3. Laporan Kasus Tuhfatul Hilmits Tsania Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

LAPORAN KASUS

KASUS

Oleh:

Tuhfatul Hilmits Tsania (222011101185) Pembimbing:

dr.Inke K, M.Biomed., Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2023

I

2

Initial Nama : Sh

Umur : 54 Th

Alamat : griya pahlawan blok i no.7

Agama : Islam

Suku : Madura

PEKERJAAN : penjual rujak cingur

Riw. Pendidikan : Sd

NO.RM : 4709 (umum)

Status Pernikahan : Menikah

Data riwayat psikiatri diperoleh dari keterangan pasien saat datang ke poli Psikiatri pada tanggal 6 Oktober 2023 di RSD Dr.

Soebandi Jember (pemeriksaan pertama kali) dan kunjungan rumah pada tanggal 14

Oktober 2023.

Riwayat Psikiatri

II

● Autoanamnesis (poli):

sering merasa sedih daan kesepian semenjak ditinggal oleh suami meninggal dunia serta kedua anaknya hidup mandiri

Autoanamnesis (homevisite):

Pasien merasa sudah lebih tenang dan dapat tidur setelah minum obat.

A. KELUHAN UTAMA

3

● Heteroanamnesis:

Anak pasien mengatakan pasien

sering murung dan menangis. Satu

minggu terakhir pasien sering

pingsan.

Pasien datang diantar oleh anaknya. Pemeriksaan dilakukan di ruang poli Psikiatri pada tanggal 6 Oktober 2023. Pasien diperiksa dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa, mengenakan atasan jaket warna merah dan bawahan celana panjang hitam, tampak rapi dan bersih sesuai usia dan gender. Pasien tampak tidak bersemangat dan matanya berkaca-kaca. Selama wawancara pasien bersikap kooperatif, sesekali menangis, dan kontak mata dengan pemeriksa intens. Pasien berbicara dalam Bahasa Indonesia dengan volume, kecepatan, dan intonasi sedang. Pasien menjawab sesuai yang ditanyakan dengan jawaban yang jelas, tidak terdapat penundaan selama menjawab pertanyaan, dengan kalimat-kalimat yang utuh. Pasien dapat menyebut nama dan siapa yang mengantar, dapat menyebutkan tempat dan waktu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Autoanamnesi

s 6 Oktober

2023

Pasien bercerita bahwa ia ke rumah sakit karena merasa sedih dan cemas.

Pasien sering merasa sedih, sering menangis, dan melamun. Ia merasa kesepian dan merasa anak-anaknya mengabaikannya. Saat ditanya apa yang membuat pasien sedih, pasien menjawab dengan menangis dan menyebut suami nya meninggal dua tahun yang lalu dan hubungan yang kurang harmonis dengan dua menantunya. Ia mengatakan pernah cekcok dengan menantu perempuan dari istri anak kedua. Perselisihan tersebut diakibatkan ketika pasien bertanya alasan mengapa ingin hidup mandiri dengan mengontrak. Akan tetapi, ia merasa jawaban menantunya pada saat itu tidak sopan sehingga pasien tersulut emosi lalu terjadi perceksokan yang akhirnya dilerai oleh anaknya. Setelah ribut ia langsung menuju ke kamar. Karena dipanggil berulang kali pasien tidak kunjung keluar dari kamar, didobrak pintu kamarnya. Pasien ditemukan dalam kondisi terlentang di bed kamar dengan tali terikat pada lehernya. Namun, ia tidak dibawa ke RS. Ketika ditanya bagaimana proses terjadinya tindakan bunuh diri tersebut, pasien mengatakan tidak ingat, ia merasa tiba-tiba tidak sadarkan diri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Autoanamnesi

s 6 Oktober

2023

Seminggu sebelum pergi ke RS, pasien sering tiba-tiba pingsan.

Pasien terakhir kali pingsan 1 hari sebelum ke RS sebanyak dua kali.

Pasien ditolong oleh tetangga dan dinasehati untuk berobat ke RS.

Pasien kadang berpikir bahwa mungkin akan lebih baik kalau dia mati saja dan menyusul suami nya yang sudah meninggal karena pasien merasa hampa dan hidupnya sia-sia. Akan tetapi, tiap kali memikirkan hal ini pasien ingat dengan Tuhan, sehingga tidak pernah benar-benar melakukan tindakan bunuh diri. Pasien mengatakan ia sering kurang konsentrasi dan lupa menaruh barang.

Semenjak suaminya meninggal, pasien mengaku selalu diikuti 1 orang anak kecil perempuan. Kata kyai anak kecil tersebut adalah roh dari anaknya yang telah meninggal dalam kandungan saat usia 5 bulan.

Namun, pasien menyangkal anak kecil menganggu aktivitas, bahkan pasien merasa dilindungi karena diingatkan untuk melakukan hal-hal baik, seperti solat.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Autoanamnesi

s 6 Oktober

2023

Pasien mengeluhkan sulit memulai tidur. Pasien tidur mulai dari jam 21.00 kemudian terbangun jam 02.00 dan tidak dapat tidur kembali sampai pagi. Pasien mengatakan ketika tidur seperti banyak pikiran sehingga pasien sulit untuk tidur nyenyak. Pasien langsung mengalihkan dengan solat Tahajud. Saat tidak bisa memulai tidur pasien minum obat CTM 1 tab yang ia beli sendiri dari apotek. Obat CTM bisa membantu pasien tidur. Ketika bangun pasien merasa badannya berat dan seperti melayang. Pasien juga megeluhkan nafsu makannya berkurang dan merasa tidak enak makan. Pasien mandi 2 kali sehari secara mandiri. Pasien menyangkal melihat dan mendengar hal-hal aneh selama ini.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Autoanamnesi

s 6 Oktober

2023

Pasien berjualan rujak cingur di depan rumah. Pasien tidak setiap hari berjualan, kadang pasien menerima pesanan dan mengantar ke alamat pembeli. Pasien mengaku dulu pernah kerja di salon manten.

Alasan pasien tidak rutin berjualan karena hanya untuk menyibukkan diri dan ia tidak cemas apabila dagangannya sepi pembeli. Pasien merasa uang pensiunan dari Alm. Suaminya bisa mencukupi kebutuhan hidupnya. Pasien mengaku hanya membeli barang-barang yang penting. Selain itu, pasien merupakan instruktur senam bersama perkumpulan ibu-ibu pensiunan TNI Kab. Jember. Kegiatan senam bersama rutin tiap hari Minggu. Pasien juga mengikuti kegiatan arisan sehingga mempunyai banyak teman dan sering jalan-jalan bersama kawan-kawannya. Pasien mengaku kegiatan yang ia ikuti usaha mengalihkan perasaannya yang tidak enak tetapi ia tetap merasa tidak ada minat, sering sedih dan menangis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Autoanamnesi

s 6 Oktober

2023

Awalnya anak pasien kurang terbuka karena menganggap bahwa masalah ibunya adalah hal sepele, tetapi setelah diberi pengertian, ia mulai sedikit demi sedikit bercerita. Pasien dibawa ke rumah sakit karena sehari sebelumnya pasien pingsan di rumah. Pada saat ditelfon oleh tetangga pasien, anak pasien sedang bekerja tetapi ia langsung ke rumah ibunya. Anak pasien menyadari bahwasannya ibunya sering tampak sedih dan seperti banyak pikiran semenjak ayahnya meninggal. Anak pasien mengakui bahwasannya istrinya memiliki hubungan yang kurang harmonis dengan ibunya semenjak mereka memutuskan untuk hidup mandiri dengan mengontrak. Anak pasien sudah beberapa kali memberikan pengertian kepada ibu dan istrinya untuk akur kembali, tetapi suasananya tetap tidak kunjung berubah. Anak pasien mengatakan ibunya sering curhat kepadanya kenapa istrinya memusuhinya. Semenjak itu ia mencoba berkomunikasi lebih intens dengan ibunya melalui video call WhatsUp. Ia mengatakan tidak ada perubahan mood medadak pada ibunya, dan mengatakan masi dalam batas wajar.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Heteroanamn

esis 6 Oktober

2023

Pasien diperiksa saat kunjungan rumah. Selama wawancara pasien bersikap kooperatif dan tampak bersemangat. Pasien berbicara dengan artikulasi jelas, volume biasa, berbicara dengan kecepatan biasa, intonasi biasa, dan tidak terdapat penundaan dalam menjawab pertanyaan. Kalimat yang disampaikan mudah dipahami, utuh, banyak bercerita secara runtut dan lancar. Pasien dapat menyebutkan nama, tempat, dan waktu yang benar.

Pasien merasa lebih tenang setelah mendapatkan obat dari poli psikiatri. Namun, pasien sudah tidur dengan nyenyak namun durasi tidur tetap sama. Pasien beranggapan hal ini karena kebiasaan bangun malam. Pasien sudah mau memulai kegiatan yang biasa dilakukan sebelumnya seperti senam, berjualan, dan bersosialisasi dengan tetangga.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

3 Autoanamnesi

s Kunjungan rumah 14 Oktober

2023

Pasien menyangkal adanya riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, dan saat ini baru pertama kali berobat

Riwayat Gangguan Psikiatri

Table

Riwayat Penyakit Medis

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol atau obat- obatan terlarang. Pasien rutin mengkonsumsi kopi ½ gelas dan teh sesekali. Sejak sekitar satu bulan terakhir, pasien rutin minum obat CTM untuk membantu tidur

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merupakan pribadi yang pemberani, senang bergaul (>

cowok), tomboi

Riwayat Kepribadian Sebelumnya

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

RIWAYAT MEDIS

3

Tahun Umur Peristiwa

1987 18 Anak pertama lahir normal ditolong bidan

1990 21 Anak kedua meninggal dalam kandungan 5 bulan

1991 22 Anak ketiga lahir normal ditolong bidan;

Merasakan saat hamil 5 bulan tiba-tiba perutnya mengecil dan bayinya hilang, tetapi beberapa hari kemudian perutnya

kembali membesar hingga melahirkan cukup bulan

2012 43 MRS untuk menjalani operasi pada jari kelingking tangan kiri akibat duri

1998 29 Kecelakaan tunggal tetapi tidak MRS. Pasien merasa baik-baik 2023 52 sajaRawat jalan poli psikiatri di RSUD dr. Sebandi  gangguan

depresi berat tanpa gejala psikotik

Pasien mengatakan pribadi yang pemberani. Saat masi kecil pasien lebih suka bermain dengan anak laki-laki dibandingkan perempuan.

Pasien beranggapan bahwasannya anak laki-laki cenderung tidak menimbulkan konflik ketika bermain. Oleh karena itu, pasien tumbuh menjadi anak perempuan yang tomboi dan kurang memperhatikan penampilannya. Walaupun demikian, pasien mengatakan dirinya termasuk kembang desa. Memasuki usia dewasa muda pasien sering menolak laki-laki yang ingin meminangnya. Pasien tidak segan menolak secara terang-terangan. Pernah suatu ketika seorang laki-laki yang ia tolak melakukan ancaman bakal membuat pasien jatuh cinta kepadanya. Akan tetapi, justru pasien menantang balik ancaman tersebut. Pasien memiliki prinsip “calon suami saya harus tantara, tak mengapa nantinya hidup melarat, tapi harus tentara”.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

3

Riwayat Kepribadian Sebelumnya

Pasien mengatakan bukan pribafi yang memendam masalahnya sendiri.

Sebelum meninggal, suaminya menjadi tempat bercerita. Pasien juga terbuka terhadap hal-hal yang menjadi beban pikiran kepada kedua anak laki-lakinya. Kedua anak pasien tumbuh dalam lingkungan keluarga yang harmonis. Kedua anak laki-lakinya tumbuh menjadi anak yang penurut, cenderung pendiam. Pasien merasa kecewa dengan sikap dua menantunya. Dua menantunya merupakan wanita pilihan pasien.

Akan tetapi, setelah menikah, pasien merasa kecewa dengan perilaku kedua menantunya yang cenderung kurang akrab dan tidak peduli dengannya. Saat masi tinggal serumah, menantunya tidak pernah sekalipun membantu pasien mengurus rumah. Meskipun begitu, pasien tidak keberatan akan hal tersebut demi keharmonisan keluarga kecil anaknya. Pasien juga menyadari bahwa menantunya juga memiliki urusan sendiri sehingga ia tidak banyak minta mereka untuk mempedulikannya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

3

Riwayat Kepribadian Sebelumnya

3

Pasien adalah anak tunggal. Pasien diasuh oleh neneknya sejak lahir. Nenek pasien bekerja sebagai petani. Kedua orang tua pasien meninggal dunia sejak kecil. Ayah pasien meninggal sebelum pasien lahir, sedangkan ibunya meninggal sesaat setelah melahirkan pasien. Pasien tidak mengetahui penyebab ayahnya meninggal. Ibu pasien melahirkan secara normal ditolong oleh dukun bayi di Desa. Pasien menyangkal terdapat riwayat gangguan jiwa kronis maupun gangguan medis pada pasien dan keluarganya. Kedua anak pasien tumbuh sehat hingga dewasa.

Pasien adalah anak tunggal. Pasien tidak pernah merasakan kasih sayang langsung dari orang tuanya. Walaupun suaminya meninggal pada saat hamil pasien, ibu pasien tetap mempertahankan kandungannya hingga meninggal sesaat setelah melahirkan serta tidak menikah lagi. Pasien dilahirkan ditolong oleh dukun. Tidak diketahui apakah ibunya kontrol rutin ke pelayanan kesehatan, dan apakah selama kehamilan atau kelahiran ada kelainan. Tidak diketahui komplikasi perinatal yang menyebabkan ibu pasien meninggal.

Prenatal dan Perinatal

Pasien tidak ingat pasti bagaimana masa kanak awalnya, tetapi berdasarkan cerita neneknya yang diingat terhadap pasien, pasien dikatakan pada umumnya seperti anak usia sebayanya. Pasien diasuh oleh neneknya sejak lahir di Bondowoso. Ia mengatakan menjadi cucu kesayangan neneknya

Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)

Pasien Saat kecil pasien dikatakan merupakan anak yang pemberani, ceria, dan memiliki penampilan tomboy. Saat bermain, pasien lebih memilih bermain dengan anak laki-laki sehingga pasien sering dijailin dan digodai. Akan tetapi, pasien merasa tidak takut, justru balik ikut menjaili. Di bangku sekolah, pasien dikatakan cukup rajin belajar. Prestasinya di sekolah dikatakan biasa saja dan pada umumnya. Pasien merasa tidak pernah diperlakukan kasar oleh saudaranya, teman sekolah, ataupun lingkungan rumahnya. Di lingkungan sekolah, pasien tidak pernah berbuat onar dan patuh terhadap peraturan.

rumahnya

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)

. Pasien lulus tepat waktu dengan nilai baik.

Sesekali pasien membantu neneknya bekerja di sawah. Kepala px pernah terkena cangkul merasa tidak apa-apa. nenek pasien memberi kinang pada luka. Pada tahun 1983, pasien ikut bibinya ke Kalimantan Selama di Kalimantan, pasien membantu mengerjakan urusan rumah dan belajar menjahit hingga akhirnya pasien bertemu suami.

Riwayat Masa Kanak Akhir Dan Remaja

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

3

5.1 Riwayat Pendidikan, Pekerjaan, Sisio

Tahun Umur Peristiwa

1975-1981 6-12 SD di Bondowoso

1981 12 Lulus SD pasien membantu neneknya bekerja di sawah; tidak melanjutkan sekolah karena tidak ada biaya dan ingin membantu nenek bekerja

1983 14 Pindah ke Kalimantan bersama bibinya, membantu mengurus rumah dan belajar menjahit

1985 16 Pasien bertemu suaminya di Kalimantan dan akhirnya menikah tanpa pacaran

1986 17 Pindah ke Bondowoso saat hamil 4 bulan anak no.1, saat hamil 7 bulan pasien kesurupan kemudian diruqyah oleh Kyai hingga muntah rambut dan paku

1990 21 Hamil kedua, namun mengalami keguguran saat usia kehamilan memasuki bulan ke-5

1991 22 Lahir anak no.2; selama hamil kondisi pasien dan bayi baik-baik saja; tidak pernah kesurupan lagi

1991-2008 23-39 Mengurus anak; sesekali ikut salon manten 2008-2017 46 Mengurus usaha kontrakan di rumah

2021 -sekarang 50-52 Berdagang rujak cingur, membuka kembali kontrakan di rumah

Pasien menikah tahun 1985 di Bondowoso. Saat ini pasien memiliki dua orang anak laki-laki berusia 36 dan 32 tahun. Dari dua anaknya tersebut, pasien memiliki 3 orang cucu perempuan. Pasien dan suaminya bertemu saat pasien pindah ke Kalimantan. Pasien dikenalkan oleh suami bibinya. Suaminya saat itu dinas di dekat wilayahdi Kalimantan. Pasien menikah tanpa berpacaran dan pernikahan dilakukan atas dasar suka sama suka, serta sudah disetujui oleh keluarga pasien. Biaya pernikahan ditanggung oleh bibi pasien.

Keluarga suami pasien berdomisili di Jombang, Jawa Timur. Pada masa awal pernikahan, pasien merasa bahagia dan hidup cukup walaupun belum memiliki rumah. Pasien merasa keluarga kecilnya harmonis. di tahun yang sama, pasien dan suami pindah ke Jember. Saat itu, pasien masi mengontrak rumah daera Ajung. tahun 2000-an pasien baru memiliki tempat tinggal yang ia tempati sampai saat ini. Biaya membuat rumah hasil dari mengumpulkan gaji suami pasien.

5.2 Riwayat Perkawinan

3

E. Riwayat Kehidupan

Pribadi

Pasien beragama Islam dan merupakan seorang muslim yang taat. Pasien solat wajib lima waktu setiap hari, dan rutin melakukan solat Tahajud. Semasa hidupnya, suami pasien merupakan penganut muslim yang taat. Suami pasien ikut dalam kegiatan keagaaman rutin, seperti jamaa’han. Pasien dan suami rutin solat berjaamah di masjid dekat perumahan.

5.3 Riwayat Agaman & Kepercayaan

3

E. Riwayat Kehidupan

Pribadi

Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan orang di sekitarnya.

Karena suami pasien seorang TNI, pasien sering mengikuti kegiatan bersama istri TNI yang lainnya, seperti senam bersama dan arisan. Terlepas itu, ia bersosialisasi dengan tetangganya di sekitar kompleks perumahan saat saat keluar untuk berbelanja di pasar, atau sekedar duduk-duduk di depan rumahnya kemudian mengobrol. Pasien terlibat sebagai anggota aktif pada perkumpulan istri TNI di Kabupaten JemberPasien memiliki hubungan yang baik dengan keluargannya

5.4 Riwayat Aktivitas Sosial

3

E. Riwayat Kehidupan

Pribadi

Pasien menstruasi pertama kali pada usia 13 tahun. Saat ini pasien sudah mengalami menopause (3 tahun lalu). Riwayat menstruasi pasien kurang lebih siklusnya normal dan teratur. Ia mulai merasa pertama kali tertarik dengan lawan jenis sekitar umur 15 tahun, yaitu saat bertemu suaminya. Pasien tidak pernah pacaran. Pasien menyangkal pernah tertarik kepada orang lain, selain suaminya. Menurutnya hal itu terjadi karena ia merasa tomboi dan cenderung bodo amat urusan percintaan.

Pasien mengatakan suaminya adalah orang yang sangat penyanyang, bertanggung jawab, dan tegas. Pasien mengatakan pernikahnnya selalu harmonis. Pasien merasa puas dengan kehidupan seksualnya.

5.4 Riwayat Aktivitas Sosial

3

E. Riwayat Kehidupan

Pribadi

Pasien tidak pernah melakukan tindakan melawan hukum atau terlibat dalam masalah hukum.

5.6 Riwayat Hukum

3

5.7 Riw. Penggunaan Waktu luang

Senam, berjualan rujak cingur

H. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal sendiri di rumahnya. Rumah tersebut terdiri atas dua lantai. Pasien merasa tinggal di lingkungan yang aman dan kondusif dari keramaian kendaraan. Lantai satu, bagian paling depan terdapat teras kemudian langsung ruang tamu. Di sebelah ruang tamu terdapat 1 kamar tidur pasien. Di ruang tengah terdapat ruang keluarga. Pada bagian belakang terdapat dapur yang berseberangan dengan tempat ibadah solat. Di belakang dapur terdapat dua ruang kamar tidur yang biasa pasien gunakan untuk usaha kos. Lantai dua hanya terdapat satu kamar tidur serta balkon yang digunakan untuk menjemur pakaian. Karena tidak ada yang mengisi kamar kos tersebut, pasien gunakan untuk meletakkan perabot rumah.

Barang-barang tampak agak campur aduk, kotor, dan tidak terawat

Pasien mengatakan dirinya adalah individu pekerja keras dan tidak banyak menuntut. Pasien berusaha sebisa mungkin tidak merepotkan orang lain. Pasien mengatakan dirinya mudah iba dengan orang lain. Beberapa tetangganya datang ke rumah untuk berhutang, tanpa pikir panjang pasien mau meminjamkan uangnya tanpa embel-embel bunga. Walaupun kadang, hutang tersebut tidak dikembalikan tepat waktu, pasien merasa tidak keberatan. Pasien senang saat ia bersama orang lain terutama keluarga, dan tidak suka saat ia sendirian. Ia sangat mengutamakan anak dan cucunya, hingga kadang ia tidak mau makan saat anak dan cucunya belum makan.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupanny

3

H. Fantasi dan Nilai-Nilai

Saat ini pasien hanya ingin kepedulian dari anak-anaknya dan berharap sering disambang oleh cucunya. Pasien mengatakan bahwa ia takut jika sesuatu hal buruk terjadi kepadanya dan tidak ada orang yang mengetahui karena pasien hidup sendiri terpisah dari anak-anaknya. Namun, pasien berharap segera sembuh agar tidak mengganggu kesehariannya karena pasien jadi sering merasa lelah.

Pemeriksaan Status Mental

03

1. Penampilan

A. Deskripsi Umum

 Pasien adalah seorang wanita parubaya, banyak terdapat garis keriput terutama tampak jelas pada sudut dan bawah kelopak mata, ujung bibir, dan dahi.

Pakaian yang ia kenakan tampak rapi dan bersih sesuai gender dan usia.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

 Selama pemeriksaan, pasien bersikap kurang kooperatif terhadap pemeriksa.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Secara umum pasien duduk dengan tenang selama

pemeriksaan. Sesekali pasien menangis sambil menundukkan kepala.

25

B. Pembicaraan

 Pasien menjawab pertanyaan dengan Bahasa Indonesia. Pasien berbicara dengan artikulasi jelas serta kecepatan, volume, dan intonasi sedang, dengan fluktuasi intonasi yang sesuai dengan topik yang dibicarakan. Pasien mampu menceritakan keluhan dengan runtut dan rinci

D. Proses Pikir

 Bentuk pikir : Logis, realistis

 Arus pikir : koheren

 Isi pikIr : preokupasi pada masalahnya (+), ide putus asa (+), ide kematian (+)

C. Mood dan Afek

 Mood : Sedih, bingung

 Afek : Depresif

 Keserasian : Appropriate

25

E. Gangguan persepsi

 Riwayat halusinasi visual (+), pseudohalusinasi (-), atau ilusi (-).

Kognisi dan Sensorium

1. Tingkat Kesadaran dan Kesiagaan: Kompos mentis, jernih 2. Orientasi  Baik (tempat, waktu, dan orang)

3. Daya ingat  Baik (segera, pendek, menengah, Panjang)

4. Konsentrasi dan perhatian: Baik, dapat melakukan pengurangan 100-7-7-7-7-7 dengan benar.

5. Kemampuan membaca dan menulis: baik, pasien dapat membaca dengan lancer dan menulis dengan baik.

6. Kemampuan visuospasial: Baik, pasien dapat menggambar dua segilima yang saling berpotongan dengan benar.

7. Pikiran abstrak: baik, pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan bola dan jeruk. 

8. Kapasitas intelegensia: baik, sesuai tingkat pendidikan 9. Bakat kreatif: instruktur senam

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

25

G. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya nilai sosial : tidak terganggu 2. Daya nilai realita : tidak terganggu

3. Tilikan : Derajat 5, pasien menyadari bahwa ia mengalami masalah psikologis, mengetahui faktor pencetusnya dan kemungkinan cara penyelesaiannya.

Tetapi ragu karena takut dianggap ODGJ.

H. DORONGAN INSTINGTUAL Insomnia (+), hipobulia (+), riwayat raptus (-)

I. PENGENDALIAN IMPULS  Saat ini tidak ada gangguan.

 

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA  Secara keseluruhan, perkataan pasien dapat dipercaya.

25

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

2 5 A. Vital

Sign

: Tekanan darah

: 100/70 mmHg

    Nadi : 72x/menit

    Respirasi : 16 x/menit     Temperatur

axilla

: 36,5^oC

C. Status Generalis

:Kepala : Normocephali

   Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor

   THT : Dbn

   Leher : Pembesaran KGB (-)

   Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

       Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

   Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba

   Extremitas : Hangat pada keempat

ekstremitas, edema dan cyanosis tidak ada.

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

2 5

▪ Meningeal sign : tidak ada

▪ Pemeriksaan N. Cranialis : dalam batas normal

▪ Pemeriksaan sensoris : dalam batas normal

▪ Pemeriksaan otonom : BAK (+) spontan, BAB (+) spontan

▪ Pemeriksaan motorik :

❑ Refleks patologis (-)

❑ Refleks fisiologis:

❑ Kekuatan otot:

❑ Tonus otot

C. Status Neurologis

Pemeriksaan Penunjang

16

No. Pernyataan Skor

1. Keadaan perasaan sedih 3

2. Perasaan bersalah 1

3. Bunuh diri 2

4. Insomnia (early) 2

5. Insomnia (middle) 1

6. Insomnia (late) 2

7. Kerja dan kegiatan 2

8. Retardasi 0

9. Agitasi 0

10. Anxietas psikis 3

11. Anxietas somatik 0

12. Gejala somatik (gastrointestinal) 0

13. Gejala somatik (umum) 0

14. Gejala genital 0

15. Hipokondriasis 0

16. Kehilangan berat badan 1

17. Tilikan 0

18. Variasi diurnal Pagi 0

19. Depersonalisasi dan derealisasi 0

20. Gejala paranoid 0

21. Gejala obsesif dan kompulsif 0

22. Ketidakberdayaan 1

23. Keputusasaan 2

24. Perasaan tidak berharga 2

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) – 6 Oktober 2023

Skor total HDRS : 22 (depresi berat)

Pemeriksaan Penunjang

16

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) – 14 Oktober 2023

Skor total HDRS : 8 (depresi ringan)

No. Pernyataan Skor

1. Keadaan perasaan sedih 1

2. Perasaan bersalah 1

3. Bunuh diri 0

4. Insomnia (early) 0

5. Insomnia (middle) 0

6. Insomnia (late) 2

7. Kerja dan kegiatan 0

8. Retardasi 0

9. Agitasi 0

10. Anxietas psikis 2

11. Anxietas somatik 0

12. Gejala somatik (gastrointestinal) 0

13. Gejala somatik (umum) 0

14. Gejala genital 0

15. Hipokondriasis 0

16. Kehilangan berat badan 0

17. Tilikan 0

18. Variasi diurnal Pagi 0

19. Depersonalisasi dan derealisasi 0

20. Gejala paranoid 0

21. Gejala obsesif dan kompulsif 0

22. Ketidakberdayaan 0

23. Keputusasaan 1

24. Perasaan tidak berharga 1

Pasien seorang Wanita berusia 52 tahun dari suku Madura berpakaian rapi sesuai umur dan gender datang ke poli pada 6 Oktober 2023 dengan keluhan sedih dan sering melamun. Pasien diperiksa di ruangan poli dan saat kunjungan rumah pada 14 Oktober 2023. Pasien merasa sedih dan kesepian. Keluhan mulai muncul semenjak suami pasien meninggal 2 tahun lalu dan anaknya memutuskan hidup mandiri karena sudah berkeluarga.

Sekitar 1 bulan ini, keluhan semakin menggangu aktivitas sehari-hari.

Puncaknya 1 minggu terakhir pasien sering pingsan secara tiba-tiba.

Perasaan sedih meliputi perasaan putus asa dan tidak berguna (useless). Sesekali pasien menangis tanpa alasan yang jelas. Pasien sering merasa tidak diperdulikan oleh anak-anaknya.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

3

Pasien mengaku energinya menurun dan merasa badannya lelah setiap harinya, sehingga membuat pasien sulit bekonsentrasi dalam aktivitas sehari-hari. Terkadang pikirannya terasa kosong, tidak tau harus melakukan apa. Pasien juga sulit memulai untuk tidur, jika tertidur, sering terbangun tengah malam, serta sulit untuk tidur kembali sejak 1 bulan yang lalu.

Nafsu makan pasien menurun mengakibatkan tidak merasakan enak makan serta berat badan turun.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

3

Pada status psikiatri ditemukan penampilan wajar, kesadaran jernih, kontak mata cukup dan terdapat kontak verbal, mood sedih, dengan afek depresif, bentuk pikir logis, realistis, dan arus pikir koheren. Isi pikir didapatkan preokupasi pada masalahnya, adanya ide kematian, dan ide putus asa.

Adanya ketidakmampuan pasien untuk mengurus diri (ditemukan insomnia dan hipobulia). Fungsi intelektual sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik,orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif dalam mejahit dan senam, dan kemampuan menolong diri sendiri baik, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak terdapat gangguan persepsi.

Pengendalian impuls dan daya nilai baik, tilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya. Pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

Psikomotor pasien ditemukan tenang. Evaluasi kuisoner

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

3

DD

Insomnia Non-Organik (F51.0)

DD

VI. Diagnostik

• Episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2)

17

Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresif berkepanjangan (F43.21)

Diagnosis Kerja

 Pasien mengalami gejala perilaku dan psikologis yang secara klinis cukup bermakna dan menimbulkan distress serta dissabilities dalam kehidupan sehari-hari  mengalami gangguan jiwa

 tidak ditemukan gangguan medis umum yang secara fisiologis dapat menimbulkan gangguan sistemik atau disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa  gangguan mental organik (termasuk gangguan depresif organik) disingkirkan.

 tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol serta tidak ditemukan gejala ketergantungan dan putus zat  gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif disingkirkan.

 Pasien tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan waham dan halusinasi  gangguan psikotik dapat disingkirkan.

VII. Formulasi Diagnostik

3

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien mengalami gejala episode depresif (lihat tabel next slide). Dari evaluasi menggunakan kuesioner Hamilton didapatkan skor 22 (interpretasi : episode depresi berat). Gejala pasien berlangsung selama lebih dari dua minggu dan merupakan episode yang pertama kali dialami pasien.

Tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita sehingga kecurigaan terhadap gejala psikotik dapat disingkirkan. Oleh karena itu, diagnosis kerja pada pasien adalah Episode depresi berat tanpa gejala psikotik (F32.2)

VII. Formulasi Diagnostik

3

Diagnossis Kerja

Gejala Klinis Gejala Utama

• Konsentrasi dan perhatian berkurang

• Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

• Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

• Pandangan masa depan yang suram dan pesimis

• Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

• Tidur terganggu

• Nafsu makan ↓

Gejala Tambahan

 Afek depresif

 Minat dan kegembiraan hilang

 Energi ↓, Mudah Lelah, dan Aktivitas ↓

Diperlukan masa ≤2 minggu dengan gejala luar biasa berat dan berlangsung

cepat

Diperlukan masa ≤2 minggu dengan gejala luar biasa berat dan berlangsung

cepat

18

Pada saat homevisite pasien menunjukkan perubahan yang sangat signifikan dalam rentang waktu cukup pendek setelah kunjungan dari RS (7 hari) dimana pasien tampak bersemangat selama wawancara yang berlangsung sekitar 4 jam. Pasien tidak menunjukkan berkurangnya energi. Pasien cukup aktif dan banyak bicara dalam menjawab pertanyaan pemeriksa, serta tidak menunjukkan afek sedih yang berarti, seperti ketika pertama kali berobat. Dari riwayat pribadi pasien merupakan orang dominan di rumah dan keinginannya selalu dituruti oleh orang sekitarnya. Namun, fluktuasi perubahan suasana hati ini kurang tampak jelas dan perlu dievaluasi dan digali kemungkinan adanya episode afektif lain (hipomanik atau manik atau campuran) di masa lampau  Gangguan afek bipolar (F31)

VII. Formulasi Diagnostik

3

Diagnossis Banding

Diagnosis banding kedua yang perlu dipertimbangkan adalah Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresif berkepanjangan (F43.21). Gejala-gejala di atas atas ditemukan pada pasien. Namun, karena gejala depresi lebih menonjol dan secara hierarkis gangguan mood lebih tinggi, maka diagnosis banding kedua ini tidak digunakan sebagai diagnosis kerja.

VII. Formulasi Diagnostik

3

Diagnosis Banding

Pasien mengalami gangguan tidur berupa susah untuk memulai tidur, sering terbangun saat malam, serta sulit untuk tidur kembali sejak 1 bulan terakhir sehingga dapat dipertimbangkan F51 Insomnia Non-Organik.

VII. Formulasi Diagnostik

3

Diagnosis Banding

17

Aksis I

^ F32.2 Depresi mayor berat tanpa gejala psikotik

Aksis II • Gangguan Kepribadian Histrionik

• Gangguan kepribadian Narsistik Aksis III Tidak diketahui

Aksis IV Z63.0 Masalah primary support group

Aksis V GAF 70-61  beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan, secara umum masi baik

VIII. Diagnostik Multiaksial

A. Psikofarmaka

Fluoxetine 20 mg 0- 0-1

Olanzapine 5 mg 0-0-1

Clozapine 12,5 gram 0-0-1 Clobazam 5 gram 0-

0-1

B. Psikoterapi

• Katarsis: Membiarkan pasien cerita mengeluarkan isi hati dan pikiran dan melihat masalah dalam proporsi yang sebenarnya. Dokter bersikap empati.

• Persuasi: Menerangkan secara logis gejala serta fungsi tersebut sehingga dapat memberi kritik pada dirinya sendiri.

• Sugesti: Cara halus, tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien, membangkitkan kepercayaan pasien.

• Terapi keluarga: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, dengan tujuan keluarga dapat menerima dan mendukung terapi yang diberikan, serta mengingatkan untuk kontrol dan minum obat. Keluarga pasien perlu dimotivasi agar menjadi pendengar yang baik ketika pasien menceritakan keluh kesahnya.

• Bimbingan: Memberi nasihat praktis dan spesifik terkait kesehatan jiwa agar pasien dapat mengatasinya

• Terapi kerja/keterampilan: Dapat dilakukan dengan memberi kesibukan kepada pasien atau berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil dan berguna di masa depannya nanti

X. Prognosis

16

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam: dubia ad bonam

 Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Faktor Kondisi

Prognosi s

Baik Buru k

Kepribadia n

Gangguan kepribadian ambivalen (histrionik

&narsistik)

  V

Perjalanan >2 mgg (kronis)   V

Jenis Depresif   V

Usia ⁵² V  

Pengobata

n Rutin minum obat V  

Pencetus Primary group care

v 

Genetik ^{Tidak ada} V  

Status pernikahan

Sudah menikah suami

sudah meninggal   V

Sosio-

ekonomi Tidak ada masalah V  

Terimakasi h

28