LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
•Nama : Ny. Dg. T.
•Jenis kelamin : Perempuan
•Umur : 59 tahun
•Agama : Islam
•Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
•Alamat : Takalar
•No. Register : 054501
•Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2016
•Rumah sakit : RSWS
II. ANAMNESIS
KU : keluar cairan dari kelopak mata kiri bawah
AT : Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya terdapat benjolan di kelopak mata kiri sejak 2 tahun yang lalu, hilang timbul. Jika ditekan terdapat cairan berwarna putih. Nyeri ada, mata merah tidak ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada, gatal tidak ada, silau tidak ada, rasa mengganjal tidak ada, rasa berpasir tidak ada, riwayat
trauma tidak ada, penglihatan kabur ada. Riwayat nyeri kepala ada.
Riwayat demam ada. Riwayat keluar nanah dari benjolan ada. Riwayat berobat ada berupa antibiotik
oral dan tetes mata, namun tidak membaik. Riwayat hipertensi ada tetapi tidak berobat teratur, riwayat diabetes melitus tidak ada. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat pemakaian kacamata ada.
III. STATUS GENERALIS
• KU : Sakit sedang/ gizi baik/ compos mentis
• Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Oculus Sinistra Oculus Dextra - Nadi : 76 x/menit
- Pernapasan : 18x/menit - Suhu : 36,6 C IV. FOTO KLINIS
V. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
• Inspeksi
PEMERIKSAAN OD OS
Palpebra Edema (-) Edema
(-) Apparatus Lakrimalis Lakrimasi
(-)
Tampak fistula 7 mm dari margo
palpebra superior regio nasal, pus (+)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bola mata Normal Normal
Mekanisme muskular
Normal ke segala arah
Normal ke segala arah
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Normal Normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat, sentral,
RC(+) Bulat, sentral,
RC(+)
Lensa Keruh Jernih
• Palpasi
Pemeriksaan OD OS
Tensi okuler Tn Tn
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Clandula
preaurikuler Tidak ada
pembesaran Tidak ada
pembesaran
• Tonometri
TOD 13 mmHg TOS 18 mmHg
• Visus
VOD : 2/60 VOS : 20/40
• Tes Anel
OD (+), pus (-)
OS (-), refuks (+) ke punctum superior mengeluarkan pus Irigasi fistul mngeluarkan pus (+)
• Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan.
• Color Senses
Tidak dilakukan pemeriksaan.
• Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan.
•
Penyinaran Oblik
Pemeriksaan OD OS
Konjungtiva Hiperemis (-) IHiperemis (-)
Kornea Jernih Jernih
BMD Normal Normal
Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte (+) Pupil Bulat, sentral,
RC(+) Bulat, sentral, RC
Lensa keruh (+),jernih
• Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan.
• Slit Lamp
SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh
SLOS : palpebra inferior tampak fistula di medial (+), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
• RESUME
Seorang wanita 59 tahun datang ke poliklinik mata RSUH dengan keluhan adanya cairan dari kelopak mata kiri bawah. Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu.
rekuren. Awalnya benjolan pada mata kiri daerah nasal dari kantus medial yang dirasakan hilang timbul sejak
± 2 tahun yang lalu. Epifora ada, ada penurunan visus, kotoran mata berlebih tidak ada, nyeri ada. Riwayat keluar pus dari dari benjolan ada. Riwayat pemakaian kacamata ada. Riwayat pengobatan sebelumnya berupa obat oral dan tetes mata. Riwayat DM dan HT disangkal. Riwayat operasi tidak ada.Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan pemeriksaan visus VOD: 2/60; VOS:
20/40f. Hasil pemeriksaan slit lamp didapatkan OD lensa tampak keruh, OS tampak fistula pada daerah nasal, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan anel test didapatkan hasil (-).
VI. DIAGNOSIS
OS Dakriosistitis kronik + Fistula OD katarak senile Imatur
VII. PENATALAKSANAAN
• Sistemik:
1. ciprofoxacin 500 mg 1x1 2. Metronidazole 500 mg 3x1 3. Dexamethasone 5 mg 3x1
• Topikal: C. xytrol zalf 2x1 gs OS
• Kompres air hangat dan masase
• Operatif: Dakriosistorinostomi (jika tanda infamasi berkurang)
VIII. PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia et bonam
• Quo ad Visam : Bonam
• Quo ad Cosmeticam : Dubia
