LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS ASMA DI RUANGAN IGD

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS ASMA

DI RUANGAN IGD

Disusun Oleh

Nama :Kiki Khusnul Khotimah NPM :4006200075

Pembimbing Akademik

( )

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG

2020

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A.Identitas Klien

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 28 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 23073 Nama Keluarga : Ny C

Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Diagnosa Medis : Asma Bronkhial Datang Ke Rs Tanggal : 16-03-2021 16.03 Kendaraan : Kendaraan Pribadi B.Anamnesa

1. Keluhan Utama : Sesak Nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak serta pasien mengatakan kesulitan mengeluarkan dahak, Waktu timbulnya serangan sesak sering terjadi tiba-tiba dan terjadi di malam hari, klien juga mengatakan serangan asma terjadi jika ia merasa kedinginan, atau terkena paparan debu, dan ketika serangan terjadi nafas menjadi cepat dan dangkal, gejala lain yang di timbulkan yaitu pilek dan batuk berdahak. Tn A juga mengatakan badan terasa lemas karena sesak sehingga tidur kurang dan aktivitas terhambat.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya ± 3 tahun yang lalu pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang sama

4. Riwayat penyakit keluarga

(3)

Keluarga pasien mempunyai Riwayat penyakit asma yaitu ibu pasien

5. Pemeriksaan ttv

Ttd : 110/70 mmHg RR : 36 x/menit N : 88 x/menit

S : 37 C

Pengkajian keperawatan

Masalah/Diagnosa Keperawatan

Tindakan Keperawatan

A. Airway Bebas

 Tidak Bebas Pangkal lidah jatuh

 Sputum Darah Spasme Benda asing Suara nafas :

Normal Stidor

 Wheezing Tidak ada suara nafas

Aktual Resiko

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Membersihkan jalan nafas

 Memberikan posisi nyaman fowler/semi fowler

 Mengajarkan teknik batuk efektif

 Melakukan pengisapan lendir

 Melakukan auskultasi paru secara periodic

 Memasang oro/naso faringeal airway

 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar

 Melakukan jaw thrust, chin lift

B. Breating Pola nafas :

Apneu

 Dyspneu Bradipneu

Aktual Resiko

Pola nafas tidak efektif

 Mengobservasi frekwensi, irama, kedalaman suara nafas

 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan

 Memberikan posisi semi

(4)

 Takhypneu Orthopneu Bunyi nafas :

Vesikuler Stidor

 Wheezing Ronchi Irama nafas:

Teratur

 Tidak teratur Penggunaan otot bantu nafas :

 Retraksi dada

 Cuping hidung Jenis pernafasan :

Pernafasan dada Pernafasan perut 36x/menit

fowler jika tidak ada kontra indikasi

 Memperhatikan

pengembangan dinding dada

 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi

 Kolaborasi : pemberian O2, dan pemeriksaan AGD

C. Circulation Akral : Hangat/dingin Pucat :ya/tidak

Cianosis :ya/tidak Pengisian kapiler :>2 detik/<2 detik

Nadi :teraba lemah/tidak teraba Nadi 88x/Menit

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Perdarahan :ya/tidak,

Aktual

Resiko

Gangguan pertukaran gas

 Monitor saturasi Oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor aliran kecepatan oksigen secara

periodikdan pastikan fraksi yang diberikan cukup

 Monitor efektifitas terapi oksigen

 Gunakan perangkat

(5)

jika ya...cc

Lokasi perdarahan...

Kelembaban kulit : lembab/kering

Turgor : normal/kurang

okksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Monitor kelelahan otot- otot diafragma dengan pergerakan parasoksikal D. Disability

Tingkat kesadaran:

Nilai GCS dewasa : E=4, M=6, V=5 Pupil : normal/tidak Reapon cahaya : +/- Ukuran pupil : isokor/anisokor Diameter :1mm/2 mm/3mm/4mm Penilaian ekstermitas Sensorik : ya/tidak Motorik : ya/tidak Kekuatan otot :

Aktual Resiko

CLEAR

 Mengkaji kebutuhan oksigen

 Monitor efektifitas terapi oksigen

 Mengukur tanda-tanda vital

 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran

 Memberikan posisi nyaman fowler/semi fowler

KOLABORASI:

 Pemberian oksigen

 Pemasangan infuse

 Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya

 Memberikan terapi sesuai indikasi

 Sesak nafas

 Penggunaan otot

Aktual  Identifikasi gangguan

fungsi tubuh yang

(6)

bantu pernafasan

 Badan terasa lemas

 Aktivitas terhambat

Risiko

Intoleransi Aktivitas

mengakibatkan kelelahan

 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang

konsisten sesuai

kemampuan fisik,

fsikologis dan social

 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Pertahankan kepatenan jalan napas

E. Exposure Adanya trauma pada daerah...

Adanya jejas/luka pada daerah....

Ukuran luas...cm Kedalaman luka : Tidak terdapat gangguan

CLEAR

 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan

pendekatan PQRST

 Mengajarkan teknik relaksasi

 Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri

 Kolaborasi untuk pemberian terapi ( ) analgetik, ( ) oksigen, ( ) infuse, () perekaman EKG F. Fahrenheit (suhu

tubuh) Suhu : 37,0C

Lamanya terpapar suhu panas/dingin 4 jam Riwayat pemakaian obat...

Riwayat penyakit :

Monitor TTV, Tingkat kesadaran, saturasi oksigen, irama jantung Melindungi pasien dari lingkungan yang dingin Membuka semua pakaian pasien yang basah

Melakukan penghangatan

(7)

- Metabolic - Kehilangan

cairan

- Penyakit SSP - Cedera kepala - Hipoglikemia - Dampak

tindakan medis ( )pemberian cairan infuse yang terlalu dingin

( ) pemberian tranfuse darah yang masih dingin

CLEAR

tubuh pasien secara bertahap (1 cc/jam) dg selimut tebal

Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : kulit melepuh, edema, timbulnya bula/vesikel, menggigil Menganjurkan agar pasien tidak menggaruk kulit yang melepuh

Mengantisipasi jika tindakan gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat

Kolaborasi untuk :

Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi Memberikan cairan melalui intra vena dengan cairan yang hangat

Menyiapkan alat-alat inkubasi jika diperlukan

C. Analisa data

(8)

No Data Penunjang Etiologi Symptom 1 Data Subjektif

 Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak

 Pasien mengatakan batuk berdahak dan kesulitan mengeluarkan dahak

 Pasien mengatakan memiliki Riwayat penyakit asma dan sering kambu apabila terpapasr udara dingin dan debu

Data Objektif

 Adanya suara nafas tambahan Wheezing

 Klien tampak batuk berdahak

 Frekuensi nafas cepat dan dangkal

 Batuk tidak efektif

 Tampak menggunakan otot bantu pernafasan (cuping hidung dan retraksi dinding dada)

 Ttd : 110/70 mmHg

Factor infeksi dan factor non

infeksi

Ditangkap makrofag

Allergen di permeabilitas ke

sel Th

Sel Th memberi signal ke sel β

dengan cara melepasskan interlukin 2

IgE diiikat mastosit (dijaringan) &

bahophil (sirkulasi)

Penurunan kadar Camp

Digranulasi sel

Melepaskan

D.0001

Bersihan jalan nafas tidak efektif

(9)

 RR : 36 x/menit

 N : 88 x/menit

 S : 37 C

mediator kimia

Peningkatan sekresi kelenjar

mukosa Peningkatan mukosa mucus Pengisian bronki

dengan mucus Bersihan jalan nafas tidak efektif 2 Data Subjekstif

 Pasien mengeluh sesak nafas Data Objektif

 Terdapat Bunyi nafas tambahan wheezing

 Pasien tampak lemas

 Ttd : 110/70 mmHg

 RR : 36 x/menit

 N : 88 x/menit

 S : 37 C

 Warna kulit pasien tampak pucat

Melepaskan mediator kimia

Kontraksi otot polos Penyeempitan

saluran paru Gangguan pertukaran gas

D.0003

Gangguan pertukaran Gas

(10)

 Crt > 2 detik

3 Data Subjectif

 Pasien mengatakan badannya terasa lemas

 Pasien mengeluh sesak nafas

 Pasien mengatakan waktu timbulnya serangan sesak sering terjadi tiba-tiba dan terjadi di malam hari

Data Objektif

 Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan (cuping hidung dan retraksi dinding dada)

 Ttd : 110/70 mmHg

 RR : 36 x/menit

 N : 88 x/menit

 S : 37 C

Tidur terganggu Keletihan Intoleransi

Aktivitas

D.0056

Intoleransi Aktivitas

(11)

II. Perencanaan

A. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan

2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi/perfusi

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

B. Rencana Tindakan Keperawatan N

O DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan

Data Subjektif

 Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak

 Pasien mengatakan batuk

berdahak dan kesulitan mengeluarkan

Tujuan:

Setelah dilakukan

intervensi selama 2x24 jam, maka pola nafas tidak efektif dapat teratasi

Kriteria Hasil

 Dipsnea menurun

 Penggunaan otot bantu nafas

1. Monitor ttv

2. Monitor jalan nafas (frekuensi,

kedalaman, usaha napas)

3. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,

wheezing,ronkhi) 4. Berikan posisi semi

fowler atau fowler 5. Latih batuk efektif 6. Monitor saturasi

oksigen

7. Mmonitor nilao AGD

8. Kaloborasi

1. Tanda-tanda vital merupakan acuhan mengetahui kadar umum pasien.

2. Membantu dalam mengatasi sumbatan jalan napas baik yang parsial maupun yang total 3. Bunyi nafas

tambahan merupakan tanda bahwa terdapat gangguan pada

(12)

dahak

 Pasien mengatakan memiliki Riwayat penyakit asma dan sering kambu apabila terpapasr udara dingin dan debu Data Objektif

 Adanya suara nafas

tambahan Wheezing

 Klien tampak batuk

berdahak

 Frekuensi nafas cepat dan dangkal

 Batuk tidak efektif

 Tampak menggunakan otot bantu pernafasan

menurun

 Frekuensi nafas membaik

 Kedalaman nafas membaik

 Kapasitas vital membaik

pemberian obat nebulizer

(combiven).

sistem pernafasan 4. Dengan posisi

semi fowler dapat

meningkatkan ekspansi paru sehingga memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat serta menurunkan ketidaknyamana n dada

5. Batuk efektif diberikan Dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal.

6. Untuk mengetahui keseimbangan oksigen yang sangat tepat dan spesifik dalam darah

(13)

(cuping

hidung dan retraksi

dinding dada)

 Ttd :

110/70 mmHg

 RR : 36 x/menit

 N : 88

x/menit

 S : 37 C

7. untuk mengukur kadar oksigen, karbon dioksida di dalam darah 8. Combivent

bekerja dengan cara melebarkan saluran napas bawah sehingga keluhan sesak napas berangsur- ansur hilang.

2. Gangguan

pertukaran Gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi/perfusi Data Subjekstif

 Pasien

mengeluh sesak nafas

Data Objektif

 Terdapat Bunyi nafas tambahan wheezing

Tujuan:

Setelah dilakukan

intervensi selama 2x24

jam, maka

Gangguan pertukaran gas dapat teratasi Kriteria Hasil

 Pola nafas membaik

 Warna kulit membaik

1. Monitor aliran kecepatan oksigen secara periodikdan pastikan fraksi yang diberikan cukup

2. Monitor efektifitas terapi oksigen 3. Gunakan

perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 4. Palpasi

kesimetrisan ekspansi paru

1. Untuk mengetahui keseimbangan oksigen sesuai dengan

kebutuhan tubuh pasien 2. Efektifitas

terapi oksigen membantu meringankan sesak nafas pada pasien 3. Perangkat

oksigen yang sesuai dapat mencegah kerusakan

(14)

 Ttd : 110/70 mmHg

 RR : 36

x/menit

 N : 88

x/menit

 S : 37 C

 Warna kulit pasien tampak pucat

Crt > 2 detik

jaringan ataupun kematian sel 4. Pemeriksaan

ekspansi dada dilakukan untuk menilai kedalaman dan kualitas pergerakan dari setiap sisi dada.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Data Subjectif

 Pasien mengatakan badannya terasa lemas

 Pasien mengeluh sesak nafas

 Pasien

Tujuan:

Setelah dilakukan

intervensi selama 2x24

jam, maka

Intoleransi Aktivitas dapat teratasi

Kriteria Hasil

 keluhan Lelah menurun

 perasaan lemah menurun

1. Obsevasi Ttv 2. Identifikasi

gangguan fungsi

tubuh yang

mengakibatkan kelelahan

3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, fsikologis dan social

4. Monitor kecepatan aliran oksigen 5. Identifikasi apakah

ada retraksi

1. Pemeriksaan ttv membantu perawat mengetahui perkembangan pasien

2. Dapat membantu perawat dalam memberikan Tindakan yang tepat pada pasien 3. Aktivitas yang

konsisten dan sesuai mampu membantu energi pasien tetap stabil

4. Aliran oksigen

(15)

mengatakan waktu timbulnya serangan sesak sering terjadi tiba-

tiba dan

terjadi di malam hari Data Objektif

 Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan (cuping

hidung dan retraksi

dinding dada)

 Ttd :

110/70 mmHg

 RR : 36 x/menit

 N : 88

x/menit

 S : 37 C

 frekuensi napas membaik

dinding dada yang tidak stabil makan sistem respirasi mengalami gangguan dan berdampak pada pemenuhan oksigen dalam tubuh

5. Penggunaan alat bantu nafas retraksi dinding dada

membutuhkan bantuan ekstra dari otot-otot sehingga dapat menyebabkan kelelahan pada pasien

(16)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DX

KEPERAWATAN

TANGGAL /JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan

16-03-2020 21.00 WIB

S : O : A : P : Gangguan

pertukaran Gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi/perfusi

17-03-2020 08.00 WIB

S : O : A : P :

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

17-03-2020 10.00 WIB

S : O : A : P :

(17)