LAPORAN KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

(1)

LAPORAN KELULUSAN DAN

PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SLB DHARMA WANITA JIWAN KAB. MADIUN

YAYASAN PENDIDIKAN DHARMA WANITA PERSATUAN

SLB DHARMA WANITA JIWAN KAB. MADIUN

Alamat Sumbermoro No.03 Jiwan, Telp. (0351)461452

(2)

Yayasan Pendidikan Dharma Wanita Persatuan (DWP) Kab. Madiun

Akta Notaris No 23 Tanggal 15 Januari 2015

SEKOLAH LUAR BIASA DHARMA WANITA JIWAN

Jl. Sumbermoro No. 03 Telp. (0351) 461452 Jiwan-Madiun Email : [email protected]

MADIUN

63161

Kepada Yth:

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Melalui

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Madiun

Di Madiun

SURAT PENGANTAR

Nomor : 421.8/025/101.6.SLB.DW/V/2022

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Laporan Kelulusan dan Permohonan Blangko Ijazah siswa Kelas VI Tahun Pelajaran 2021/2022 SLB Dharma Wanita Jiwan dengan rincian:

Jenis Ketunaan……….…… = ….… lembar Jenis Ketunaan……….…… = ….… lembar Jenis Ketunaan……….…… = ….… lembar Jenis Ketunaan……….…… = ….… lembar Dst.

JUMLAH SELURUHNYA: ……….…... LEMBAR

2 (Dua) Bendel

Dikirim dengan hormat untuk mendapatkan pengesahan dan digunakan sebagaimana mestinya

Madiun, 3 Juni 2022 Kepala Sekolah,

……….

NIP. ……….

(3)

Madiun 3 Juni 2022 Nomor : …………/………../…………./2022 Kepada Yth:

Lampiran : ………. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Perihal : Laporan Kelulusan dan Permohonan Jawa Timur

Blangko Ijazah Melalui

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Madiun

Di MADIUN A. LAPORAN KELULUSAN

Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan kriteria kelulusan peserta didik tahun pelajaran 2021/2022, dengan ini kami laporkan bahwa peserta didik kelas VI yang telah mengikuti Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan atau penggantinya dengan kelulusan sebagai berikut:

NO Nama Sekolah/ Jenis Ketunaan

Sta tus

Jumlah Peserta yang

menempuh

Jumlah Peserta dinyatakan

LULUS

Jumlah Peserta dinyatakan TIDAK LULUS

% KELULU L P Jml L P Jml L P Jml SAN

I SEKOLAH PELAKSANA

SLB ……… N/S 1 ^{…………..}

2 ^{………….}

3 ^………

JUMLAH I

II SEKOLAH PENGGABUNG

SLB ……… N/S 1 ^{…………..}

2 ^……….

3 ^……….

JUMLAH II JUMLAH I + II

B. PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Blangko Ijazah untuk kurikulum 2013 sejumlah:……….. lembar, dengan perincian sebagai berikut:

NO Nama Sekolah/ Jenis Ketunaan Kebutuhan Blangko Ijazah

I SEKOLAH PELAKSANA SLB ………

1 ^……….. …………Lembar

2 ^………… …………Lembar

3 ^……….. …………Lembar

JUMLAH I …………Lembar

II SEKOLAH PENGGABUNG SLB ………

1 ^{…………..} …………Lembar

2 ^………. …………Lembar

3 ^………. …………Lembar

JUMLAH II …………Lembar

KOP SEKOLAH

(4)

JUMLAH I + II …………Lembar Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lamirkan

a. Notula Rapat Pleno Dewan Guru untuk menentukan Kelulusan Peserta Didik b. Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Penentuan Kelulusan Peserta Didik c. Daftar Nama Peserta Didik yang dinyatakan Lulus

d. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)

e. SK Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik

Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Pengawas Pembina,

SIDIK WIRJANTO, M.Pd. ____________________

NIP. 196509101987031011 NIP.

Disahkan dan disetujui Oleh, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah Madiun,

S U P A R D I, SH, M.Pd.

Pembina

NIP. 19661207 198602 1 003

(5)

NOTULA

RAPAT PLENO DEWAN GURU UNTUK MENENTUKAN KELULUSAN PESERTA DIDIK KELAS VI SLB...

Tahun Pelajaran 2021/2022

Nama Sekolah : ...

Alamat Sekolah : ...

Hari / Tanggal : ...

Tempat : ...

Pimpinan Rapat : ...(Kepala Sekolah) Jumlah Peserta Hadir : ...Orang

Rapat dimulai Pukul : ...

Rapat diakhiri Pukul : ...

JALANNYA RAPAT:

1. Rapat dibuka oleh Kepala Sekolah dengan membaca Basmalah/Ummul Kitab

2. Pembacaan Kriteria Kelulusan Peserta Didik Kelas VI Tahun Pelajaran 2021/2022, yaitu SK Kepala Sekolah Nomor: ...

3. Rapat dilaksanakan melalui musyawarah dan mufakat 4. Rapat Pleno memutuskan:

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

NO Jenis Ketunaan

Jumlah Peserta yang menempuh

Jumlah Peserta dinyatakan

LULUS

Jumlah Peserta dinyatakan TIDAK LULUS

L P Jml L P Jml L P Jml

1 ^Tunarungu 1 3 4 1 3 4 - - -

2 3 4 dst

Jumlah Seluruhnya

5. Pembacaan doa oleh...

6. Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan bacaan Hamdalah

Madiun, ... Mei 2022

Kepala Sekolah Notulis Rapat,

Penyelenggara,

_____________________ _______________

NIP. NIP.

KOP SEKOLAH

(6)

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO UNTUK MENENTUKAN KELULUSAN PESERTA DIDIK KELAS VI SLB…………..…..

TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Hari/Tanggal : ………., …… Mei 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Guntur Kadarusman,M.Pd 1

2 Muhtawar, S.Pd 2

3 Wiwik Iriani,S.Pd 3

4 Partutik,S.Pd 4

5 Ani Idayanti, S.Pd 5

6 Dian Rahmawati,S.Pd 6

7 Refvi Duwi Yani, S.Pd 7

8 Nenis Diah Megantari S.Pd 8

9 Ananda Eka R.M.N , S.Pd 9

10 Novita Tri Anggara P, S.Pd 10

11 Elza Hesti Agustina 11

12 Rinda Panita, S.Pd 12

13 Ravicha Aria R, S.Pd.I 13

14 Resky Riawan, S.Pd 14

15 Kusminingsih, S.Pd 15

Madiun, ... Mei 2022

Kepala Sekolah Notulis Rapat,

Penyelenggara,

_____________________ _______________

NIP. NIP.

(7)

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

SLB _________________

KURIKULUM 2013*) TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Jenis Ketunaan : ……….

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 72 0095626570 NADYA SALSABILLA DINITA SARI P LULUS

2 81 0083191554 MUSTAQIM L LULUS

3 90 0098178183 RINDITA DWI ANGGRAENI P LULUS

4 91 0105112474 TIARA YULIANI P LULUS

dst

Madiun, 3 Juni 2022

Pengawas Pembina,

NIP. 196509101987031011 NIP.

B. Jenis Ketunaan : ……….

No NIS NISN Nama L/P

Lulus/

Tdk Lulus

1 LULUS

2 3 dst

Madiun, 3 Juni 2022

Pengawas Pembina,

NIP. 196509101987031011 NIP.

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN TIDAK LULUS DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

SLB _________________

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Jenis Ketunaan : ……….

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 TIDAK

LULUS 2

3 dst

Madiun, 3 Juni 2022

Pengawas Pembina,

(8)

NIP. 196509101987031011 NIP.

(9)

Domnis Pelaksanaan Ujian Akhir | Bidang Pembinaan Pendidikan SMK Jawa Timur 1 DAFTAR KUMPULAN NILAI

SLB PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PROVINSI : JAWA TIMUR

KOTA/KABUPATEN : ………

SEKOLAH : SLB ……….

JENIS KETUNAAN : ………..

ALAMAT : ………

NO

NIS NISN

NAMA SISWA

Nilai Rapor Semester / Nilai Ujian

Kelompok A (Wajib) Kelompok B (Wajib) Kelompok C

RATA-RATA NILAI SIKAP/

PERILAKU

KETERANGAN (LULUS/TIDAK

LULUS)*)

Pend. Agama & Budi Pekerti Pend. Pancasila & Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan ALAM Seni Budaya Prakarya & Kewirausahaan Penjasorkes Program Kebutuhan Khusus

1 72 0095626570 NADYA SALSABILLA

DINITA SARI

I 75 77 75 78 75 76.50 77 76 75 75 75.95 BAIK LULUS

II 79 79 79 80 80 80 79 79 79 78 79.20 BAIK LULUS

III 83 80 80 82 80 81 80 79 80 82 80.70 BAIK LULUS

IV 85 83 84 84 83 84 83 84 82 85 83.70 BAIK LULUS

V 76 78 79 78 78 78.50 79 79 77.50 79 78.20 BAIK LULUS

VI 82.50 82 82.50 82 82 82.50 82 82 81.50 83 82.20 BAIK LULUS

NR 80.08 79.83 79.92 80.67 79.67 80.42 80 79.83 79.17 80.33 79.99 BAIK LULUS

NUSP 87 85 85 86 85 85 85 85 85 85 85.25 BAIK LULUS

NSP 83.93 82.93 82.97 83.87 82.87 83.17 83.00 82.93 82.67 83.13 83.14 BAIK LULUS

2

81

0083191554 ^MUSTAQIM I 62.50 65.00 62.50 62.50 65.00 62.50 60 65 65 62.50 63 BAIK LULUS

II 69.00 68.00 69.50 65.00 69.0 68.50 69 65 66.50 65 67 BAIK LULUS III 72.00 71.00 71.00 70.50 71.00 71.00 75 71 71 71 71 BAIK LULUS IV 76.00 75.00 75.50 74.00 75.00 75.00 75 79 74.50 74 75 BAIK LULUS V 76.00 77.00 76.50 76.00 77.00 76.50 77 76 76.50 77 77 BAIK LULUS VI 76.00 77.00 76.50 76.00 77.00 76.50 77 75.50 76.50 77 77 BAIK LULUS

NR 73.80 73.60 71.92 72.30 73.80 73.00 74.60 73.30 73.00 72.80 73 BAIK LULUS

NUSP 84 92 79 75.00 75.00 75.00 75 76 76.00 76 78 BAIK LULUS

(10)

NSP 79.92 84.64 75.87 73.92 74.52 74.40 74.84 74.92 74.80 74.72 76 BAIK LULUS

NO

NIS NISN

NAMA SISWA

Nilai Rapor Semester / Nilai Ujian

Kelompok A (Wajib) Kelompok B (Wajib) Kelompok C

RATA-RATA NILAI SIKAP/

PERILAKU

KETERANGAN (LULUS/TIDAK

LULUS)*)

Pend. Agama & Budi Pekerti Pend. Pancasila & Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan ALAM Seni Budaya Prakarya & Kewirausahaan Penjasorkes Program Kebutuhan Khusus

3 90 0098178183 RINDITA DWI ANGGRAENI

I 75 77 75 78 75 75 76 75 75 73 75 BAIK LULUS

II 78 78 76 78 76 77 78 76 78 79 77 BAIK LULUS

III 79 77 78 80 77 78 77 77 77 79 78 BAIK LULUS

IV 81 81 81 83 81 82 80 82 81 84 82 BAIK LULUS

V 76 78 79 79 78 78.50 79 85 78 79 79 BAIK LULUS

VI 82.50 82 82.50 82.50 82 82.50 82 82 81.50 82 82 BAIK LULUS

NR 78.58 78.83 78.58 80.08 78.17 78.83 78.67 79.50 78.42 79.17 79 BAIK LULUS

NUSP 85 86 85 86 90 85 85 85 85 85 86 BAIK LULUS

NSP 82.43 83.13 82.43 83.63 85.27 82.53 83.47 82.80 82.37 82.67 83 BAIK LULUS

4

91

0105112474 TIARA YULIANI ^I 70 72 71 70 70 70 73 70 70 70 71 BAIK LULUS

II 70 69 68 66 70 70 70 65 70 67 69 BAIK LULUS

III 77 73 74 72 73 72.50 72 73 73 72 73 BAIK LULUS

IV 80 77 78 76 77 76.50 76 80 76 76 77 BAIK LULUS

V 73 74 75 74 74 74 75 75 74.50 74 74 BAIK LULUS

VI 77.50 78 78.50 78 78 78 78 77 78 78 78 BAIK LULUS

NR 74.58 73.83 74.08 72.67 73.67 73.50 74.00 73.33 73.58 72.83 74 BAIK LULUS

(11)

NUSP 80 80 80 80 80 83 80 80 80 80 80 BAIK LULUS

NSP 77.83 77.53 77.63 77.07 77.47 78.90 77.60 77.33 77.43 77.13 78 BAIK LULUS

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Madiun, 03 Juni 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Pengawas PK LK Kab. Madiun Kepala SLB…………..

Wilayah Madiun

S U P A R D I, SH, M.Pd . SIDIK WIRJANTO, M.Pd. ______________________

NIP. 19661207 198602 1 003 NIP. 196509101987031011

Keterangan:

-DKN dibuat per Jens Ketunaan

-Nama Mata Pelajaran Sesuai dengan Struktur Kurikulum yang berlaku pada satuan pendidikan

-NR = Rata-rata Nilai Rapor semester I-VI sebagai Nilai Portofolio

-NUSP = Gabungan Nilai Ujian Sekolah Tulis, Praktek, dan Penugasan menggunakan Moda Daring maupun Luring dengan pembobotan sesuai Kriteria Kelulusan

NSP = Gabungan NR dan NUSP dengan pembobotan sesuai Kriteria Kelulusan

(12)

(13)

(14)

LAPORAN KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH