LAPORAN JAGA
HEMIPARESE SINISTRA EC ICH GANGLIA BASAL
Pembimbing :
dr. Hening Tri Utami, Sp. N
Disusun oleh : Alfian Hanif N W
Farradhiba sabrang A R
IDENTITAS PASIEN
• Nama Lengkap : Ny A
• Umur : 63 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : pegawai swasta
• Alamat : Semarang
• No CM : 609513
• Ruang : IGD
• Tanggal Masuk : 14 Oktober 2023
DAFTAR MASALAH
No. Tgl
1. Paresis n xii sinistra tipe sentral (disatria) (sejak 3 jam
smrs) 14/10/23
2. Hipertensi emergency (227/113) Hemiparesis sinistra (Sejak 3 jam SMRS)
14/10/23
3. Diabetes (gds 159) 14/10/23
4. 14/10/23
5.
6 Paresis n vii sinistra tipe sentral (sejak 3 jam smrs)
6.
7
Riwayat Penyakit Sekarang:
a. Keluhan Utama: lemah anggota gerak kiri b. Onset: Mendadak sejak 3 jam SMRS
c. Lokasi: anggota gerak kiri
d. Kualitas:lengan bawahjari dapat di gerakan
e. Kuantitas: Mengganggu aktivitas
Anamesa
f. Kronologis:
Pasien datang ke IGD RS K.M.R.T Wongsonegoro pada tanggal 14 Oktober 2023
dengan keluhan lemah anggota gerak kiri sejak jam 14.18 (mulai kesemutan tangan
kiri) datang ke IGD jam 17.15, awalnya pasien masih beraktifitas lalu jam 14.30
merasa lemes sebelah kiri lalu tiduran (pasien tidak tidur) lalu anaknya mengetahui
jam 14.30 namun belum dibawa ke RS masih menunggu keluarga pasien, pasien tidak
muntah- tidak pusing,trauma,bicara pelo(+).ganguan menelan (+).ganguan
pengelihatan (+)
g. Faktor yang memperberat : - h. Faktor yang memperingan : -
i. Gejala penyerta : bicara pelo,mulut merot,gangguan menelan,susah menelan,
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi ,trauma (-), jantung (-),Dm (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Anggota keluarga (Ibu pasien) yang memiliki Hipertensi 4. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien keseharian menjadi pegawai swasta. Pasien merupakan pasien BPJS 5. Riwayat Kebiasaan Pribadi:
Pasien tidak memiliki kebiasan merokok ataupun minum alkohol
OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) 1. Status generalis:
a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 b. Tekanan Darah : 227/113 mmHg
c. Frekuensi Nadi : 80x/menit d. Frekuensi Napas : 20 x/menit e. Suhu Tubuh : 36,7 oC
f. SpO2 : 98%
g. Nprs : -
2. Pemeriksaan Sistemik:
Kepala : Normocephali, tidak tampak lesi di kulit kepala, tidak terdapat adanya benjolan.
Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
mata cekung (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks pupil baik, isokor
Leher : Trakea letak ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan (-). Tidak ada pembesaran KGB submandibula, cervical, supra- infraclavicula, nyeri tekan (-), distensi vena leher (-).
Jantung
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra P: Batas jantung normal
A: Bunyi jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada normal, pergerakan simetris, retraksi subcostal dan intercostal (-) P: Tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
P: Sonor diseluruh lapang paru
A: Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
I: tampak perut datar, distensi (-) A: bising usus (+) normal
P: timpani di seluruh lapang abdomen
P: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit normal (+)
Ekstremitas : edema (-), ruam (-), deformitas (-), akral hangat, CRT <2 detik.
Kekuatan Ekstremitas Atas (555/111) Kekuatan Ektremitas Bawah (555/111)
3. Status Psikis:
a. Cara Berpikir : Realistis b. Perasaan Hati : Hipothym c. Tingkah Laku : Hipoaktif d. Ingatan : Kesan Baik
e. Kecerdasan : Kesan baik
4. Status Neurologis:
a. Kepala
1) Bentuk: Normal 2) Simetris: Simetris 3) Nyeri Tekan: (-) b. Leher
1) Sikap: Normal
2) Pergerakan: Normal/ Bebas 3) Kaku kuduk: (-)
C. Nervus Cranialis
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- -
Deviasi kekiri Pelo
D. Badan dan Anggota Gerak
Menurun Menurun
D. Badan dan Anggota Gerak
D. Badan dan Anggota Gerak
Hipertonus.
Menurun
111 Hipotonus
Menurun
Menurun Menurun
D. Badan dan Anggota Gerak
Menurun/.
111
.Hipotonus.
Menurun
+ + + + +
Menurun Menurun
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra ec ICH ganglia basal Diagnosis Topis : Hemisfer dextra
Diagnosis Etiologis : vaskuler
Diagnosis Tambahan : Hipertensi,DM
● Infus RL 20 tpm
● Inj Ranitidine 50 mg 2x1 amp
● Inj ketorolac 30mg 2x1 amp
● Inj mecobalamin 500 mg 1x1 amp
● Inj Kalnex 4 x 1 gr
● Inj Manitol 3 x 125 cc
● Inj Citicholin 500 mg 2x1 amp
TATALAKSANA
EDUKASI
● menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perjalanan penyakit, terapi dan komplikasi, faktor resiko
● menjelaskan rencana pengobatan
● minum obat secara teratur
● menjaga pola hidup sehat
PROGNOSIS
1. Ad vitam : Dubia ad bonam 2. Ad sanationam : Dubia ad bonam 3. Ad functionam : Dubia ad bonam
