ST : isoelektrik

T inverted : -

Zona transisi : V3-V4

Lain-lain : -

Kesimpulan

Sinus Rhytm, HR 88 x/menit, normoaxis, zona transisi V3-V4 3. Radiologi

a. Foto Thorax Posisi AP tanggal 15 Juli 2023

Gambar 7. Foto Thorax AP 15 Juli 2023

(17)

Cor : Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 59%, tampak kalsifikasi aorta

Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang pulmo, corakan bronko- vaskuler normal

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Hemidiafragma kanan kiri normal Trakhea di tengah

Sistema tulang baik Kesimpulan:

1. Cardiomegaly dengan aortosclerosis 2. Pulmo tak tampak kelainan

4. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

Gambar 8. Gambaran Darah Tepi 15 Juli 2023

Eritrosit : Normokrom, normosit, ovalosit, sel cerutu, sel eritroblast (-) Lekosit : Jumlah menurun, limfositosis, hipergranulasi netrofil, limfosit

atipik, sel blast (-)

Trombosit : Jumlah menurun, makrotrombosit, clumping (-), sebaran merata Simpulan : Pansitopenia dengan limfositosis relatif suspek ec proses kronis

disertai proses infeksi.

Saran : CRP

(18)

F. PENILAIAN STATUS GERIATRI Tabel 7. Skor G8

No Item Jawaban

1 Apakah ada penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir karena hilangnya selera, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah/ menelan?

0: Berkurangnya intake makanan parah

1: Reduksi intake makanan sedang

2: intake makanan Normal 2 Hilangnya berat badan dalam 3 bulan

terakhir?

1: Berat badan turun >3 kg 2 : tidak tahu

3 : Berat badan turun 1–3 kg

4 : Tidak ada penurunan berat badan

3 Mobilitas 0: Ditempat tidur / kursi

1: Bisa berdiri dari tempat tidur /

kursi tapi tidak bisa keluar 2: Bisa keluar

4 Masalah neuropsikologis 0: demensia/depresi berat 1: demensia/depresi ringan 2: Tidak ada masalah psikologis

5 IMT (berat dalam kg/tinggi dalam m2) 0: IMT < 19 1: IMT 19–21 2: IMT 21–23

3: IMT ≥ 23 6 Meminum lebih dari 4 obat/hari 1: Ya

2 : Tidak 7 Dibandingkan dengan orang lain dengan

usia yang sama apa yang dirasa pasien mengenai status kesehatannya?

0 : Tidak sebaik yang lain 0.5: Tidak tahu

1 : Sama baik 2 : lebih baik

8 Usia 0: > 85 tahun

1: 80–85 tahun 2 :90 tahun

Total Skor 10,5 (Perlu Pengkajian

paripurna Geriatri)

(19)

Tabel 8. Status Fungsional: Indeks Activity of Daily Living (ADL) sebelum sakit

No FUNGSI NILAI KETERANGAN

1 Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu

enema)

1 Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu)

2 Kontinen teratur

2 Mengontrol BAK 0 Inkontinen atau pakai

kateter dan tak

1 Kadang-kadang inkontinen (max 1x24jam)

2 Mandiri 3 Membersihkan diri(lap muka,

sisir rambut, sikat gigi)

0 Butuh pertolongan orang lain

1 Mandiri 4 Penggunaan toilet. Pergi ke dan

dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)

0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan

pada beberapa

aktivitas

tetapi dapat

mengerjakan sendiri beberapaaktivitas lain 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu seseorang menolong 2 Mandiri

6 Berpindah tempat dari tidur ke duduk

0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)

2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri

7 Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan satu orang/walker

3 Mandiri

8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain

(20)

1 Sebagian dibantu (mis.

Mengancing baju) 2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total 19 Ketergantungan Ringan

Tabel 9. Status Fungsional : Indeks Activity of Daily Living (ADL) setelah sakit

No FUNGSI NILAI KETERANGAN

1 Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu

enema)

1 Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu)

2 Kontinen teratur

2 Mengontrol BAK 0 Inkontinen atau pakai

kateter dan tak

1 Kadang-kadang inkontinen (max 1x24jam)

2 Mandiri 3 Membersihkan diri(lap muka,

sisir rambut, sikat gigi)

0 Butuh pertolongan orang lain

1 Mandiri 4 Penggunaan toilet. Pergi ke

dan dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)

0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas

tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapaaktivitas lain

2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu seseorang menolong 2 Mandiri

6 Berpindah tempat dari tidur

ke duduk 0 Tidak mampu

(21)

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)

2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri

7 Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan satu orang/walker

3 Mandiri

8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (mis.

Mengancing baju) 2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total 9 Ketergantungan Sedang

Keterangan : 19 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total

Tabel 10. Mini Mental Examination (MMSE) Nilai

Maksimum Nilai

Responden Orientasi

5

3

Orientasi

Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada di mana? (nama rumah sakit dan institusi)

(22)

(instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, provinsi)

3 3 Registrasi

Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda,misalnya: Satu detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah responden mengulang tiga nama benda tersebut. Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bilamasih salah, ulangi penyebutan nama benda tersebut sampai responden dapat menyebutnya dengan benar : (bola, kursi, sepatu)

Hitunglah percobaan dan catatlah…kali

5 5 Atensi dan Kalkulasi

Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari100 ke bawah.

Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-65) Kemungkinan lain, ejalan kata dengan lima huruf,misalnya ‘DUNIA’ dari akhir ke awal/dari kanan ke kiri ‘AINUD’

Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar

3 3 Mengingat

Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.

Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar

9 8 Bahasa

a. Apakah nama benda ini? perlihatkanlah pensildan arloji (2 nilai)

b. Ulangi kalimat berikut: -- JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI (1 nilai)

c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini:

Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai (3 nilai)

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut: PEJAMKAN MATA ANDA (1 nilai)

e. Tulislah sebuah kalimat: (1 nilai)

f. Tirulah gambar ini: (1 nilai)

(23)

Jumlah

Nilai 27 Normal

Keterangan : 24-30 : Normal

18-23 : Mild Cognitive Impairment 0-17 : Severe Cognitive Impairment

Tabel 11. Geriatric Depression Scale 15 (GDS 15)

Pertanyaan Jawaban Pedoman

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

Ya/Tidak Tidak Apakah anda telah meninggalkan banyak

kegiatandan minat atau kesenangan anda?

Ya/Tidak Ya

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

Ya/Tidak Ya

Apakah anda sering merasa bosan Ya/Tidak Ya

Apakah anda mempuanyi semangat yang baik setiap saat?

Ya/Tidak Tidak

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

Ya/Tidak Ya

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besa hidup anda?

Ya/Tidak Tidak Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak Ya Apakah anda lebih senang tinggal di rumah

daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Ya/Tidak Ya

(24)

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan kebanyakan orang?

Ya/Tidak Ya

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

Ya/Tidak Tidak Apakah anda merasa tidak berharga

seperti perasaan anda saat ini?

Ya/Tidak Ya

Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/Tidak Tidak Apakah anda merasa bahwa keadaan

anda tidak adaharapan?

Ya/Tidak Ya

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?

Ya/Tidak Ya

Total 3 Normal

Keterangan : 0-4 : Normal

5-9 : Kemungkinan depresi

>10 : Depresi

Tabel 12. Skrining Malnutrisi Mini Nutritional Assesment (MNA)

Pertanyaan Skor dan Keterangan

Skor Penapisan

Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan

menelan?

0 = nafsu makan sangat berkurang 1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)

2 = nafsu makan biasa saja Apakah ada penurunan berat badan

dalam jangka waktu 3 bulan terakhir 0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg

1 = tidak tahu

2 = penurunan berat badan 1- 3 kg 3 = tidak ada penurunan berat badan

Mobilitas 0 = harus berbaring di tempat tidur

atau menggunakan kursi roda

1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda tetapi tidak bisa keluar rumah

2 = bisa keluar rumah Menderita stress psikologis atau

penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 0 = ya 2 = tidak

(25)

Masalah neuropsikososial 0 = demensia berat atau depresi berat 1 = demensia ringan

2 = tidak ada masalah psikologis Indeks Massa tubuh (IMT)

dalam kg/m²

0 = <19 1 = 18-<21 2 = 21-23 3 = >23

Total 7

Skor Penapisan (subtotal maksimum 14)

Skor 12 NORMAL: Tidak perlu melengkapi form pengkajian Skor ≤ 11 kemungkinan malnutrisi, lanjutkan pengkajian Skor Pengkajian (assesment)

Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain(bukan di rumah sakit/

pantiwredha)

0 = tidak 1 = ya Minum obat lebih dari 3 macam obat

dalam1 hari 0 = ya

1 = tidak Terdapat ulkus dekubitus/luka

tekan/luka dikulit 0 = ya

1 = tidak Berapa kali pasien makan

makanan lengkap dalam 1 hari

0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali Konsumsi BM tertentu yg

diketahui sebagai BM protein (asupan protein)

• Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yoghurt) per hari (ya/tidak)

• Dua penukar atau lebih dari kacang- kacangan atau telur perminggu (ya/tidak)

• Daging, ikan atau unggas tiaphari (ya/tidak)

0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya “ya”

0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya “ya”

1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya

“ya”

Adakah mengkonsumsi 2 penukar ataulebih buah atau sayuran per hari

0 = tidak 1 = ya Berapa banyak cairan (air, kopi

teh, susu) yang diminum setiap hari?

0,0 = kurang dari 3 gelas 0,5 = 3-5 gelas

1,0 = lebih dari 5 gelas

Cara makan 0 = tidak dapat makan tanpabantuan

1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan

(26)

2 = dapat makan sendiri tanpa masalah

Pandangan pasien terhadap status gizinya

0 = merasa dirinya

kekurangan makanan/ kurang gizi

1 = tidak dapat menilai / tidak yakin akan status gizinya

2 = merasa tidak ada masalahdengan status gizinya

Dibandingkan orang lain yang seumur,bagaimana pasien melihat status kesehatannya?

0,0 = tidak sebaik mereka 0,5 = tidak tahu

1,0 = sama baik 2,0 =lebih baik Lingkar lengan atas (LLA) dalam

cm (16)

0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21-<22 1,0 = LLA>=22 Lingkar betis (LB) dalam cm (24) 0 = LB<31

1 = LB>=31

Total 15 (Malnutrisi)

Skor Indikator Malnutrisi:

17-23.5 poin : Berisiko malnutrisi

< 17 poin : Malnutrisi

Tabel 13. Skala Norton (Risiko dekubitus)

No. Pertanyaan Skor Skor

Pasien 1. Kondisi fisik

umum

4 = baik 3 = cukup 2 = buruk

1 = sangat buruk

3

2. Kesadaran 4 = kompos mentis 3 = apatis

2 = confused 1 = stupor

4

3. Tingkat aktifitas 4 = ambulatori

3 = berjalan dengan bantuan 2 = hanya bisa duduk 1 = hanya bisa tidur

3

(27)

4. ^Mobilitas 4 = bergerak bebas 3 = sedikit terbatas 2 = sangat terbatas

1 = tidak bisa bergerak

4

5. Inkontinensia 4 = tidak ada 3 = kadang 2 = sering

1 = inkontinensia uri dan alvi

4

Total 18 (Risiko

sedang) Keterangan :

Skor > 18 : Risiko rendah Skor 14-18 : Risiko sedang Skor 10-<14 : Risiko tingg Skor < 10 : Risiko sangat tinggi

Tabel 14. Skala jatuh MORSE (Risiko jatuh)

No. Risiko Skala Skor

1. Riwayat jatuh baru/ 3 bulan terakhir

Tidak = 0; Ya = 25 0 2. Diagnosis medis Sekunder >1 Tidak = 0; Ya = 15 15 3. Alat bantu jalan:

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat/walker Furniture

0 15

30 30

4. Terapi intravena: Apakah lansia terpasang infus?

Ya = 0 Tidak = 20

0 5. Cara berjalan/ berpindah :

Normal/bedrest/imobilisasi Lemah

Terganggu

0 15 30

0

6. Status mental:

Lansia menyadari dirinya Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

0 15

0

Total 45 (Risiko

rendah)

(28)

Keterangan:

Tidak berisiko 0-24 : Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Risiko tinggi >51 : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Tabel 15. Skor Sarc F

Total 5

Keterangan :

≥ 4 : Possible Sarcopenia

Tabel 16. Indeks Cardiovascular Health Study (CHS)

Variabel Skor

Penurunan berat badan 4-5 kg dalam 1 tahun 1

Kelelahan yang dilaporkan pasien 1

Kelemahan otot/ genggaman tangan 1

Kecepatan berjalan melambat 1

Penurunan aktivitas fisik 1

Total 5 (Frailty)

Keterangan : 0 : Non Frailty 1-2 : Pre Frailty 3-5 : Frailty

Skor 2 0 0 2 1

(29)

Tabel 17. Geriatric Giants

No. Indikator Skor Keterangan

1. Skor G8 10,5 Rekomendasi geriatri

paripurna 2. Skor MMSE (Mini Examination) 27 Normal 3. Indeks ADL (Activity Daily Living)

sebelum sakit 19 Ketergantungan

ringan 4. Indeks ADL (Activity Daily Living)

setelah sakit 9 Ketergantungan

sedang 5. Skor GDS (Geriatric

Depression Scale) 3 Tidak depresi

6. Skor Norton (Risiko Dekubitus) 18 Risiko sedang

7. Skor MNA 15 Malnutrisi

8. Skor Morse (Risiko Jatuh) 45 Risiko rendah 9. Skor SARC-F (Sarkopenia) 4 Possible Sarcopenia

10. Skor CHS (Frailty) 5 Frailty

G. RESUME DATA DASAR

Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang dirasakan memberat sejak 3 hari terakir. Awalnya perut dirasakan makin membesar sudah sejak 1 bulan terakir, namun sejak 3 hari terakir pasien merasa perut makin membesar dan membuat pasien mbeseseg. Pasien mengaku BAK terasa nyeri, tidak lampias, dan tersendat-sendat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

BAK 8-10 kali dalam sehari berwarna kuning agak keruh sebanyak 5-10cc tiap kali BAK. Pasien juga mengeluh badan lemas. Badan lemas dirasakan memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Badan lemas dirasakan terus menerus.

Pasien mempunyari riwayat sakit Hepatitis B sejak tahun 2022 dan mendapat obat Propranolol 2x20mg dan Spironolakton 1x100mg. Pasien mengakui mempunyai Riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dengan minum obat Amlodipin 1x10mg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan atrofi musculus temporalis, konjungtiva pucat, pada abdomen didapatkan dinding perut >

dinding dada, perkusi pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), area traube pekak (+), palpasi didapatkan lien teraba schuffner 6, lingkar perut 96 cm, serta terdapat edema pitting pada kedua dorsum

(30)

pedis. Pada pemeriksaan penunjang darah didapatkan Hb 8.4 g/dL, Leukosit 4.0 ribu/uL, trombosit 30 ribu/uL, Eritrosit 2.53 ribu/uL, SGOT 61 u/l, PT 20.1 detik, Kalium 3.1 mmol/l. Pada pemeriksaan analisa cairan asites didapatkan kesan transudat. Pada pemeriksaan radiologi thorax AP didapatkan hasil cardiomegaly dengan aortosclerosis. Pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan hasil pansitopenia dengan limfositosis relatif suspek ec proses kronis disertai proses infeksi.

H. DAFTAR MASALAH

Kegawatan Akut : Ascites Permagna

Geriatric Giant : Infeksi, Malnutrisi, Frailty, Possible Sarcopenia Geriatri dengan

1. Klinis Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI

2. Klinis ISK

3. Hepatitis B Occult 4. HHD

5. Hipoalbumin Sedang 6. Hipokalemia Ringan

(31)

29

I. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH Tabel 18. Rencana Pengkajian Masalah

Pengelompokan

Masalah Masalah/

Diagnosis

Initial Planing

Target Perawatan

No Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana

Monitoring Rencana Edukasi 1. Anamnesis:

Perut membesar sejak 3 hari, terasa

mbeseseg, badan terasa lemas

Pemeriksaan Fisik:

Atrofi m. Temporalis (+/+), konjungtiva pucat (+/+), Dinding perut > dinding dada, pekak alih (+), lien teraba schuffner 6, lingkar perut 96 cm Pemeriksaan Penunjang:

Lab Darah : HbsAg Non reaktif, Anti HBC Total positif, Hb 8.4, Leukosit 4.0,

Trombosit 30, Eritrosit 2.53, SGOT 61, Albumin 2.7, PT 20.1

Klinis Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI

Komplikasi:

Ascites, HRS, Pemanjangan faktor koagulasi, Pansitopenia, Ensefalopati Hepatikum, Peritonitis bakterial spontan, Hepatocellular carcinoma Etiologi:

Virus Hepatitis B Faktor Risiko:

Genetik

- Retikulosit - Bilirubin Direk,

Indirek - Fibroscan - MSCT Abdomen

3 Fase dengan kontras

- Bedrest tidak total - Diet Lunak Hepar

1600 kkal - Inf. NaCl 0.9%

20tpm - Inj. Furosemid

40mg/ 12 jam - Inj. Vit K 10mg/ 8

jam

- Curcuma 3x1 - Spironolacton

1x100mg - Propranolol

2x20mg

KUVS/ 8 jam, Balans Cairan/ 24 jam, DR Post transfusi, PT APTT/ 3 hari, Ur Cr/

3 hari

Penjelasan tentang kondisi penyakit, etiologi dan rencana tatalaksana pasien

Perbaikan kondisi umum pasien.

penegakan diagnosis

2. Anamnesis: Klinis ISK Komplikasi: - Kultur Urin -Inj. Ciprofloxacin KUVS/ 8 Penjelasan Perbaikan

(32)

Pasien mengeluh BAK terasa nyeri, tidak lampias, dan tersendat- sendat sejak 3 hari SMRS. BAK 8-10 kali dalam sehari berwarna kuning agak keruh.

Pemeriksaan Fisik:

-

Pemeriksaan Penunjang:

-

Urosepsis Etiologi:

Hygiene, infeksi Faktor Risiko:

Usia, jenis kelamin perempuan

400mg/ 12 jam jam, Balans Cairan/ 24 jam

tentang kondis pasien, terapi yang diberikan dan komplikasi yang mungkin terjadi

kondisi umum pasien.

penegakan diagnosis

3. Anamnesis:

Riwayat sakit hepatitis B rutin menjalani pengobatan.

- Hepar sulit

dievaluasi, Liver span sulit dievaluasi, Pemeriksaan Penunjang:

- Anti HBC Total Positif

- HbsAg Non Reaktif

Hepatitis B

Occult Komplikasi:

Sirosis hepatis, Hepatocellular carcinoma Etiologi:

Infeksi virus hepatitis B Faktor Risiko:

Genetik

- HBV DNA - Entecavir 1x0,5 mg

KUVS/ 8

jam Penjelasan

tentang kondis pasien, terapi yang diberikan dan komplikasi yang mungkin terjadi

penegakan diagnosis

4. Anamnesis:

Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

HHD Komplikasi:

HF Etiologi:

- Echocardiography - Ramipril 1x2.5 mg KUVS/ 8 jam, Balans Cairan/ 24 jam

Penjelasan tentang kondis pasien,

(33)

- Batas jantung kiri melebar ke lateral Pemeriksaan Penunjang:

Ro Thorax AP : Cardiomegaly dengan aortosclerosis

Hipertensi Faktor Risiko:

Hipertensi

terapi yang diberikan dan komplikasi yang mungkin terjadi

penegakan diagnosis

5. Anamnesis:

-

-Albumin 2.7

Hipoalbumin

Sedang Komplikasi:

Edema anasarka Etiologi:

Sirosis hepatis, low intake Faktor Risiko:

Sirosis hepatis, low intake

- -Kapsul Albumin

3x1 KUVS/ 8

jam, Albumin/ 3 hari

Penjelasan tentang kondis pasien, terapi yang diberikan dan komplikasi yang mungkin terjadi

penegakan diagnosis

6. Anamnesis:

-

-Kalium darah 3.1

Hipokalemia

Ringan Komplikasi:

Aritmia, Henti jantung Etiologi:

Low intake

Faktor Risiko:

Low intake

- -KSR 3x600mg KUVS/ 8

jam, Elektrolit/ 3 hari

Penjelasan tentang kondis pasien, terapi yang diberikan dan komplikasi yang mungkin terjadi

penegakan diagnosis

(34)

32

Perawatan DPH 1 (16/07/2023) J. CATATAN KEMAJUAN

1. Subyektif

Perut masih besar, mbeseseg (+), mual (-), sesak (-) 2. Obyektif

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah : 124/76 mmHg Pernafasan : 18 x/menit

Nadi : 80x/menit

Temperatur : 36.5^oC

Spo2 : 99% room air

Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), nyeri tekan palpebra (-/-) Hidung : Deformitas (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : ginekomastia (-/-), barrel chest (-)

Cor : S1 S2 reguler

Pulmo : SDV N/N, RBK (-/-), RBH (-/-)

Abdomen :Dinding perut>dinding dada, pekak alih (+), LP 94cm Extremitas : Akral dingin (-/-), Edema (+/+)

Balans Cairan : - 700cc Pemeriksaan Penunjang

Tabel 19. Pemeriksaan darah 16 juli 2023

Retikulosit Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Hs-CRP

1.42 0.67 1.780.22

% mg/dl mg/dl mg/dl

0.50-1.50 0.00-0.30 0.00-0.70

<0.66

(35)

Tabel 20. Pemeriksaan urin rutin 16 juli 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai

Normal

Satuan Makroskopis

Warna yellow

Kejernihan clear

Berat jenis 1.015 1.015-1.025

pH 5.5 4.5-8.0

Leukosit 19 Negatif /ul

Nitrit +/ Positif 1 Negatif mg/dl

Protein Negatif Negatif mg/dl

Glukosa Normal Normal mg/dl

Keton Negatif Negatif mg/dl

Urobilinogen Normal Normal mg/dl

Bilirubin Negatif Negatif mg/dl

Eritrosit ++/ Positif 2 Negatif mg/dl

Mikroskopis

Leukosit 19 0-12 /lpb

Epitel

Epitel squamous - Negatif /lpb

Epitel

transisional - Negatif /lpb

Epitel bulat - Negatif /lpb

Silinder

Hyline 0 0-3 /lpk

Granulated 0.0 Negatif /lpk

Cast leukosit - Negatif /lpk

Mukus 0.0 0.0 /uL

Sperma

Bakteri 0.0

300 0.0

0,0 – 2150,0 /uL /uL Lain-lain Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 18-19 /LPB Tabel 21. Skoring Geriatri 16 juli 2023

No Sistem Penilaian Skor

1. Geriatric Depression Scale 3 (Tidak Depresi) 2. Indeks Activity of Daily Living

(ADL): Sebelum Sakit 19 (Ketergantungan Ringan) 3. Indeks Activity of Daily Living

(ADL): Sesudah Sakit 9 (Ketergantungan Sedang)

4. Norton 18 (Risiko Sedang decubitus)

5. Morse 45 (Risiko Rendah Jatuh)

(36)

6. Mini Mental State Examination 27 (Normal) 7. Penapisan Mini

Nutritional Assesment (MNA)

16 (Malnutrisi) 8. Cardiovascular Health Study 5 (Frailty)

9. SARC F 4 (Possible Sarcopenia)

10. G8 Score 10,5 (Rekomendasi Geriatri

Paripurna)

11. Charlson Comorbidity Index 3 (77% Estimasi 10 Tahun Survival)

12. Lee Index Prognostic

12 (44-45% Estimasi 4 Tahun Survival)

(83-91% Estimasi 10 Tahun Survival)

13. Kualitas Hidup EQ 5D5L 0,701 (dibawah standar) 14. Kualitas Hidup EQ 5D VAS 70% (dibawah standar) 3. Assesment Geriatri

Geriatric Giant : Infeksi, Malnutrisi, Frailty, Possible Sarcopenia

Komorbiditas :

a. Klinis Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Pansitopenia dan HRS AKI

b. Klinis ISK

c. Hepatitis B Occult d. HHD

e. Hipoalbumin Sedang f. Hipokalemia Ringan 4. Planning

Plan Diagnosis - Kultur urin - Fibroscan

- MSCT Abdomen dengan Kontras

(37)

Plan Terapi

Tatalaksana Non Farmakologi :

- Bedrest tidak total dengan mobilisasi duduk + mika-miki per 2-4 jam - Diet oral lunak hepar, kebutuhan nutrisi Harris Benedict BMR = 655 +

(13.7 x Berat Badan dalam kg) + ( 5 x Tinggi Badan dalam cm ) – (6.8 x Usia dalam tahun) = +-1600 kkal

- Menjaga kebersihan mulut, urogenital, dan defekasi - Menjaga sanitasi yang baik di sekitar pasien

- Selalu didampingi orang-orang terdekat

- Penunggu memberikan support dan motivasi untuk perbaikan kondisinya - Edukasi keluarga tentang penyakit dan pengobatannya

- Psikoterapi dan latihan pasrah diri - Pendampingan rohaniawan

Tatalaksana Farmakologi : - Bedrest tidak total

- Diet Lunak Hepar 1600 kkal - Inf. NaCl 0.9% 16 tpm

- Inj. Ciprofloxacin 400mg/ 12 jam (E.1) - Inj. Furosemid 40mg/ 12 jam

- Inj. Vit K 10mg/ 8 jam - Entecavir 1x0,5 mg - Albumin kapsul 3x1 - Curcuma 3x1

- Spironolacton 1x100 mg - Propranolol 2x20 mg - Ramipril 1x2.5 mg - KSR 3x600mg

Plan Monitoring

KUVS/8 jam, GDS/ 24 jam, BC/ 24 jam

(38)

Perawatan DPH 2 (17/07/2023) Discharge Planning

- Perbaikan Nutrisi - Perbaikan ADL - Penanganan Infeksi - Penegakan Diagnosis

Plan Edukasi

- Edukasi mengenai penyakit

- Edukasi mengenai tatalaksana penyakit - Edukasi mengenai rencana pengobatan - Edukasi mengenai komplikasi

1. Subyektif

Perut masih besar, mbeseseg (+), mual (-), sesak (-) 2. Obyektif

Nadi : 86x/menit

Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), nyeri tekan palpebra (-/-) Hidung : Deformitas (-)

Cor : S1 S2 reguler

Abdomen :Dinding perut>dinding dada, pekak alih (+), LP 94cm Extremitas : Akral dingin (-/-), Edema (+/+) extremitas inferior Balans Cairan : - 600cc

(39)

Tabel 22. Skoring Geriatri 17 juli 2023

Paripurna)

13. Kualitas Hidup EQ 5D5L 0,701 (dibawah standar) 14. Kualitas Hidup EQ 5D VAS 70% (dibawah standar) 3. Asessment

Geriatric Giant : Infeksi, Malnutrisi, Frailty, Possible Sarcopenia Komorbiditas :

b. Klinis ISK

c. Hepatitis B Occult

(40)

d. HHD

e. Hipoalbumin Sedang f. Hipokalemia Ringan

4. Planning Plan Diagnosis - Kultur urin - Fibroscan

- MSCT Abdomen dengan Kontras Plan Terapi

- Inj. Vit K 10mg/ 8 jam - Entecavir 1x0,5 mg - Albumin kapsul 3x1

(41)

Perawatan DPH 3 (18/07/2023) - Curcuma 3x1

- Spironolacton 1x100 mg - Propranolol 2x20 mg - Ramipril 1x2.5 mg - KSR 3x600 mg

Plan Monitoring

KUVS/8 jam, BC/ 24 jam Discharge Planning - Perbaikan Nutrisi - Perbaikan ADL - Penanganan Infeksi - Penegakan Diagnosis

Plan Edukasi

1. Subyektif

Perut mulai mengecil, mbeseseg berkurang, mual (-), sesak (-) 2. Obyektif

Nadi : 83x/menit

(42)

Cor : S1 S2 reguler

Paripurna)

13. Kualitas Hidup EQ 5D5L 0,701 (dibawah standar) 14. Kualitas Hidup EQ 5D VAS 70% (dibawah standar)

(43)

7.2 20 3.0 1.9927

g/dL

12.0-15.6 33 – 45 4.5– 11 150 – 450 4.10 – 5.10 MCV

MCH MCHC RDW MPV

99.1 36.1 36.2 15.310.8

/um Pg g/dL

% fl

80-96.0 28.0 – 33.0

33.0– 36.0 11.6–14. 6 7.2-11.1 Eosinofil

Basofil Netrofil Limfosit Monosit PT APTT INR

Kimia Klinik Albumin Ureum Creatinin Natrium Kalium Kalsium

1.95 1.66 63.40 60.00 6.35 16.1 28.1 1.250 2.8 55 1.4 138 4.0 0.91

%

% detik detik g/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

0.00–4.00 0.00–2.00 55.00 –80.00

22.00–44.00 0.00–7.00

10.0-15.0 20.0-40.0 3.2-4.6

<50.00 0.6-1.2 136-145

3.3-5.1 1.17-1.29 4. Asessment

Kegawatan Akut : -

b. Klinis ISK

e. Hipoalbumin Sedang

f. Hipokalemia Ringan (Perbaikan) g. Hipokalsemia Berat

(44)

- Inj. Vit K 10mg/ 8 jam - Inj. Ca Gluconas 1gr/ 24 jam - Entecavir 1x0,5 mg

- Albumin kapsul 3x1 - Curcuma 3x1

- Spironolacton 1x100 mg - Propranolol 2x20 mg

(45)

Perawatan DPH 4 (19/07/2023) - Ramipril 1x2.5 mg

- Transfusi PRC 1 Kolf target Hb ≥ 8 g /dl Plan Monitoring

KUVS/8 jam, BC/ 24 jam Discharge Planning - Perbaikan Nutrisi - Perbaikan ADL - Penanganan Infeksi - Penegakan Diagnosis Plan Edukasi

1. Subyektif

Perut mulai mengecil, mbeseseg berkurang, mual (-), sesak (-) 2. Obyektif

Nadi : 86 x/menit

Temperatur : 36.5 ^oC

(46)

Cor : S1 S2 reguler

Paripurna)

13. Kualitas Hidup EQ 5D5L 0,701 (dibawah standar) 14. Kualitas Hidup EQ 5D VAS 70% (dibawah standar)

(47)

8.3 25 3.3 2.5635

g/dL

12.0-15.6 33 – 45 4.5– 11 150 – 450 4.10 – 5.10 MCV

MCH MCHC RDW MPV

97.6 32.4 33.2 15.210.8

/um Pg g/dL

% fl

80-96.0 28.0 – 33.0

33.0– 36.0 11.6–14. 6 7.2-11.1 Eosinofil

Basofil Netrofil Limfosit Monosit

1.90 1.72 66.70 60.00 6.33

%

0.00–4.00 0.00–2.00 55.00 –80.00

22.00–44.00 0.00–7.00 3. Asessment

Kegawatan Akut : -

a. Klinis Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites, Pansitopenia dan HRS AKI

b. Klinis ISK

- MSCT Abdomen dengan Kontras

(48)

Plan Terapi

- Spironolacton 1x100 mg - Propranolol 2x20 mg - Ramipril 1x2.5 mg - Konsultasi KFR - Konsultasi Gizi - Konsultasi Farmasi

(49)

Perawatan DPH 5 (20/07/2023) Plan Monitoring

1. Subyektif

Perut mulai mengecil, mbeseseg berkurang, mual (-), sesak (-), nafsu makan membaik

2. Obyektif

Nadi : 76 x/menit

Cor : S1 S2 reguler

(50)

Abdomen :Dinding perut>dinding dada, pekak alih (+), LP 80cm Extremitas : Akral dingin (-/-), Edema (-/-)

Balans Cairan : - 550cc

Paripurna)

13. Kualitas Hidup EQ 5D5L 0,701 (dibawah standar) 14. Kualitas Hidup EQ 5D VAS 70% (dibawah standar) Konsultasi TS Gizi Klinik

YTH TS Gizi Klinik

Kami hadapkan pasien atas nama Tumiyem/ 68 Tahun yang kami rawat

(51)

dengan Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI, ISK, HHD, Frailty, Possible Sarcopenia, Hipoalbumin Sedang, Hiponatremia Ringan, Hipokalsemia Ringan. Mohon tatalaksana di bidang TS. Atas perhatiannya, BTK.

Jawaban Konsultasi TS Gizi Klinik

Dengan Hormat, Terimakasih atas kepercayaannya, saat ini kami dapatkan S: pasien sadar, perut terasa mbeseseg, penurunan BB > 10 Kg selama 6 bulan. O: KU lemah, TB 155, BB 48 Kg. Loss of subcutaneus fat +3, muscle wasting

+3, ascites ++, SGOT 61, SGPT 12, Bilirubin Total 2.27, Albumin 2.7, Creatinin 1.3, Ureum 55, A: Malnutrisi Berat, Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI, ISK, HHD, Frailty, Possible Sarcopenia, Hipoalbumin Sedang, Hiponatremia Ringan, Hipokalsemia Ringan, P : Diet diberikan diet bubur hati 1600 Kkal. Edukasi untuk makan sedikit-sedikit tapi sering, Curcuma 2x1, T : Nutrisi adekuat. BTK

Konsultasi TS KFR YTH TS KFR

Kami hadapkan pasien atas nama Tumiyem/ 68 Tahun yang kami rawat dengan Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI, ISK, HHD, Frailty, Possible Sarcopenia, Hipoalbumin Sedang, Hiponatremia Ringan, Hipokalsemia Ringan. Mohon tatalaksana di bidang TS. Atas perhatiannya, BTK.

Jawaban Konsultasi TS KFR YTH TS Sp.PD

Terimakasih atas konsulannya. Pasien akan kami programkan Fisioterapi:

Positioning, Breathing Exercise, General ROM Exercise. BTK

(52)

Konsultasi TS Farmasi YTH TS Farmasi

Kami hadapkan pasien atas nama Tumiyem/ 68 Tahun yang kami rawat dengan Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI, ISK, HHD, Frailty, Possible Sarcopenia, Hipoalbumin Sedang, Hiponatremia Ringan, Hipokalsemia Ringan. Mohon konsultasi terkait interaksi obat pada pasien tersebut. Atas perhatiannya, BTK

Jawaban Konsultasi TS Farmasi YTH TS Interna

Bersama ini kami hadapkan kembali pasien a.n Tumiyem dengan Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites Permagna, Pansitopenia dan HRS AKI, ISK, HHD, Frailty, Possible Sarcopenia, Hipoalbumin Sedang, Hiponatremia Ringan, Hipokalsemia Ringan. Dari obat-obatan yang diberikan kami dapatkan sebagai berikut:

a. Potensial interaksi obat

- Spironolacton dengan KSR: Keduanya dapat meningkatkan serum potassium  Perlu monitoring

- Propranolol dengan Spironolacton: Keduanya dapat meningkatkan serum potassium  Perlu monitoring

- Spironolacton dengan Furosemid: Spironolacton meningkatkan, Furosemid menurunkan serum potassium  Perlu monitoring b. Sesuai Formularium Rumah Sakit

- Albumin kapsul dapat diberikan untuk pasien dengan kadar albumin 2.5 sampai dengan 3.0 gr/ dl maksimal pemberian 15 kapsul per kasus.

c. Antibiotik empiris yang digunakan yaitu ciprofloxacin sesuai dengan pedoman penggunaan antibiotik empiris maksimal 6 hari. Mohon evaluasi antibiotik dengan kultur untuk menentukan terapi definitif.

Demikian yang dapat kami sampaikan, BTK

(53)

Pemeriksaan Fibroscan 20 juli 2023

Gambar 9. Pemeriksaan Fibroscan Hasil : 31.6 (Fibrosis F4)

3. Asessment

Kegawatan Akut : -

a. Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C ec Hepatitis B Occult dengan Ascites, Pansitopenia dan HRS AKI

b. ISK

(54)

4. Planning Plan Diagnosis