LAMPIRAN I-B SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Sukandar, S.Pd.
b. NIP : 196410141985081001
c. Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : SD Negeri Sidosari
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Purworejo g. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 14 Oktober 1964
h. Agama : Islam
i. Alamat : Penungkulan RT002 RW003, Gebang, Purworejo Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 21 Agustus 2023 b. Di Penungkulan, Gebang, Purworejo
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Lisetiyowati
b. NIP : -
c. Pangkat/Golongan ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Wiraswasta e. Satuan Organisasi : -
f. Tanggal lahir : 20 April 1977Purworejo
g. Agama : Islam
h. Alamat : Simanggis RT 03 RW 02 Redin, Gebang, Purworejo 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) b. Pas foto istri/suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala SDN Sidosari
Rosiyatun, S.Pd.SD
NIP. 197012262005012006
Purworejo, 14 September 2024 Hormat saya
Sukandar, S.Pd.
NIP. 196410141985081001
