LAPORAN JAGA SH
Pembimbing :
dr. Hening Tri Utami, Sp. N
Disusun oleh : Alfian Hanif NW Farradiba
IDENTITAS PASIEN
• Nama Lengkap : Ny A
• Umur : 63 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : pegawai swasta
• Alamat : Semarang
• No CM : 609513
• Ruang : IGD
• Tanggal Masuk : 14 Oktober 2023
DAFTAR MASALAH
No. Tgl
1. Hemiparesis sinistra (Sejak 3 jam SMRS) 14/10/23
2. Hipertensi emergency (227/113) 14/10/23
3. Prediabetes (gds 179) 14/10/23
4. Paresis n vii sinistra tipe sentral (sejak 3 jam smrs) 14/10/23 5. Paresis n xii sinistra tipe sentral (disatria) (sejak 3 jam
smrs) 6
6.
7
Riwayat Penyakit Sekarang:
a. Keluhan Utama: lemah anggota gerak kiri,susah menelan b. Onset: Mendadak sejak 3 jam SMRS
c. Lokasi: anggota gerak kiri
d. Kualitas: anggota gerak kiri tidak dapat di gerakan
e. Kuantitas: Mengganggu aktivitas
Anamesa
f. Kronologis:
Pasien datang ke IGD RS K.M.R.T Wongsonegoro pada tanggal 14 Oktober 2023
dengan keluhan lemah anggota gerak kiri sejak jam 14.18 (mulai kesemutan
tangannyalalu wa suami pasien) datang ke IGD jam 17.15, awalnya pasien masih
beraktifitas lalu jam 14.30 merasa lemes sebelah kiri lalu tiduran (pasien tidak tidur)
lalu anaknya mengetahui jam 14.30 namun belum dibawa ke RS masih menunggu
keluarga pasien, pasien tidak muntah- tidak pusing.
g. Faktor yang memperberat : - h. Faktor yang memperingan : - i. Gejala penyerta : -
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Anggota keluarga (Ibu pasien) yang memiliki Hipertensi 4. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien keseharian menjadi pegawai swasta. Pasien merupakan pasien BPJS 5. Riwayat Kebiasaan Pribadi:
Pasien tidak memiliki kebiasan merokok ataupun minum alkohol
OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) 1. Status generalis:
a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 b. Tekanan Darah : 227/113 mmHg
c. Frekuensi Nadi : 80x/menit d. Frekuensi Napas : 20 x/menit e. Suhu Tubuh : 36,7 oC
f. SpO2 : 98%
2. Pemeriksaan Sistemik:
Kepala : Normocephali, tidak tampak lesi di kulit kepala, tidak terdapat adanya benjolan.
Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
mata cekung (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks pupil baik, isokor
Leher : Trakea letak ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan (-). Tidak ada pembesaran KGB submandibula, cervical, supra- infraclavicula, nyeri tekan (-), distensi vena leher (-).
Jantung
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra P: Batas jantung normal
A: Bunyi jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada normal, pergerakan simetris, retraksi subcostal dan intercostal (-) P: Tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
P: Sonor diseluruh lapang paru
A: Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
I: tampak perut datar, distensi (-) A: bising usus (+) normal
P: timpani di seluruh lapang abdomen
P: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit normal (+)
Ekstremitas : edema (-), ruam (-), deformitas (-), akral hangat, CRT <2 detik.
Kekuatan Ekstremitas Atas (555/111) Kekuatan Ektremitas Bawah (555/111)
3. Status Psikis:
a. Cara Berpikir : Realistis b. Perasaan Hati : Hipothym c. Tingkah Laku : Hipoaktif d. Ingatan : Kesan Baik
e. Kecerdasan : Kesan baik
4. Status Neurologis:
a. Kepala
1) Bentuk: Normal 2) Simetris: Simetris 3) Nyeri Tekan: (-) b. Leher
1) Sikap: Normal
2) Pergerakan: Normal/ Bebas 3) Kaku kuduk: (-)
C. Nervus Cranialis
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- -
Deviasi kekiri Pelo
D. Badan dan Anggota Gerak
Menurun Menurun
D. Badan dan Anggota Gerak
D. Badan dan Anggota Gerak
Hipertonus.
Menurun
111 Hipotonus
Menurun
Menurun Menurun
D. Badan dan Anggota Gerak
Menurun/.
111
.Hipotonus.
Menurun
+ + + + +
Menurun Menurun
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra ec SH, parese N. XII Sinistra tipe sentral, disatria, hemihipestesi sinistra
Diagnosis Topis : Hemisfer dextra Diagnosis Etiologis : vaskuler
Diagnosis Tambahan : Hipertensi
● Oksigenisasi
● Infus RL 20 tpm
● Inj Ranitidine 2x50 mg
● Inj ketorolac 30mg 2x1
● Inj mecobalamin 1x500 mg
● Kalnex 4 x 1 gr
● Manitol 3 x 125 gr
● Citicolin 500 mg
TATALAKSANA
Usul:
• Cek darah rutin
• Cek GDS
• Cek Ur-Cr
• Cek elektrolit
• Cek PT – APTT
EDUKASI
● menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perjalanan penyakit, terapi dan komplikasi, faktor resiko
● menjelaskan rencana pengobatan
● minum obat secara teratur
● menjaga pola hidup sehat
PROGNOSIS
1. Ad vitam : Dubia ad bonam 2. Ad sanationam : Dubia ad bonam 3. Ad functionam : Dubia ad bonam
