LAPORAN KASUS
Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
Pembimbing :
dr. Tommy Hermansyah, Sp.KJ
Disusun oleh :
Aulia Adilah (2017730019)
Maulina Salmah (2017730065) Muhammad Jalaluddin Rumi (2017730080) Nadiah Wardahati Budiana (2017730082) Wahidin Nawawi (2017730125)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD R. Syamsudin, SH. Sukabumi FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta
Periode 2 Agustus – 5 September 2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Nunik Destiandari Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 17 Desember 1984 Umur : 36 Tahun 8 bulan
Suku : Sunda - Indonesia Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Pedagang Status Pernikahan : Lajang
Alamat : Jl. Pajajaran 1 RT 2, RW 4, Kec. Cisaat, Sukabumi.
Tanggal Datang ke RS : 12 Agustus 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien Sering Mengamuk Sampai Merusak Barang.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang diantar keluarga ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD R.
Syamsudin, SH dikarenakan pasien sering mengamuk, pasien mengamuk karena kesal kemauannya tidak dituruti, pasien mengamuk sampai merusak barang karena ada yang membisiki serta ada yang merasuki dirinya ketika kemauannya tidak dituruti. Pasien mengatakan bahwa bisikan yang sering ia dengar yang pertama adalah suara lelaki yang pasien katakan seperti suara alm. kakeknya yang selalu membisiki pasien agar selalu giat berusaha.
Riwayat Penyakit Sekarang
Bisikan lain yang sering pasien dengar adalah bisikan yang menyuruh pasien untuk marah ketika kemauannya tidak dituruti, dan sesuatu yang membisiki nya inilah yang merasuki dirinya ketika ia marah sehingga ia sering mengamuk sampai merusak barang ketika kemauannya tidak dituruti. Pasien mengatakan bahwa ia tidak ingin marah saat kebutuhan nya tidak dapat terpenuhi, namun ada yang mengontrol dirinya sehingga ia selalu mengamuk saat kemauannya tidak dituruti. Pasien merasal melihat adanya bayangan-bayangan, dan dikonfirmasi dengan alloanamnesis oleh keluarga pasien yang mengatakan bahwa pasien sering mengatakan melihat ada ular besar diatas rumah serta ada bayangan yang tidak dapat dilihat oleh keluarga.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan, bahwa ia kadang suka merasa sangat sedih apabila teringat anaknya yang paling kecil. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa senang ketika sudah melaksanakan sholat namun setelah itu dapat merasa sangat sedih karena teringat anaknya. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien juga sempat mengajak anaknya untuk bunuh diri dengan cara lompat dari jembatan sehari sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, yang diketahui oleh keluarga pasien dari anaknya setelah pasien diantarkan ke rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menjadi seperti ini setelah sering diberi harapan palsu oleh lelaki yang dikenal melalui sosial media. Namun, pasien mengatakan bahwa hal ini terjadi karena pasien merasa trauma dan sakit hati karena dimarahi oleh adik pasien karena terdapat foto yang tidak senonoh yang ada di hp pasien dan ketika kemauannya tidak dituruti. Hal ini diakui oleh keluarga pasien, keluarga pasien mengatakan sering memarahi pasien karena permintaan yang pasien tidak masuk akal seperti minta mobil, dll.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu (tahun 2018) namun telah membaik setelah dilakukan pengobatan. Keluhan ini timbul kembali sejak 3 minggu yang lalu dikarenakan pasien merasa kesal ketika kemauan nya tidak dituruti, dan juga karena sering diberi harapan palsu oleh lelaki yang dikenal pasien melalui sosial media.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Gangguan Media Non-Psikiatri - Riwayat Trauma Kepala : disangkal - Riwayat Penyakit Infeksi : disangkal
- Riwayat Epilepsi : disangkal
Riwayat Zat Psikoaktif
- Riwayat penggunaan narkotika : disangkal - Riwayat minum alkohol : disangkal
- Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Berobat ke Orang Pintar/Ahli Agama
Pasien sempat berobat kepada ahli agama (ustadz) pada tahun 2018 namun tidak ada perbaikan.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
● Riwayat Masa Kanak/Remaja (0 s.d 18 tahun):
Riwayat Pendidikan
Dari autoanamnesis dengan pasien, pasien hanya menempuh pendidikan sampai tingkat SMA. Selama sekolah, pasien tidak mengalami riwayat tinggal kelas.
● Riwayat Berinteraksi Sosial
Dari autoanamnesis dengan pasien, pasien tidak memiliki masalah interaksi dengan orang sekitar. Namun, ketika SMA pasien mengaku sering dimanfaatkan oleh teman sekolah dan dimintai uang sehingga menyebabkan pasien sering sekali meminta uang kepada orang tua pasien.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat Masa Kanak/Remaja (0 s.d 18 tahun):
Relasi dengan Keluarga
Dari autoanamnesis dengan pasien, pasien menyatakan tidak memiliki masalah dengan keluarga.
Persepsi diri dan Lingkungan
Dari alloanamnesis dengan adik pasien, persepsi diri dan interaksi dengan lingkungan sekitar baik.
Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki penyimpangan orientasi seksual maupun masalah seksual lainnya.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat Masa Dewasa:
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang
Riwayat Perkawinan
Pasien pernah menikah sebanyak 2 kali, namun sudah bercerai.
Aktivitas Sosial
Interaksi sosial pasien dengan orang-orang dan lingkungan baik. Namun menurut adik pasien, pasien sering terlihat berbicara sendiri, dan belakangan ini tidak nyambung saat diajak bicara.
Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat Masa Dewasa:
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama anaknya, pasien tergolong memiliki kesulitan dalam hal ekonomi.
Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki penyimpangan orientasi seksual maupun masalah seksual lainya.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Di keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Genogram Keluarga
Pasien (Anak ke-1) Adik perempuan pasien
Adik laki-laki pasien
Ibu pasien Ayah pasien
Faktor Presipitasi dan Predisposisi
● Faktor Presipitasi : Merasa kekurangan uang dan harta, memiliki
konflik dengan adik perihal mengirim foto tidak senonoh di media sosial sehingga mengamuk
● Faktor Predisposisi :
○ Merasa diberi harapan palsu oleh calon pasangan untuk disegerakan menikah
○ Pasien memiliki riwayat putus obat
PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Keadaan Umum : Tampak Sehat Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 128/74 mmHg
Suhu : 37,1oC
Frekuensi Nadi : 75x/menit teraba regular Frekuensi Napas : 20x/menit
SpO2 : 95%
PEMERIKSAAN FISIK
●Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
●Hidung : Deformitas (-), Epistaksis (-)
●Mulut : Mukosa bibir kering
●Leher : Pembesaran KGB (-)
●Telinga : Normotia, Sekret (-)
●Gigi : Lengkap
●Thorax : Simetris
●Abdomen : Normal, Bising Usus (+)
●Ektremitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik, Edema (-)
Status Neurologis
● Rangsal Meningeal : Negatif
● Mata :
○ Gerakan : Baik ke segala arah
○ Bentuk : Bulat isokor
○ Refleks cahaya : +/+ (Direct, Indirect)
● Motorik :
○ Tonus : Baik
○ Turgor : Baik
○ Kekuatan : Baik
○ Koordinasi : Baik
● Refleks : Tidak dilakukan
● Otonom : Miksi (+), Defekasi (+), Keringat (+)
Status Mentalis
● Roman Muka : Tampak ceria (P1)
● Penampilan : Warna-warni tidak nyambung, tidak sopan (P1)
● Pikiran :
○ Bentuk Pikiran : Autistik (K23)
○ Jalan Pikiran :
■ Flight of Idea : P16, P74
■ Logore : P20
○ Isi Pikiran :
■ Waham Kebesaran : P74, P76
■ Thought of Control : P42-P43
● Gangguan Persepsi :
○ Halusinasi Auditorik : P9 - P15, P20-P22, P57-P58
○ Halusinasi Visual : P18, K23
Status Mentalis
● Gangguan Perhatian : Distractibility
● Gangguan Bahasa : Membentuk kata-kata yang tidak bisa di mengerti
● Tingkah Laku : Hiperaktif (P71)
● Mood dan Afek :
○ Mood : Irritable (P20, P89, P92)
○ Afek : Luas
● Decorum :
○ Hygiene : Baik (P1)
○ Gizi : Baik
○ Sopan Santun : Baik
● Tilikan : Derajat II (P5, P6, P81)
● Realibitas : Kurang dapat dipercaya
Diagnosis Multiaksial
● Aksis I :
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik● Aksis II : Revisi (cari)
● Aksis III : Tidak ditemukan
● Aksis IV: Masalah “primary support group”
● Aksis V : GAF Scale = 80-71 (Gejala sementara & dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, & dll)
DIAGNOSIS KERJA
Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan
gejala psikotik
TATALAKSANA - FARMAKOLOGI
1. Haloperidol 5 mg (3 x 1) 2. Trihexyphenidyl 2 mg (3 x 1) 3. Chlorpromazine 100 mg (1 x 1) 4. Asam Valproat 250 mg (1 x 1)
TATALAKSANA - NON-FARMAKOLOGI
–Psikoedukasi kepada keluarga :
• Memberikan pengertian kepada keluarga tentang gangguan yang dialami pasien
•Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberi tahu realitas yang ada dan membantu pasien untuk dapat menghadapi realitas tersebut
• Keluarga pasien disarankan agar dapat menciptakan suasana yang kondusif bagi
proses pemulihan mental pasien
TATALAKSANA - NON-FARMAKOLOGI
•Psikoterapi :
–Psikoterapi Individu
•Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, dan efek pengobatan.
• Memberikan kesempatan kepada pasien untuk dapat mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien dapat merasa lebih lega
• Membantu pasien untuk dapat menerima realitas dan pasien dapat menghadapi realitas tersebut
•Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan tetap rajin untuk
melakukan kontrol setelah pulang dari bangsal
PROGNOSIS
● Quo ad vitam : Bonam
● Quo ad functionam : Dubia ad bonam
● Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
