TINJAUAN KASUS
1 Pengumpulan Data
A. Identitas
Nama ibu : Ny.A Nama Suami : Tn. A
Umur : 34 thn Umur : 43 thn
Suku : sunda Suku : sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah : KP.Sindangbarang RT 03/RW 02 Panumbangan Ciamis B. Anamnesa (Data Subjektif)
Pada tanggal : 27 Juli 2016 Pukul : 04.00 WIB
1. Keluhan Utama : mules mules di bagian perut bagian bawah
2. Tanda – tanda persalinan
Kontraksi ada sejak tanggal : 26 Juli 2016 jam : 23.00 wib
Frekwensi : 4 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik Kekuatan : kuat
Lokasi ketidak nyamanan : pinggang terasa panas Pengeluaran pervagina : tidak ada
3. Riwayat menstruasi :
Haid pertama : 11 tahun Siklus : 21 hari Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut Keluhan : tidak ada
HPHT : 28 Oktober 2015
4. Riwayat kesehatan reproduksi
Infeksi genetalia : tidak ada infeksi genitalia Infeksi panggul : tidak ada infeksi panggul Keputihan : tidak ada keputihan
Gatal : tidak ada gatal Tumor : tidak ada tumor Cancer : tidak ada cancer HIV/AIDS : tidak ada HIV/AIDS
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan KB yang lalu : Anak
ke
Kehamilan Persalinan Nifas KB
Lama penyulit Penolong Tempat BB bayi
Penyulit Vit A
Tab Fe
Alkon Lama
Anak ke 1 39 minggu
Tidak ada
Bidan BPM 3000
gram
Tidak ada
ya ya pil 2
tahun Anak ke 2 38
minggu
Tidak ada
Bidan BPM 4000
gram
Tidak ada
ya ya suntik 3
tahun Anak ke 3 39
minggu
Tidak ada
Bidan RS 3600
gram
Tidak ada
ya ya suntik 3
tahun
6. Riwayat kehamilan sekarang : Kunjunga
n ke
Usia kehamilan
Keluhan TT Tindakan/terapi KIE Tempat
ANC
Ket
1 4 minggu Mual,
muntah, pusing
Ya Vit B complex dan PCT
Anjurkan makan sedikit tapi sering
BPM bd.
Ipah
2 11 minggu Tidak ada Ya Tidak ada Anjurkan untuk
menjaga kehamilannya
BPM bd.
Ipah
3 26 minggu Tidak ada Tidak ada Anjurkan untuk
memantau bila ada tanda bahaya kehamilan
BPM bd.
Ipah
4 30 minggu Sering
BAK
Tidak ada Konseling bahwa hal tsb normal, Anjurkan untuk menjaga
kebersihannya
BPM bd.
Ipah
5 35 minggu Tidak ada Tidak ada Anjurkan untuk BPM bd.
mempersiapkan persalinan
Ipah
6 37 minggu Tidak ada Tidak ada Anjurkan untuk
mempersiapkan persalinan
BPM bd.
Ipah
7. Riwayat penyakit yang pernah diderita ibu dan keluarga
Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TB Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Hipotensi : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Epilepsy : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
8. Riwayat social
Perkawinan
Status Perkawinan : sah
Kehamilan ini : direncanakan dan diterima Respon keluarga terhadap persalinan : senang
Respon pasien terhadap persalinan : senang Respon suami terhadap persalinan : senang Adat istiadat yang dipakai : tidak ada
9. Pola makan
Makan terakhir jam : pukul 20.00 wib Makanan yang dimakan : nasi telor
Jumlah makanan yang dimakan : 1 porsi
10. Pola minum
Kapan terakhir minum : pukul 20.00 wib Berapa banyak yang diminum : 1 gelas
Apa yang diminum : air putih
11. Pola istirahat
Kapan terakhir tidur : pukul 01.00 wib Berapa lama : 2 jam
Aktivitas sehari – hari : melakukan pekerjaan rumah tangga
12. Personal hygiene
Kapan terakhir mandi : pukul 16.00 WIB kemarin Kapan terakhir keramas : pukul 16.00 WIB kemarin Kapan gosok gigi terakhir : pukul 07.30 WIB
Kapan terakhir ganti baju & pakaian dalam : jam 16.00 WIB
13. Buang air besar dan buang air kecil terakhir : jam 19.00 WIB kemaren Warna BAB : kuning Sifat : Lunak
Warna BAK :kuning jernih Sifat : Cair
14. Aktifitas seksual
Keluhan : tidak ada
Frekuensi : 1 kali dalam satu minggu Kapan terakhir melakukan seksual : 7 hari yang lalu
2 Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
1. Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : composmenthis
2. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut jantung : 82x/menit
Pernafasan : 21x/menit
TB : 158 cm
BB : 70 kg
Suhu tubuh : 36,5ºc
3. Kepala
a. Bentuk : normal
b. Rambut
1) Warna : tampak berwarna hitam
2) Kebersihan : tampak bersih
3) Mudah rontok atau tidak : tidak mudah rontok
c. Telinga
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
d. Mata
1) Konjungtiva : tampak tidak pucat
2) Sclera : tampak tidak menguning
3) Kebersihan : tampak bersih
4) Kelainan : tidak ada
5) Gangguan penglihatan : tidak ada
e. Hidung
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Polip : tidak ada polip
3) Alergi debu : tidak ada alergi debu
f. Mulut
1) Bibir
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Integritas jaringan : kering
2) Lidah
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Kebersihan : tampak bersih
3) Gigi
a) Kebersihan : tampak bersih
b) Karies : tidak ada caries
4. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b. Pembesaran kelenjar parotis :Tidak ada pembesaran kelenjar parotis
c. Pembesaran kelenjar jugularis:Tidak ada pembesaran kelenjar jugularis
5. Dada
a. Bentuk : datar, normal
b. Simetris/tidak : simetris kanan dan kiri
c. Payudara
1) Bentuk : normal
2) Besar masing-masing : seimbang
3) Hiperpigmentasiareola : ya
4) Teraba massa, nyeri : tidak ada massa dan tidak nyeri
5) Kolostrum : belum keluar
6) Keadaan putting : menonjol
7) Kebersihan : tampak bersih
d. Denyut jantung : terdengar bunyi jantung I dan II terdengar lung
e. Gangguan pernapasan : tidak ada gangguan pernafasan
6. Perut
a. Bentuk : globular
b. Bekas luka operasi : tidak ada
c. Striae : terdapat striae gravidarum
d. Linea : terdapat linea alba
e. TFU : 35 cm
f. Hasil pemeriksaan palpasi leopold Leopold I :
Di bagian teratas perut ibu teraba bagian janin setengah bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong
Leopold II :
Dibagian kiri perut ibu teraba bagian janin keras, panjang seperti papan yaitu punggung, di bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin yaitu ekstremitas
Leopold III :
Dibagian terbawah perut ibu teraba satu bagian janin keras, bulat, melenting yaitu kepala
Leopold IV :
Divergen, teraba 3/5 bagian. Sudah masuk PAP
g. Kontraksi uterus : baik
h. TBJ : 35-11x155 : 3700 gram
i. DJJ : 150x/menit, teratur
j. Palpasi kandung kemih : tidak penuh
7. Ekstemitas
a. Atas
1) Gangguan/kelainan : tidak ada gangguan/kelainan
2) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
b. Bawah
1) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
2) Oedema : tidak ada oedema
3) Varises : tidak ada varises
4) Reflek patella : positif, kanan dan kiri
8. Genetalia
a. Kebersihan : tampak bersih
b. Pengeluaran pervagina : lendir bercampur darah
c. Tanda-tanda infeksi vagina : tidak ada tanda – tanda infeksi vagina
9. Anus
a. Haemoroid : tidak ada
b. Kebersihan : Tampak bersih
10. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : kemajuan persalinan
Dinding vagina : teraba elastis Portio : teraba lunak Pembukaan : 7 cm
Ketuban : utuh
Persentase fetus : presentasi belakang kepala Posisi UKK : ubun–ubun kecil depan Molase : tidak ada molase Penurunan bagian terendah : Hodge II
11. Data penunjang
a. USG
b. Laboratorium
1) Kadar HB : 11,2 gr %
2) Ht (Hematokrit) : 33,0 %
3) Kadar leukosit : 16,5
4) Golongan darah : A+
5) Urine : protein dan glukosa negatif
3 Interpretasi Data Dasar
Ny. A umur 34 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu Janin tunggal hidup, intra uterine, puki, presentasi kepala, masuk PAP (3/5 bagian)
4 Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Tidak ada
5 Mengidentifikasi Kebutuhan Segera/Kolaborasi Tidak dilakukan
6 Perencanaan
1. Informasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan
2. Lakukan informed consent
3. Siapkan alat partus set, hecting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan pakaian ibu
4. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi
5. Beritahukan suami atau keluarga untuk memberi semangat dan motivasi kepada ibu
6. Observasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan setiap 4 jam sekali, dan nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali
7. Ajarkan ibu meneran yang baik
8. Atur posisi ibu senyaman mungkin 7 Pelaksanaan
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan TTV TD:
110/80 mmHg, nadi : 82x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8ºc, dan hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 7 cm, portio teraba lunak, Hodge : II , TFU 35 cm, DJJ : 150x/menit
2. Melakukan informed consent untuk melakukan suatu tindakan medis
3. Menyiapkan alat partus set, hecting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan pakaian ibu
4. Mengajari ibu tekhnik relaksasi sepeti menghirup nafas dalam dari hidung dan dikeluarkan secara perlahan dari mulut. Apabila mulas untuk mengurangi rasa sakit
5. Memberitahukan suami atau keluarga untuk meberikan dukungan atau motivasi kepada ibu sewaktu persalinan agar ibu tetap semangat
6. Mengobservasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali, dan nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali
7. Mengajari ibu tekhnik meneran yang baik dengan cara menarik nafas panjang kemudian tahan nafas dan meneran seperti BAB tanpa menahan pada leher, saat meneran pandangan mata ibu melihat perut, gigi dirapatkan tanpa keluar suara ataupun teriak, tangan ibu dua – duanya berada dilipatan kaki, posisi ibu litotomi
8. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin agar ibu tetap dalam keadaan nyaman 8 Evaluasi
1. Ibu sudah mengetahu hasil pemeriksaannya
2. Informed consent telah dilakukan kepada ibu
3. Peralatan dan perlengkapan telah disiapkan
4. Ibu dapat melakukan tekhnik relaksasi
5. Suami atau keluarga bersedia memberi dukungan kepada ibu
6. Ibu sudah diobservasi setiap 30 menit sekali dan 4 jam sekali
7. Ibu mencoba meneran yang baik
8. Ibu sudah dalam posisi nyaman
Tabel evaluasi tanda – tanda vital ibu selama persalinan kala I
No Jam TD N Sh DJJ His Ket
1 04.00 130/80 82 36,5 150 4x10’ lamanya 40 detik
PD Ø 7cm, portio teraba tipis lunak, ketuban utuh, presentasi kepala, tidak ada molase, posisi ubun – ubun kecil depan
2 04.05 72 36,8 130 4x10’ lamanya 45
detik
3 04.15 120/80 72 140 5x10’ lamanya 45
detik
PD Ø 10 cm, portio tidak teraba, ketuban utuh, presentasi kepala, tidak ada molase, posisi ubun – ubun kecil
depan Kala II
Tanggal 27 Juli 2016 Pukul : 04.25 WIB 9 Pengumpulan data
Data subjektif :
Ibu merasakan mulas semakin kuat, dan ingin meneran seperti BAB Data Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, terlihat tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka, his 3 x dalam 10 menit lamanya 45 detik, DJJ 140x/menit, teratur. Pemeriksaan dalam pembukaan lengkap (10cm). Portio tidak teraba. Dilakukan amniotomi, presentasi kepala, posisi ubun – ubun kecil depan, penurunan kepala hodge III+, kandung kemih teraba kosong, perdarahan kala II :
± 150 cc.
Assesment :
Diagnosa : Ny. A usia 34 tahun G3 P2 A0 hamil 38 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intra uterine, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP.
Hodge III+
Masalah : tidak ada Kebutuhan : tidak ada Planning of Action :
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.25 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu telah pembukaan
lengkap sehingga ibu segera melahirkan.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan partus set, hecting set, obat uterotonika.
Obat sudah di dekatkan
3. Membimbing ibu meneran pada saat his (mulas), anjurkan ibu meneran pada saat
his.Ibu akan meneran pada saat his
4. Mengobservasi DJJ di sela – sela his setiap 5 menit sekaliSudah diobservasi DJJ
5. Menolong persalinan sesuai dengan langkah asuhan persalinan normal Sudah
dilakukan asuhan persalinan normal
Bayi lahir spontan pukul 04.15 WIB. Neonatus cukup bulan, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan, Bayi lahir tidak ada cacat bawaan. BB : 3600 gram PB : 50 cm
6. Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dengan handuk bersih. Bayi sudah
dikeringkan di atas perut ibu Kala III
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.20 WIB Subjektif :
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan senang bayinya sudah lahir Objektif :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, bayi lahir pukul 04.15 WIB, kontraksi baik, TFU sepusat, kandung kemih kosong, tali pusat tampak di depan vulva, adanya tanda pelepasan plasenta, uterus globular, semburan darah tiba–tiba dan tali pusat memanjang. Perdarahan ± 100 cc
Assesment :
Diagnosa = Ny. A umur 34 tahun P2 A0 partus kala III Planning of action :
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.16 WIB
1. Menginformasikan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir Ibu sudah
mengetahuinya
2. Memastikan tidak ada janin keduaTidak ada janin kedua
3. Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di paha ibu
secara IMIbu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM
4. Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar dengan
sudut 90º dan di aspirasi terlebih dahuluIbu sudah disuntikkan oksitosin
5. Melakukan IMD segera setelah pemotongan tali pusat dan berlangsung 40 menit
Sudah dilakukan IMD
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5
– 10 cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal dorso kranial. Sudah dilakukan penegangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir pukul 04.25 WIB. amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan jumlah 20 buah,
tebalnya ±2 cm, diameternya ±20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat
±53 cm, jumlah 2 arteri 1 vena.Plasenta sudah dilahirkan
7. Melakukan massase fundus uetri sampai globular/±15 detik. Sudah dilakukan
massase fundus uteri
8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap,
dengan jumlah 20 buah, tebalnya ±2 cm, diameternya ±20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat ±53 cm, jumlah 2 arteri 1 vena.
9. Memberikan ibu minum 1 gelas air putih untuk mencegah rehidrasi Ibu sudah
diberikan minum
10. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama kala III ± 150 ccObservasi telah
dilakukan Kala IV
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.25 WIB Subjektif :
Ibu merasa lega karena plasenta (ari – ari) telah lahir spontan, dan ibu merasa mulas pada perutnya dan merasa lelah
Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, pemeriksaan tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi : 68x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8ºc, kontraksi : baik, TFU : 2 jari di bawah pusat, kandung kemih : kosong, perineum : terjadi robekan perineum derajat 2 perdarahan 150 ml.
Assesment :
Diagnosa : Ny. A umur 34 tahun P2 A0 partus kala IV Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada Planning of Action :
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.15
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80mmHg, Nadi
: 68x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8ºc, TFU : 2 jari di bawah pusat. Ibu mengalami robekan pada perineum derajat 2.Ibu telah mengetahuinya.
2. Melakukan tindakan hecting pada daerah luka robekan di perineum. Ibu telah
dilakukan proses penjahitan luka pada perineum.
3. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit terkontaminasi darah sampai seluruh bagian perut ke bawah dan memakaikan celana dalam dan kain.
Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi.
4. Merendam alat bekas pakai seperti alat partus set, hecting set, sarung tangan ke
dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit, mencuci dengan sabun, bilas dan keringkan.Alat bekas pakai sudah di proses sterilisasi.
5. Mengajari ibu massase fundus uteri dengan cara memutara searah jarum jam agar
kontraksi uetrus ibu baik dan rahim mengecil seperti semula. Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri.
6. Memberikan pada ibu 1 porsi nasi, 1 potong ayam semur, 1 mangkok sayur asem,
1 potong tempe, 1 potong buah pepaya, dan 1 gelas susu. Ibu sudah makan dan minum.
7. Memberikan obat kepada ibu yaitu vitamin A 200.000 UI 1dd1, amoxicilline 500
gr 3dd1, asam mefenamat 3dd1, parasetamol 500mg diminum 3 kali sehari setelah makan.Ibu sudah meminum obatnya sesuai dengan petunjuk bidan
8. Mengobservasi kala IV pada 1 jam pertama setiap 15 menit sekali, dan 1 jam
kedua setiap 30 menit sekali yaitu tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, jumlah perdarahan.Ibu telah di observasi.
tabel pemantauan tanda – tanda vital ibu pada kala IV persalinan
Jam
Ke Waktu Tekanan
Darah Nadi Suhu
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi Uterus
Kandung
Kemih Perdarahan
I 04.30 120/80 72 36,4 2 jari
di bawah pusat
Baik Tidak
Penuh
50 cc
04.45 110/80 72 2 jari
di bawah pusat
Baik Tidak
penuh
30 cc
05.00 120/80 80 2 jari
di
Baik Tidak
Penuh
20 cc
bawah pusat
05.15 120/70 82 2 jari
di bawah pusat
Baik Tidak
penuh
20 cc
II 05.45 120/80 70 36,6 2 jari
di bawah pusat
Baik Tidak
Penuh
20 cc
06.10 120/80 80 2 jari
di bawah pusat
Baik Tidak
Penuh
10 cc
9. Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga atas hadirnya anggota
keluarga baru dan proses persalinan berjalan lancar. Ibu dan keluarga tampak bahagia.
10. Mendokumentasikan ke dalam SOAP dan partograf. Telah didokumentasikan ke dalam SOAP dan partograf.
