laporan pelaksanaan

(1)

KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI

Kulon Progo, Tgl bulan tahun Nomor : ...

Lampiran : ...

Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH*

(sesuai dokumen)

Periode bulan... s/d bulan... tahun

Kepada Yth.:

Bupati Kulon Progo c/q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH*

( sesuai dokumen yang dimiliki) Instansi/ Perusahaan... Periode Bulan...s/d……….

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala/Penanggungjawab/Direktur*

(...) Tembusan:

1. Kepala BLH DIY

2. ...

(2)

LAPORAN PELAKSANAAN

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ( UKL – UPL )

NAMA INSTANSI/ PERUSAHAAN

PERIODE Bulan ...

Nama Instansi/ Perusahaan

Alamat

(3)

KATA PENGANTAR

………

Kulon Progo, Tgl bulan tahun Penanggungjawab/ Kepala/ Direktur

ttd --Nama--

(4)

BAB I PEDAHULUAN

A. Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan

Jenis Badan Hukum Alamat Perusahaan No. Telpon dan Fax Alamat Email

Status Permodalan (PMA/PMDN)*

Bidang Usaha

SK UKL – UPL* yang disetujui

diisi nomor pengesahan/ persetujuan/

rekomendasi Penanggung Jawab

- Nama

- Jabatan

Ijin yang terkait dengan Amdal/ UKL – UPL

(dilampirkan)

*Diisikan izin-izin terkait dengan pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup, misalnya izin pengelolaan LB3, Izin pembuangan air limbah dll.

(Lampiran 1 dan 2)

B. Lokasi Usaha

Alamat Lengkap Jalan, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi

Koordinat Lokasi:

Lintang Selatan

misalnya: 7°51'25.2"S - 7°51'26.2"S

Bujur Timur

misalnya: 110°09'48.3"E - 110°09'48.5"E

Peta Lokasi (dilampirkan)

dilampirkan pada Lampiran No...

(5)

C. Deskripsi Kegiatan

Diskripsi Kegiatan

Berdasarkan Perencanaan (dokumen lingkungan )

Saat ini (pada periode pelaporan)

Luas Lahan Luas bangunan Jenis Kegiatan Kapasitas

Tahap Kegiatan *Pra Kontsruksi/ Konstruksi/

Operasional Jumlah Tenaga

Kerja

*Termasuk pimpinan *Termasuk pimpinan

Penggunaan air *Volume/ satuan waktu dan sumbernya

*Volume/ satuan waktu dan sumbernya

Penggunaan energi *baik listrik PLN maupun genset

*baik listrik PLN maupun genset

Dampak yang perlu dikelola dan dipantau

*(bisa dilihat didalam matrik pengelolaan lingkungan, sesuai pada tahap kegiatannya)

D. Perkembangan Lingkungan Sekitar

Batas Dulu (sesuai

dokumen lingkungan )

Sekarang ( Kondisi Saat ini)

Foto

Utara *Bukan diisi batas

administrasi

*Berikan tanggal pengambilan foto Selatan Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman

dan tempat

usaha………. Dokumentasi Tgl. 3 Agustus 2018

Barat

Timur Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman

BAB II PELAKSANAAN DAN EVALUASI

(6)

A. PELAKSANAAN

Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen lingkungan hidup: RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH/ DPL* (dipilih sesuai dengan jenis dokumen yang dimiliki)

1. Dokumen disetujui oleh

:...

2. No. Persetujuan/ rekomendasi

:...

3. Tertanggal :...

..

Selain berdasarkan dokumen lingkungan tersebut, pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan juga mengacu pada:

Berita Acara Pengawasan Nomor... tanggal...

Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan yang telah dilakukan dapat kami sampaikan sebagai berikut :

1. Pengendalian Pencemaran Air

No.

Upaya Pengelolaan

dan Pemantauan

Realisasi

Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan

Pemantauan

Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/

Lampiran ke-

Sud ah

Bel um

1 2 3 4 5 6

Upaya Pengelolaan

1. Contoh:

Membuat IPAL √

IPAL berkapasitas 6m3 telah dibangun pada Bulan Agustus 2018, berlokasi di samping ruang produksi.

IPAL dioperasionanlakan selama 24 jam/hari.

Gambar 1. IPAL Rumah Sakit...

2 Dst...

Upaya Pemantauan 1. Pemeriksaan

kualitas air limbah setiap satu bulan sekali

√ Pemeriksaan kualitas air limbah bekerjasama dengan Lab... dilakukan pengambilan sampel pada tanggal...

Pada Bulan Agustus 2018 terjadi peningkatan kadar BOD (567 mg/100ml) dan COD (345 mg/100ml) sehingga hal ini melampaui Baku Mutu Lingkungan pada Perda DIY No.7 Tahun 2016.

Bukti hasil pemerinsaan dapat dilihat pada Lampiran ....

(7)

Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1. misalnya: pada saluran

pembuangan dibuat tertutup agar tidak tercampur air hujan

√ hal ini dilaksanakan karena limpasan air hujan dapat tercampur ke saluran air limbah, dibangun pada Bulan Maret 2018

2. Pengendalian Pencemaran Udara

No.

Upaya Pengelolaan

dan Pemantauan

Realisasi

Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan

Pemantauan

Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/

Lampiran ke-

Sud ah

Bel um

1 2 3 4 5 6

Upaya Pengelolaan 1. Menempatkan

genset pada ruangan yang terpisah, dilengkapi dengan fasilitas uji emisi

√ Genset 1 ditempatkan pada ruang genset, di bagian belakang gedung pabrik.

Cerobong pada genset 1 berdiameter... cm, dengan fasilitas pengambilan sampel berupa: tangga, lubang sampling.

Gambar...

Genset 2 di ditempatkan bagian perkantoran.

Gambar...

Dst...

Gambar 2. Genset 1

Upaya Pemantauan 1. Pengujian

kualitas emisi setiap 6 bulan

Uji emisi dilakukan bekerjasama dengan laboratorium...

Hasil pencatatan penggunaan genset:

(8)

sekali oleh laboratorium terakreditasi

Pengambilan sampel dilakukan pada tangal 10 Agustus 2018.

Dilakukan pencatatan lamapenggunaan genset pada logbook yang telah disediakan.

Genset 1.

Berkapasitas...

beroperasi 100 jam/

tahun.

Genset 2,

berkapasitas...

beroperasi 200 jam/tahun Dst...

Hasil pemeriksaan kualitas emisi pada cerobong knalpot genset 1 dan 2 dapat dilihat pada Lampiran 2.

Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1.

3. Pengelolaan Limbah B3

4. Pengelolaan Limbah Padat Domestik/ Non LB3 5. Pengelolaan Dampak Gangguan Lalu Lintas

6. Pengelolaan Dampak Sosial (misalnya dampak negatif timbulnya keresahan masyarakat, konflik sosial, dll

7. Pengelolaan Dampak Ekonomi (biasanya dampak positif terbukanya lapangan pekerjaan, peningkatan pendapatan, dll)

8. Pengelolaan Dampak Kesehatan Masyarakat (misalnya dampak sekunder timbulnya gangguan pernafasan

/dampak sekunder dari adanya debu, infeksi nosokomial pada pelayaan kesehatan, dll)

9. Dan seterusnya sesuai dengan yang termuat dalam dokumen lingkungan hidup

Petunjuk pengisian:

1. Nomor urut poin-poin pengelolaan dan pemantauan

2. Diisikan sesuai dengan Bab III (matrik) pada dokumen lingkungan, Berita Acara Pengawasan, atau Rencana perbaikan dari periode pelaporan yang sebelumnya.

3. Diberi tanda (√) bila sudah dilaksanakan

4. Diberi tanda (√) pada kolom 4 bila belum dilaksanakan

5. Diisikan dengan teknik, lokasi, dan waktu pelaksanaannya, apabila belum dilaksanakan berikan alasannya.

6. Diisikan dengan foto pendukung yang memperjelas informasi pada kolom 5, atau informasi tentang Lampiran ke berapa pada lampiran laporan. Pada baris

pemantauan pada kolom 6 ini diisikan uraian hasil-hasil pemantauannya, baik yang dilakukan secara visual maupun secara laboratorium.

B. EVALUASI

Evaluasi Kecenderungan

(9)

(isi dengan perubahan kualitas lingkungan baik kualitas tanah, udara, air, dll) dalam suatu rentang ruang dan waktu tertentu) untuk evaluasi ini mutlak diperlukan data hasil pemantauan kualitas lingkungan/hasil uji laboratorium.

Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flo w chart agar mudah memahaminya)

Evaluasi Tingkat Kritis

(isi dengan potensi resiko dimana suatu kondisi akan melebihi baku mutu lingkungan atau standart lain yang ditentukan)

Evaluasi Penaatan

(isi dengan tingkat kepatuhan dari pemrakarsa terhadap peraturan perundang-undangan atau ketentuan-ketentuan yang diwajibkan dalam ketentuan izin dan dokumen lingkungan hidup, termasuk apabila terdapat pelanggaran terhadap baku mutu lingkungan).

BAB III KESIMPULAN

Uraian dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan pula temuan dan usulan untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup selanjutnya, antara lain :

1. Kesimpulan mengenai efektifitas pengelolaan lingkungan hidup, kendala-kendala yang dihadapi, dan rencana perbaikan yang akan datang.

2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan dengan rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan dalam dokumen lingkungan hidup dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku