BORANG PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. All Humairah Zurti
Nama Wahana : RSUD Arosuka
Topik : Bronkiolitis
Tanggal (Kasus) : 20 Mei 2015
Nama Pasien : By. N
Tanggal Presentasi : Agustus 2015
Nama Pendamping : dr. Andriany Putri, dr. Elvira Thaher
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Arosuka Objektif Presentasi : - Keilmuan
- Diagnostik
- Kasus Medik
Bahan Bahasan : Kasus
BAB I ILUSTRASI KASUS I.1. Anamnesa Identitas pasien : Nama : By. N Umur : 7 bulan Jenis kelamin : Perempuan Suku : Minangkabau Alamat : Talang Babungo
ALLOANAMNESA (diberikan oleh Ibu kandung)
Seorang anak perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RS Arosuka pada tanggal 20 Mei 2015 kiriman dari Puskesmas Talang Babungo dengan :
Keluhan utama :
- Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Awalnya + 3 hari sebelum masuk RS anak batuk, dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, sesak (-), suara menciut (-), demam (+) tidak begitu tinggi, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), muntah 1x/hari setelah batuk + 2 sendok makan, berisi dahak (+) warna putih encer bercampur susu, BAK dan BAB biasa, dan anak masih terlihat ceria dan aktif.
- + 1 hari sebelum masuk RS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), terdengar bunyi menciut (+), sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan cuaca (+), kebiruan disekitar mulut (-), demam tinggi (+) tidak mengigil, kejang (-), mimisan (-), anak rewel (+), muntah (+) frekuensi 2x/hari 1-2 sendok makan berisi dahak kental warna putih dan bercampur susu, makan dan minum anak terganggu, BAK (+) biasa, BAB (+) encer, ampas (+) frek baru 1x saat di IGD.
- Anak sebelumnya dibawa ke Puskesmas dan telah diberi obat paracetamol dan kotrimoksazol, namun karena batuk bertambah dan disertai sesak anak lalu d rujuk ke RSUD.
- Riwayat alergi (-).
- Riwayat tersedak sebelumnya disangkal.
- Riwayat sesakn sebelumnya dan nafas berbunyi disangkal.
- Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak ada keluhan berat badan turun atau sulit naik.
- Riwayat ruam/ alergi susu saat bayi disangkal. - Riwayat batuk/ bersin saat pagi hari/subuh (-). Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini atau batuk-batuk lama. - Riwayat asma dalam keluarga (-).
- Ayah pasien perokok aktif (+)
Riwayat Kelahiran dan Imunisasi:
- Anak ke 6, Lahir spontan, ditolong bidan, berat badan saat lahir 2800 gram, menangis kuat.
- Riwayat imunisasi (+) di posyandu.
I.2. Pemeriksaan fisik Tanda vital :
- Keadaan umum : tampak sesak
- BB : 6,5 kg
- Frekuensi jantung : 120 x/menit - Frekuensi nafas : 50 x/menit
- Suhu : 38,5ºc
Pemeriksaan sistemik :
Kulit : Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor baik.
Kepala : bentuk normochepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup. Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.
Telinga : tidak ditemukan kelainan.
Hidung : nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.
Mulut : sianosis (-), selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah. Tenggorokan : tidak diperiksa.
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Dada :
Paru
- Inspeksi : Normochest simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi epigastrium ada - Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
- Auskultrasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (+/+). Jantung :
- Dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal Punggung : dalam batas normal Ekstremitas : CR > 3detik 1.3. Pemeriksaan laboratorium : Darah : Hb : 9,9 gr/dl Leukosit : 7.100/mm3 Trombosit : 338.000/mm3 GDR : 97 mg/dl 1.4. Diagnosis kerja : - Bronkiolitis Akut 1.5. Terapi : - O2 ½ l/menit
- IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro) - Inj. Ampisilin 4x150 mg
- Inj. Cefotaxime 2x300 mg - Inj. Dexametason 3x2mg - Paracetamol 3x 65mg (pulv) - Efedrin 1/6 tab
- Ambroxol 1/5 tab
- Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc
1.6. Follow Up 21 April 2015 S/ sesak (+) Batuk (+) berdahak Demam (-) O/ KU : tampak sesak Nadi :120x/menit Nafas : 45x/menit Suhu : 36,5°C
Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (+/+), Rh (+/+) A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
- O2 ½ l/menit
- IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro) - Inj. Ampisilin 4x150 mg
- Inj. Cefotaxime 2x300 mg - Inj. Dexametason 3x2mg - Efedrin 1/6 tab
- Salbutamol 1/6 tab pulv 3x 1 - Codein 1/3 tab
- Ambroxol 1/5 tab
- Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc
22 April 2015 S/ sesak (+)
Batuk (+) berdahak Demam (-)
O/ KU : tampak sesak Nadi :115x/menit Nafas : 46x/menit Suhu : 36,7°C
Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (+/+), Rh (+/+) A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
- O2 ½ l/menit
- IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro) - Inj. Ampisilin 4x150 mg
- Inj. Cefotaxime 2x300 mg - Inj. Dexametason 3x2mg - Efedrin 1/6 tab
- Salbutamol 1/6 tab pulv 3x 1 - Codein 1/3 tab
- Ambroxol 1/5 tab
- Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc
23 April 2015
S/ sesak (+) menurun Batuk (+) berdahak Demam (-)
O/ KU : tampak sakit sedang, anak aktif Nadi :110x/menit
Nafas : 35x/menit Suhu : 36,4°C
Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (-), Rh (-) A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
- IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro) - Inj. Ampisilin 4x150 mg
- Inj. Dexametason 3x2mg - Efedrin 1/6 tab
- Salbutamol 1/6 tab pulv 3x 1 - Codein 1/3 tab - Ambroxol 1/5 tab 24 April 2015 S/ sesak (-) Batuk (+) berdahak Demam (-)
O/ KU : tampak sakit sedang, anak aktif Nadi :110x/menit
Nafas : 32x/menit Suhu : 36,5°C
Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (-), Rh (-) A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
- Boleh Pulang
- Cefixim syr 2x ½ cth - Efedrin 1/6 tab
- Salbutamol 1/6 tab pulv 3x 1 - Codein 1/3 tab
- Ambroxol 1/5 tab
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif :
- Seorang anak perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RS Arosuka pada tanggal 20 Mei 2015 kiriman dari Puskesmas Talang Babungo dengan keluhan utama sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk RS. Awalnya + 3 hari sebelum masuk RS anak batuk berdahak, namun dahak tidak dapat keluar, demam (+) tidak begitu tinggi, muntah (+) 1x/hr + 2 sendok makan, berisi dahak berwarna putih encer dan bercampur susu. + 1 hari sebelum masuk RS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), terdengar bunyi
menciut (+), demam tinggi (+) tidak mengigil, muntah (+) frekuensi 2x/hari 1-2 sendok makan berisi dahak kental warna putih dan bercampur susu, makan dan minum anak terganggu, BAB (+) encer, ampas (+) frek baru 1x saat di IGD. Anak sebelumnya dibawa ke Puskesmas dan telah diberi obat paracetamol dan kotrimoksazol, namun karena batuk bertambah dan disertai sesak anak lalu d rujuk ke RSUD.
2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak, anak rewel, frekuensi jantung 120 x/menit, sianosis (-), frekuensi nafas 50 x/menit, suhu 38,5 ºc, berat badan 6,5 kg. Kulit teraba hangat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, nafas cuping hidung (+). Pada pemeriksaan thoraks saat inspeksi didapatkan retraksi epigastrium, auskultasi wheezing (+/+), rhonki (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9.9 gr/dl, leukosit 7.100/mm3, trombosit 338.000/mm3, GDR97 mg/dl. 3. Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien anak ini data-data yang mendukung diagnosis bronkiolitis adalah riwayat batuk yang makin lama makin berat, terdapat peningkatan suhu tubuh (demam) 38,50C, sesak (+) tetapi tidak tampak sianosis, dan ada riwayat mengi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dipsneu dengan frekuensi pernapasan 50 x/mnt, terlihat nafas cuping hidung dan retraksi epigastrium. Pada auskultasi paru terdapat wheezing dan rhonki.
4. Plan :
Diagnosis klinis : Bronkiolitis Akut
Pengobatan : - O2 2 l/menit
- IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro) - Inj. Ampisilin 4x150 mg
- Inj. Cefotaxime 2x300 mg - Inj. Dexametason 3x2mg - Paracetamol 3x 65mg (pulv) - Efedrin 1/6 tab
- Salbutamol 1/6 tab pulv 3x 1 - Codein 1/3 tab
- Ambroxol 1/5 tab
- Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc
Rencana terapi : Rawat Bangsal Anak Pendidikan :
Peranan edukasi sangat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat penyakit yang diderita serta mencegah kekambuhan di masa mendatang. Edukasi yang diberikan meliputi upaya preventif, promotif dan rehabilitatif.
a.Preventif.
Menjaga higiene dan sanitasi lingkungan rumah, serta kebersihan bahan/alat-alat makan.
Menghindari kontak dengan penderita batuk, pilek dan perokok.
Mencegah terjadinya penyebaran nosokomial dengan memperhatikan teknik asepsis dalam merawat penderita.
b. Promotif.
Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara menjaga kualitas dan kuantitas makanan agar tetap sesuai dengan angka kecukupan gizi, baik bagi ibu maupun penderita, serta melakukan imunisasi sesuai jadwal.
Segera membawa ke tempat pelayanan kesehatan jika anak sakit.
Menciptakan rumah yang sehat dengan memperbaiki ventilasi dan merubah perilaku hidup sehat yang masih kurang.
c.Rehabilitatif.
Melakukan latihan pengeluaran lendir saluran pernafasan dengan postural drainase (penderita dalam posisi tengkurap dan dilakukan masase/tepuk-tepuk pada punggung).
Melakukan mobilisasi terhadap penderita secara bertahap.
Konsultasi :
