LAPORAN-KOMITE-PPI-TRIWULAN-1-2021.pdf

(1)

1

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TRIWULAN I TAHUN 2021 (PERIODE JANUARI – MARET )

DISUSUN OLEH :

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Purworejo 54114

Telp.(0275) 321118, 325651 (hunting), (0275) 322448 Fax.(0275) 325652 E-mail : [email protected]; website : rsud.purworejokab.go.id

2021

(2)

2

DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN ………. 1

B. TUJUAN ……… 1

C. LAPORAN HASIL KEGIATAN PPI ……….. 1. Kebersihan tangan……… 2

2. Kebersihan Lingkungan……….. 3

3. Surveilen HAIs……… 4

4. Investigasi outbreak infeksi ……….. 7

5. Pengawasan antimikroba yang aman ……….. 7

6. Kesehatan Karyawan ……….. 8

7. Edukasi PPI ……… 9

8. Assesment berkala ……….. 10

9. Sasaran Penurunan resiko……… 14

10. Mengukur dan me-review resiko infeksi ……….. 21

11. Melaksanakan PPI Covid -19……… 22

12. Monitoring Evaluasi pelaksanaan PPI……….. 23

D. KESIMPULAN DAN SARAN ………. 24

E. PENUTUP……….. 25

(3)

3

LAPORAN KEGIATAN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI BULAN JANUARI – MARET 2021

A. Pendahuluan

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Rumah Sakit sebagai tolak ukur mutu pelayanan kesehatan, dilakukan berdasarkan susunan progam kerja yang telah disusun Komite PPIRS di awal tahun 2021. Adapun kegiatan Komite PPIRS sesuai dengan SNARS edisi 1.1 meliputi :

1. Kebersihan tangan 2. Kebersihan Lingkungan 3. Surveilens infeksi

4. Investigasi ( Outbreak )penyakit infeksi.

5. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman.

6. Kesehatan kerja 7. Edukasi PPI

8. Assesment resiko secara berkala

9. Menetapkan sasaran penurunan resiko 10. Mengukur dan me-reviewresiko infeksi 11. Melaksanakan PPI Covid -19

12. Monitoring evaluasi pelaksanaan PPI

B. Tujuan

Tergambarnya kegiatan yang telah dilakukan oleh Komite PPI dan pencapaiannya selama bulan Januari – Maret 2021.

C. Laporan Hasil Kegiatan 1. Kebersihan Tangan

Kegiatan terkait kebersihan tangan meliputi :

a) Audit Kelengkapan Fasilitas Kebersihan tangan.

(4)

4

Grafik 1. Fasilitas Hand Hygiene Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kelengkapan fasilitas Kebersihan tangan periode Januari - Maret 2021 yaitu 95 %. Kelengkapan 100 % terdapat pada tersedia kran, air, tempat sampah dan tersedia leaflet, sedangkan ketersediaan tisu dan sabun cair masing –masing 85 %.

Kurang lengkapnya fasilitas terjadi karena petugas terkait kurang patuh untuk melengkapi, sedangkan persediaan tisu, sabun cair dan handrub mencukupi.

Rencana tindak lanjut :

1. Koordiansi dengan bagian RTP dan IFRS untuk selalu mencukupi kebutuhan kebersihan tangan semua unit.

2. Re edukasi unit terkait untuk selalu melengkapi fasilitas kebersihan tangan di unit masing – masing.

3. Koordinasi dengan bagian IPL terkait kelengkapan wastafel 4. Lakukan monitoring evaluasi kelengkapan fasilitas

5. Berikan feed back hasil monitoring kepada unit terkait b) Audit kepatuhan 6 langkah kebersihan tangan

75 80 85 90 95 100

CAPAIAN TARGET

PROSENTASE

Grafik kelengkapan fasilitas Kebersihan Tangan di RSUD dr.Tjitrowardojo pereiode Januari - Maret 2021

4

75 80 85 90 95 100

Terse wastadia fel

Terse krandia

+air

Terse sabundia cair

Terse boxdia tisu

Terse Tisudia

Terse tempdia sampat CAPAIAN 95 100 85 100 85 100ah

TARGET 100 100 100 100 100 100

Grafik kelengkapan fasilitas Kebersihan Tangan di RSUD dr.Tjitrowardojo pereiode Januari - Maret 2021

4

Terse tempdia sampat ah

Terse Leafledia

t

Terse alkohdia handol rub

100 100 99

100 100 100 Grafik kelengkapan fasilitas Kebersihan Tangan di RSUD dr.Tjitrowardojo pereiode Januari - Maret 2021

4

(5)

5

Grafik 2. Kepatuhan 6 langkah Kebersihan tangan Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan 6 langkah kebersihan tangan periode Januari - Maret 2021 yaitu 80 % dengan kepatuhan tertinggi pada staf perawat /bidan yaitu 87% sedangkan kepatuhan dokter dan staf lain rata-rata 75%. Hal tersebut kemungkinan disebabkan karena kurangnya edukasi dan kesadaran akan pentingnya 6 langkah kebersihan tangan

Rencana Tindak Lanjut:

1. Reedukasi 6 langkah kebersihan tangan 2. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 3. Berikan feed back hasil monitoring

c) Audit kepatuhan 5 moment kebersihan tangan

Grafik 3. Kepatuhan 5 moment Kebersihan tangan

Analisa data:

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan 5 moment kebersihan rata - rata 76 %. Kepatuhan tertinggi pada staf perawat/bidan yaitu 81%. Hal tersebut terjadi kemungkinan karena kurangnya kesadaran petugas akan manfaat kebersihan tangan dan karena fasilitas kadang masih kurang lengkap.

200 4060 10080

JAN FEB MAR

PROSENTASE

Grafik kepatuhan 6 langkah kebersihan tangan di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

6570 7580 85

JAN FEB MAR

PROSENTASE

Grafik kepatuhan 5 moment kebersihan tangan di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

5

1. Reedukasi 6 langkah kebersihan tangan 2. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 3. Berikanfeed back hasil monitoring

Analisa data:

200 4060 10080

Dokter perawat/

bidan Staf lain rata -rata

JAN 75 86 75 79

FEB 75 88 75 80

MAR 75 89 75 81

6570 7580 85

Dokter perawat/

bidan Staf lain rata-rata

JAN 75 80 72 75

FEB 76 82 72 76

MAR 76 83 74 77

Grafik kepatuhan 5 moment kebersihan tangan di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

5

1. Reedukasi 6 langkah kebersihan tangan 2. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 3. Berikan feed backhasil monitoring

Analisa data:

rata -rata target

79 100

80 100

81 100

rata-rata Target 85 85 85 Grafik kepatuhan 5 moment kebersihan tangan di RSUD

dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

5

1. Reedukasi 6 langkah kebersihan tangan 2. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 3. Berikanfeed back hasil monitoring

Analisa data:

(6)

6 Rencana tindak lanjut :

1. Re edukasi kepada semua karyawan tentang 6 langkah moment kebersihan tangan

2. Lengkapi fasilitas kebersihan tangan 3. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 4. Berikan feed back kepada unit terkait

2. Kebersihan Lingkungan

Grafik 4. Kepatuhan kebersihan lingkungan

Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan lingkungan periode Januari – Maret 2021 rata – rata 85 %. Kepatuhan 100 % terdapat pada kepatuhan pengelolaan limbah cair non infeksius, sedangkan kepatuhan terendah pada pengelolaan 5 R. Hal tersebut kemungkinan disebabkan karena kurangnya kesadaran petugas akan manfaat pengelolaan 5 R di unit masing – masing.

Rencana tindak lanjut:

1. Re edukasi pengelolaan 5 R dan pengelolaan limbah di semua unit 2. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan

3. Berikan feed back kepada unit terkait

3.Surveilens Infeksi

a. Infeksi Daerah Operasi

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

LIMBAH NONCAIR INFEKSIU

S CAPAIAN 100 TARGET 100

PROSENTASE

Grafik kepatuhan Kebersihan Lingkungan di RSUD dr. Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

2. Lengkapi fasilitas kebersihan tangan 3. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 4. Berikan feed backkepada unit terkait

Analisa :

3. Berikan feed backkepada unit terkait

LIMBAH CAIRNON INFEKSIU

S

LIMBAH INFEKSIUCAIR

S

LIMBAH PADAT INFEKSIUNON

S

LIMBAH PADAT INFEKSIU

S

LIMBAH JARUM BENDADAN TAJAM

85 95 75 85

100 100 100 100

Grafik kepatuhan Kebersihan Lingkungan di RSUD dr. Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

2. Lengkapi fasilitas kebersihan tangan 3. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 4. Berikan feed backkepada unit terkait

Analisa :

LIMBAH JARUM BENDADAN TAJAM

Resik, Ra5R ( pi, Ringk es, Rawat

, Rajin ) 70 100 Grafik kepatuhan Kebersihan Lingkungan di RSUD dr. Tjitrowardojo

periode Januari - Maret 2021

2. Lengkapi fasilitas kebersihan tangan 3. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan 4. Berikan feed back kepada unit terkait

Analisa :

(7)

7

Grafik 5. Insiden Rate IDO

Analisa:

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa Infeksi Daerah Operasi pada periode Januari – Maret 2021 rata – rata 2,8 %, lebih tinggi dibanding periode Oktober – Desember 2020 dengan rata –rata 2,4 % serta melebihi standar Kemenkes ≤ 2 %. IDO dapat terjadi kemungkinan karena belum patuhnya penerapan Bundles IDO baik pre, Intra, Post Operasi maupun Lingkungan IBS, ruang ranap dan lainnya.

Rencana tindak lanjut:

1. Lengkapi fasilitas pencegahan IDO 2. Re sosialisasi SPO Pencegahan IDO 3. Monitoring evaluasi Penerapan SPO

4. Berikan feed backkepatuhan SPO dan Angka kejadian IDO

b. PLEBITIS

Grafik 6. Insiden Rate Plebitis

JAN FEB MAR

CAPAIAN 5.4 0 3

TARGET 2 2 2

0 1 2 3 4 5 6

PROSENTASE

Grafik Insiden Rate IDO di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

JAN FEB MAR

CAPAIAN 0.7 0 0.4

TARGET 1 1 1

0.20 0.40.6 0.81 1.2

PROMIL

Grafik Insiden Rate Plebitis di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

(8)

8 Analisa:

Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa Insiden Rate Plebitis bulan Januari – Maret 2021 rata- rata 0,4 ‰,lebih tinggi dibanding dengan periode Oktober – Desember 2020 yaitu 0,2‰ dan masih sesuai Standar Kemenkes ≤ 1 ‰ .

Plebitis terjadi kemungkinan karena kurangnya penerapan SPO Bundles/

Pencegahan phlebitis, pemilihan ukuran IV catheter tidak sesuai ukuran Vena, pemilihan dressing IV tidak sesuai regulasi, perawatan insersi infus kurang adekwat, kondisi pasien imuno compromised, pemberian obat – obatan parenteral konsentrat tinggi, personal hygiene kurang, penyakit sekunder dan lain- lainnya.

Rencana tindak lanjut :

1. Lengkapi fasilitas pencegahan Plebitis 2. Re sosialisasi SPO Pencegahan Plebitis

3. Monitoring evaluasi Penerapan SPO Pencegahan Plebitis

4. Berikan feed backkepatuhan SPO dan Angka kejadian Plebitis.

c. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Periode Januari – Maret 2021 tidak ada kejadian ISK d. Hospital Associated Pneumonia ( HAP )

Periode Januari – Maret 2021 tidak ada kejadian HAP e. Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )

Periode Januari – Maret 2021 tidak ada kejadian VAP f.Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP )

Periode Januari – Maret 2021 tidak ada kejadian IADP 4.Investigasi outbreak Infeksi

Grafik 7. Pasien Confirm Covid -19 Analisa :

0 50 100 150 200

KONFIRM C-19

JUMLAH

Grafik jumlah pasien terkonfirmasi Covid-19 di RSUD dr.Tjitrowardojo

8 Analisa:

Periode Januari – Maret 2021 tidak ada kejadian VAP f. Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP )

0 50 100 150 200

JAN FEB MAR

KONFIRM C-19 120 127

8 Analisa:

MAR 196

8 Analisa:

(9)

9

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa periode Januari – Maret 2021 terdapat pasien Confirm Covid -19 sebanyak 343 kasus, dimana kasus terbanyak pada bulan Maret sebanyak 196 kasus.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Laksanakanscreening dan tracing sesuai regulasi

2. Laksanakan pencegahan dan pengendalian secara komprehensif

5. Pengawasan Antimikroba yang aman

Pemantauan pemberian Antimikroba profilaksis

Grafik 8. Kepatuhan pemberian AB Profilaksis

Analisa :

Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa kepatuhan pemberian Anti Biotik Profilaksis periode Januari – Maret 2021 di RSUD dr.Tjitrowardojo yaitu 40 %, dimana Anti Biotik profilaksis sesuai panduan diberikan 100 % pada kasus SC dan Histerectomy, sedangkan kasus lainnya belum melaksanakan sesuai panduan.

1. Lakukan monitoring evaluasi bersama antara Komite PPI dan Tim PPRA terkait penerapan kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi di RSUD Dr.Tjitrowardojo

2. Berikan feed back kepada unit terkait tentang penerapan kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi di RSUD Dr.Tjitrowardojo

6. Kesehatan Kerja

a. Kontak TracingCovid-19

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

SECTIO CESARIA CAPAIAN 100

PROSENTASE

Grafik kepatuhan pemberian AB Profilaksis di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

9

Analisa :

SECTIO

CESARIA HISTERECT

OMY APPENDIC

TOMY HERNIO

REPAIR

100 100 0 0

Grafik kepatuhan pemberian AB Profilaksis di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

9

Analisa :

HERNIO

REPAIR ORIF 0 Grafik kepatuhan pemberian AB Profilaksis di RSUD dr.Tjitrowardojo

9

Analisa :

(10)

10

Grafik 10. Tracing kontak erat petugas Analisa:

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa selama periode Januari – Maret 2021 terdapat 90 petugas yang memenuhi kriteria kontak erat dengan kasus konfirmasi Covid-19 dan telah dilakukan pemeriksaan PCR dengan hasil positip 41 orang dan negative 49 orang.

b. Tindak lanjut petugas terkonfirmasi Covid-19

Grafik 11. Tindak lanjut staf terpapar Covid-19 Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa staf yang terkonfirmasi Covid-19 selama periode Januari – Maret 2021 sebanyak 41 orang. Adapun yang menjalani rawat inap sebanyak 4 orang sedangkan Isolasi mandiri 37 orang

c. Laporan pasca pajanan

Pada periode Januari – Maret 2021 tidak terdapat insiden tertusuk jarum dan benda tajam lainnya

d. Imunisasi

0 20 40 60 80

JAN FEB MAR

JUMLAH

Grafik kontak tracing Petugas di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

0 5 10 15 20 25 30

ISMAN RANAP

JUMLAH

Grafik Tindak Lanjut staf terkonfirmasi Covid-19 di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari -Maret 2021

10

d. Imunisasi

Positif C-19 Negatif C-19 TOTAL

7 1

29 43

5 5

Grafik kontak tracing Petugas di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

0 5 10 15 20 25 30

JAN FEB MAR

ISMAN 6 27

RANAP 1 2

Grafik Tindak Lanjut staf terkonfirmasi Covid-19 di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari -Maret 2021

10

d. Imunisasi

TOTAL 8 72 10 Grafik kontak tracing Petugas di RSUD dr.Tjitrowardojo

MAR 4 1 Grafik Tindak Lanjut staf terkonfirmasi Covid-19 di RSUD

dr.Tjitrowardojo periode Januari -Maret 2021

10

d. Imunisasi

(11)

11

Tabel pemberian vaksi Covid -19 pada karyawan:

No Kelompok sasaran Jumlah KIPI

1. NAKES 600 Tidak ada

2. Outsourcing 150 Tidak ada

TOTAL 750

7.Edukasi PPI

Pada tgl 14 Maret 2021 telah diberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang Vaksin Covid-19 di poliklinik dengan peserta 100 orang

Pada tgl 22 Februari 2021 telah diberikan edukasi mahasiswa Poltekes Yogyakarta dengan peserta 4 orang.

(12)

12 8.Assesment Berkala

Beberapa Audit yang menjadi prioritas oleh Komite PPI adalah sebagai berikut :

No Kegiatan Temuan Rencana tindak lanjut

1. Instalasi Gizi  Kebersihan lingkungan cukup baik

 Kepatuhan kebersihan tangan kurang

 Kulkas penyimpanan bahan olahan dan daging tidak ada pengukur suhunya, dasar kulkas kotor

 Almari penyimpanan telor masih jadi 1 dengan baran-barang petugas

 Kepatuhan prinsip –prinsip PPI lainnya cukup baik

- Tingkatkan lagi kebersihan, kerapihan dan Keindahan

- Reedukasi kepatuhan kebersihan tangan 6 langkah dan 5 moment

- Koordinasi dengan IPSRS terkait penyediaan thermometer

- Tingkatkan kepatuhan prinsip –prinsip penerapan PPI lainnya.

2. Unit Loundry - Ruang penerimaan dan pencucian belum terpisah

 Area linen kotor dan instrumen bersih belum terpisah

 Kepatuhan APD masih kurang

 SDM kurang

 Alat pengering sering rusak

- Usulan penambahan sekat partisi antara ruang penerimaan dan pencucian

 Koordinasi dengan bagian pengadan barang terkait usulan pengadaan mesin cuci baru

 Usulan pembuatan sekat /partisi antara ruang loundry dan pintu masuk CSSD

 Reedukasi prinsip – prinsip penerapan PPI

 usulkan penambahan SDM 3. Unit CSSD  Belum terlaksananya sentralisasi proses sterilisasi

 Kurangnya jumlah SDM

 Belum tersedia alat thermohigrometer di ruang dekontaminasi, packing dan penyimpanan alat

 Suhu di ruang penyimpanan alat steril rata –rata 26

 ˚ CIndikator steril sudah tersedia, namun belum terdokumentasi di RM

 Koordinasi dengan pihak terkait untuk percepatan sentralisasi alat-alat steril, pengadaan alat thermohigro meter, pengendalian lingkungan serta dokumentasi indikator steril di RM

(13)

13 4. Instalasi

Pemulasaraan jenazah

- Kebersihan cukup

- Kepatuhan pemakaian APD masih kurang

- Pengelolaan jenazah Covid-19 dan Infeksius lainnya cukup baik

- Pengelolaan jenazah Non Infeksius baik

 Tingkatkan kebersihan ruang

 Re Edukasi pemakaian APD

 Tingkatkan terus pelayanan pengelolaan jenazah baik Non Infeksius maupun Infeksius 5. Instalasi

Penyehatan Lingkungan

- Kebersihan cukup

 Kepatuhan pemakaian APD cukup baik

 Pengelolaan IPAL , TPS B3 dan TPS Domestik baik

Tingkatkan kebersihan, kepatuhan pemakaian APD serta pengeloaan limbah sesuai regulasi

6. IPSRS  Regulasi pengendalian mekanis dan tehnis belum lengkap

 Bukti pelaksanan pengendalian mekanis dan tehnis belum lengkap ( Ventilasi positif, BSC,LAF,thermostat kulkas dan mesin pemanas air sterilisasi alat dapur

 Pemeliharaan ruang Isolasi cukup baik

 Revisi regulasi pengendalian mekanis dan tehnis

 Lakukan pengendalian tehnis dan mekanis

 Sediakan bukti pengendalian mekanis dan tehnis dengan lengkap

7. IBS  Kebersihan umum cukup baik

 Kepatuah kebersihan tangan dan penerapan PPI lainnya cukup baik

 Tersedia Ruang Operasi Covid-19 dengan tekanan negative

 Pelaksaaan operasi Covid -19 lancar

 Pelaksanaan pencegahan IDO Intra operasi kadang masih kurang

 Tingkatkan lagi kebersihan dan kerapihan

 Tingkatkan kepatuhan semua prinsip – prinsip penerapan PPI

 Tingkatkan kepatuhan pencegahan IDO intra operasi

(14)

14 8. ICU Covid-19  Ruangan terpisah dari ICU Non Covid-19

 Kebersihan ruang cukup baik

 Fasilitas kebersihan tangan, APD dll lengkap

 Donning, doffing, tata kelola limbah APD cukup

 baikAlur pasien dan petugas terpisah

 Tingkatkan terus penerapan prinsip –prinsip PPI

9. Ins.

Laboratorium Klinik

- Kebersihan lingkungan cukup baik - Kepatuhan kebersihan tangan cukup - Kepatuhan pemakaian APD cukup baik - Kepatuhan pengelolaan limbah baik

 Tingkatkan kepatuhan kewaspadaan standar dan penerapan PPI lainnya

10. Monitoring

Terapi cairan - Kepatuhan Pengenceran, penyiapan dan pemberian

terapi cairan dengan baik dan benar masih kurang - Monev Kepatuhan Pengenceran, penyiapan dan pemberian terapi cairan dengan baik dan benar

11. Monitoring

suntikan  Kepatuhan Pengenceran, penyiapan dan pemberian terapi suntikan dengan baik dan benar masih kurang

 Re edukasi Kepatuhan Pengenceran, penyiapan dan pemberian terapi cairan dengan baik dan benar

12. Monitoring pengelolaan limbah

 Membuang limbah padat non infeksius di kantong kuning

 Membuang limbah cair ke tempat sampah padat infeksius

 APD kurang lengkap saat mengelola limbah cair

 Sebagian penghasil belum mempunyai spoolhoek

 Re edukasi pemilahan limbah

 Gunakan APD rasional saat mengelola limbah

 cairUsul dibuatkan spoolhoek di semua unit penghasil limbah

13. Monitoring

limbah tajam  Masih menutup kembali jarum bekas pakai

 Masih ditemukan limbah benda tajam di luar safety box

 Tidak menutup kembali jarum bekas pakai

 Limbah benda tajam bekas pakai langsung dimasukkan ke safety box

(15)

15 14. Monitoring

pemrosesan alat di luar unit CSSD

 APD tidak dipakai secara lengkap

 Perendaman tidak merendam seluruh Permukan alat

 Perendaman enzimatik lebih dari 15 menit

 Petugas memakai sarung tangan, gaun dan masker

 Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat selama 15 menit

15. Monotoring ruang isolasi airborne dan transfer pasien

- Ruang isolasi tekanan negative ada di ruang IGD dan ICU

- Alat ukur tekanan sudah ada - Monitoring tekanan belum ada

 Kepatuhan APD dan kebersihan tangan kurang

- Tingkatkan kepatuhan monitoring kamar isolasi negatip

16. Monitoring

ranap  Kurangnya kepatuhan kewaspadaan isolasi

 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan PencegahanHAIs

 Kurangnya kepatuhan SPO PPI lainnya

 Area bersih pencampuran obat belum standar

 Belum adanya area kotor, spoolhoek yang memadai

 Belum adanya tempat penyimpanan peralatan kebersihan ( janitor)

 Tirai masih berbahan kain

 Re edukasi terkait kwaspadaan isolasi, Bundles HAIsdan SPO PPI lainnya.

 Koordinasi dengan Instalasi farmasi terkait area bersih

 Usul agar dialokasikan area kotor , spoolhoek dan janitor

 Reedukasi prinsip penerapan PPI

 Usul agar tirai berbahan vinil 17. Monitoring rajal  Kurangnya kepatuhan kewaspadaan isolasi

 Belum optimalnya screening dan alur pelayanan pasien TB, Covid -19 dll

 Tindakan rawat luka poli bedah dan orthopedi di poli tindakan, sedangkan poli obsgin, mata, THT dilakukan di poli masing – masing

 Pintu ruang poli ( khususnya poli tindakan/bedah minor ) sering untuk keluar masuk petugas lain, med.rep dll

 Re edukasi terkait kwaspadaan isolasi

 Optimalkan screening dan alur pasien TB, Covid-19 dll

 Usulan agar semua tindakan rawat luka dilakukan di poli Tindakan

 Usulan agar dibuat kebijakan/surat edaran agar ruang poli klinik tidak untuk lalu lalang

18 Monitoring

Renovasi  Terdapat pekerjaan pembongkaran ruang Utama

 Kepatuhan sesuai kajian PPI masih kurang

 Tingkatkan kepatuhan PPI dalam setiap pekerjaan demolisi, renovasi maupun kontruksi

(16)

16

9. Menetapkan sasaran penurunan resiko infeksi 1) Penerapan Bundle IDO

Grafik 12. Kepatuhan Bundles Pre operasi Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan pencegahan IDO Pre operasi pada periode Januari – Maret 2021 rata –rata 84 %, adapun kepatuhan paling rendah cukur dengan klipper electric yaitu 0 dikarenakan belum tersedia.

1. Realisasikan pengadaan Clipper Electric

2. Tingkatkan kepatuhan pencegahan IDO yang lainnya.

95

0

95 95 100 100 95 100

100 100 100 100 100 100 100 100 84 100

Cukur k/p Bila cukur dengan Klipper

Mandi Chg

2% sore Mandi Chg 2% pagi AB

Profilaksis 30-60 menit sebelum incisi di IBS

tubuhSuhu normal

Gula darah normal Pasien

ganti baju op di IBS

Rata-rata

Grafik kepatuhan Penerapan Pencegahan IDO Pre Operasi di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

CAPAIAN TARGET

(17)

17

Grafik 13. Kepatuhan Bundles Intra operasi Analisa:

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles intra operasi periode Januari – Maret 2021 rata-rata 85%. Kepatuhan desinfeksi area operasi yaitu 100%, sedangkan optimalisasi selimut hangat dan kewaspadaan isolasi lainnya 75

%

1. Re sosialisasi SPO Pencegahan IDO Intra operasi 2. Laksanakan monitoring evaluasi pelaksnaan SPO 3. Berikanfeed back kepada unit terkait

100

90 90 85 85

75 75

100 100 100 100 100 100 100 86100

Desinfeksi

area op tehnik aseptic sterilitas alat lingkungan op jumlah

personel Optimalisasi selimut penghangat

Penerapan kewaspadaan

standar

Rata-rata

Grafik kepatuhan Penerapan Pencegahan IDO Intra Operasi di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

CAPAIAN TARGET

(18)

18

Grafik 14. Kepatuhan Bundles Post Operasi Analisa:

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles post operasi periode Januari – Maret 2021 rata–rata 74

%. Kepatuhan 100% terdapat pada tidak membuka luka dalam 24 jam. Sedangkan kepatuhan paling rendah pada pemberian AB sesuai panduan, oksigenasi dan dressing standar 50 %.

1. Tingkatkan kepatuhan pemberian antibiotic sesuai Panduan, oksigenasi dan penutup luka standar.

2. Tingkatkan kepatuhan bundle post operasi lainnya.

75

100

50

85 95 95 95

50

80

100 100 100 100 100 100 100 100 100

Oksigenasi sesuai indikasi

Tidak membuka

penutup luka dalam

24 jam

Gunakan penutup standarluka

Rawat luka dengan baik dan benar

Edukasi Nutrisi seimbang

Edukasi personal Hygiene

Edukasi tanda - tanda Infeksi dan

TLnya

Antibiotik sesuai panduan

Rata -rata

Grafik kepatuhan Penerapan Pencegahan IDO Post Operasi di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

CAPAIAN TARGET

(19)

19 2).Penerapan Bundle Plebitis

Grafik 15. Kepatuhan Bundles Plebitis Analisa:

Berdasarkan Grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles phlebitis periode Januari – Maret 2021 rata – rata 79%, kepatuhan tertinggi pada memakai handscoon yaitu 95 %, sedangkan terendah pada kepatuhan Hand Hygiene yaitu 60 %.

1. Tingkatkan kepatuhan Kebersihan tangan,tehnik aseptic dan pencegahan phlebitis lainnya

2. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan.

75

95

75 75

90

82

100 100 100 100 100 100

Hand Hygiene Hand scoon Tehnik Aceptic Tutup insersi dengan IV transparan

dressing

Lepas bila tidak

indikasi Rata-rata

Grafik Kepatuhan Penerapan Pencegahan Plebitis di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari -Maret 2021

CAPAIAN TARGET

(20)

20 3).Penerapan Bundle ISK

Grafik 16. Kepatuhan Bundles ISK Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles ISK periode Januari – Maret 2021 rata - rata 75%.

1. Resosialisasi SPO Pencegahan ISK

2. Tingkatkan kepatuhan kebersihan tangan dan kepatuhan pencegahan ISK lainnya.

3. Laksanakan monitoring, evaluasi dan feedback kepada unit terkait

75 75 75 75 75 75

100 100 100 100 100 100

Tepat Indikasi Hand Hygiene APD standar Tehnik Aseptic Lepas segera bila tidak

indikasi

Rata -rata

Grafik kepatuhan Penerapan Pencegahan ISK di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

CAPAIAN TARGET

(21)

21 4). Penerapan Bundle VAP

Grafik 17. Kepatuhan Bundles VAP.

Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles VAP periode Januari – Maret 2021 rata – rata adalah 86%, dimana kepatuhan tertinggi pada memakai sarung tangan yaitu 100%, sedangkan terendah pada gosok gigi setiap hari yaitu 50%.

1. Re sosialisasi SPO Pencegahan VAP 2. Monitoring evaluasi pelaksanaan SPO

3. Berikan feed back kepatuhan kepada unit terkait

100 90 95

50

75 85 85

100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 86100 Grafik kepatuhan Penerapan Pecegahan VAP

di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

CAPAIAN TAREGET

(22)

22 5)Penerapan Bundle IADP

Grafik 18. Kepatuhan Bundles IADP.

Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles IADP periode Januari – Maret 2021 rata – rata adalah 88 %, dimana kepatuhan tertinggi pada memakai APD standar yaitu 95 %, sedangkan terendah pada hand hygiene yaitu 75 %.

1. Re sosialisasi SPO Pencegahan IADP 2. Monitoring evaluasi pelaksanaan SPO

75

95 90 90 90 88

100 100 100 100 100 100

Hand Hygiene Pemakaian APD

standar Antiseptik kulit

Chg 4% Pemilihan Vena Oberservasi tanda

gejala Infeksi Rata-rata

Grafik kepatuhan Penerapan Pencegahan IADP di RSUD dr.Tjitrowardojo

CAPAIAN TARGET

(23)

23 6) Penerapan Bundle HAP

Grafik 19. Kepatuhan Bundles HAP.

Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan bundles HAP periode Januari – Maret 2021 rata – rata adalah 60 %, dimana kepatuhan tertinggi pada cegah aspirasi 75 %, sedangkan kepatuhan terendah pada oral hygiene dan alih baring yaitu 50 %

10. Mengukur dan mereview infeksi

No HAIs TW 4 2020 TW 1 2021 KET

1 IDO 2,4 % 2,8 % Meningkat

2 Plebitis 0,2‰ 0,4 ‰ Meningkat

3 ISK 0 ‰ 0 ‰ Tetap

4 VAP 0 ‰ 0 ‰ Tetap

5 IADP 0 ‰ 0 ‰ Tetap

6 HAP 0 ‰ 0 ‰ Tetap

Tabel 5. Review angka infeksi

0 20 40 60 80

Atur posisi 30- 45 ˚ CAPAIAN

PROSENTASE

Grafik kepatuhan penerapan pencegahan HAP di RSUD dr.Tjitrowardojo periode Januari - Maret 2021

Analisa :

No HAIs TW 4 2020 TW 1 2021 KET

Atur posisi 30-

45 ˚ Alih Baring

setiap 2 jam Oral Hygiene 2x/hari

65 50 50

Analisa :

No HAIs TW 4 2020 TW 1 2021 KET

Oral Hygiene

2x/hari Cegah Aspirasi 75

Analisa :

No HAIs TW 4 2020 TW 1 2021 KET

(24)

24 Analisa :

Berdasarkan tabel diatas menunjukkan periode Januari – Maret 2021 di RSUD dr.Tjitrowardojo terjadi HAIs pada IDO dan Plebitis.

Insiden Rate IDO dan Plebitis pada periode Januari – Maret 2021 meningkat dibandingkan dengan periode Oktober – Desember 2020.

1. Resosialisasi SPO

2. Revisi SPO bila diperlukan 3. Pengadaan fasilitas pendukung

11. Melaksanakan PPI Covid -19

Upaya yang dilakukan oleh RSUD dr.Tjitrowardojo untuk mengurangi resiko penyebaran Covid-19 adalah :

No Kegiatan Kepatuhan

1. Melaksanakan alur pelayanan 90%

2. Melaksanakan skrining pasien 75%

3. Melaksanakan triase pasien 75%

4. Melaksanakan protokol bagi petugas 65%

5. Melaksanakan protokol bagi pasien 70%

6. Melaksanakan protokol bagi masyarakat 75%

7. Melaksanakan Zonasi Covid-19 90%

Rata -rata 68%

Analisa :

Berdasarkan tabel diatas menunjukkan bahwa kepatuhan rata – rata PPI Covid -19 adalah 68%. Hal tersebut kemungkinan disebabkan oleh kurangnya pengetahuan, kurangnya sarana dan prasarana, kurangnya komitmen dan lain-lainnya.

Rencana tindak lanjut:

1. Memberikan Edukasi kepada petugas, keluarga, pasien 2. Mengusulkan kelengkapan sarpras

3. Melaksanakan monitoring evaluasi

4. Memberikan feed backkepada unit terkait

(25)

25 12. Monitoring evaluasi pelaksanaan PPI

NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN

(%) CAPAIAN

1 Kebersihan (%)

Tangan Audit 6 langkah 100 80

Audit 5 moment 85 76

Audit fasilitas 100 95

2 Kebersihan

Lingkungan Audit 5 R 100 65

Audit pengelolaan

limbah 100 87

3 Surveilens Infeksi Surveilen HAIs 100 100 4 Investigasi

outbreak Infeksi Investigasi outbreak

Infeksi 100 100

5 Pengawasan

antimikroba Pengawasan AB

Profilaksis 100 40

6 Kesehatan kerja Pemeriksaan berkala 100 25 Propilaksis pasca

pajanan 100 100

Vaksin Covid-19 100 95

7 Edukasi PPI Staf klinis dan Non

Klinis 100 40

Pasien keluarga

pengunjung 100 30

8 Assesment resiko

berkala Monitoring unit 100 60

Monitoring renovasi 100 30 9 Sasaran

penurunan resiko Pencegahan IDO 100 80

Pencegahan Plebitis 100 79

Pencegahan ISK 100 75

Pencegahan VAP 100 86

Pencegahan IADP 100 88

Pencegahan HAP 100 60

10. Mengukur/ review

resiko infeksi Skoring Infeksi 100 100

11. Melaksanakan PPI

Covid -19 Protokol petugas 100 65

Protokol pasien 100 75

12. Monev PPI 100 75

Tabel 6. Monitoring evaluasi PPI

(26)

26 D.KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan

a. Fasilitas, kepatuhan 6 langkah dan kepatuhan 5 moment masih kurang.

b. Kepatuhan 5 R ( Resik, Rapi, Ringkes, Rawat, Rajin ) dan kepatuhan pengelolaan limbah masih kurang.

c. Surveilen HAIs ( Healthcare Associated Infections) dan Infeksi Covid -19 sudah terlaksana namun kwalitas masih kurang.

d. Investigasi Outbreak khususnya Terkait Covid -19 sudah terlaksana.

e. Kepatuhan pemberian Antibiotik khususnya antibiotik profilaksis dan empirik belum sesuai regulasi.

f. Pemeriksaan berkala dan imunisasi terlaksana sebagian, sedangkan tata kelola pasca pajanan sudah terlaksana cukup baik g. Edukasi PPI untuk karyawan/mahasiswa baru, staf klinis,staf non

klinis, keluarga dan pengunjung masih kurang.

h. Monitoring dan evaluasi berkala semua unit dan saat renovasi belum terlaksana dengan baik.

i. Penerapan SPO penurunan resiko infeksi belum optimal

j. Pengukuran dan review infeksi sudah terlaksana namun kwalitas masih kurang.

k. Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 sudah terlaksana namun kepatuhan masih kurang.

l. Monitoring evaluasi pelaksanaan PPI terlaksana namun capaian belum sesuai target.

12. Saran

a. Mohon agar kelengkapan fasilitas kebersihan tangan tersedia dengan cukup serta mohon dukungan untuk re edukasi 6 langkah dan 5 moment kebersihan tangan bagi petugas, pasien dan pengunjung.

b. Melaksanakan edukasi, koordinasi dan monitoring evaluasi kepatuhan terkait dengan kepatuhan 5 R ( Resik, Rapi, Ringkes, Rawat, Rajin) serta pengelolaan limbah.

c. Meningkatkan kwalitas dan kwantitas Surveilen HAIs( Healthcare Associated Infections), MDRO ( Multi Drug Resisten Organisme ) dan PINERE ( Penyakit Infeksi New Emerging Re Emerging ).

(27)