LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

(1)

Format : 5

A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Peserta Didik

a. Lengkap : ………..

b. Panggilan : ………..

2. Jenis kelamin : ………..

3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………..

4. Agama : ………..

5. Kewarganegaraan : ………..

6. Anak ke : ………..

7. Jumlah saudara kandung : ………..

8. Jumlah saudara tiri : ………..

9. Jumlah saudara angkat : ………..

10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ………..

11. Bahasa sehari-hari di rumah : ………..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12 Alamat

a. Jalan/Gang : ………..

b. Nomor rumah, RT, RW : No. ………RT. ………RW. ………..

c. Kelurahan dan Kecamatan : ………..

13 Nomor Telephon : ………..

14 Tempat Tinggal tersebut adalah : :

pada orang tua kandung Asrama …………..…………..

pada saudara ………. lain-lain ………….………

15 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ………..

16 berkendaraan atau jalan kaki : ………..

C. KETERANGAN KESEHATAN

17 Berat badan : ………..

18 Tinggi badan : ………..

19 Golongan darah : ………..

20 penyakit yang pernah diderita misal : TBC, Cacar dan Lain-lain

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama sakit Keterangan

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 21 Asal Sekolah

a. SMP / MTs : ………..

b. Tanggal dan No. STL : ………..

c. Tanggal dan No. IJazah : ………..

22 Pindahan

a. SMP : ………..

b. Tanggal dan No. Surat pindah : ………..

c. Tanggal di terima : ………di Kelas….………..

d. Alasan pindah : ………..

LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

(2)

E. KETERANGAN ORANG TUA

No Orang Tua Kandung Ayah Ibu

23 Nama

24 Tempat, tanggal lahir 25 Kewarganegaraan 26 Pendidikan Terakhir 27 Pekerjaan

28 Penghasilan/Bulan 29 Alamat

F. KETERANGAN WALI

No Wali Ayah Ibu

30 Nama

31 Tempat, tanggal lahir 32 Kewarganegaraan 33 Pendidikan Terakhir 34 Pekerjaan

35 Penghasilan/Bulan 36 Alamat / No. Telepon 37 Hubungan

G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN

38 Intelegensi ( IQ ) : ………..………..

Berdasarkan tes tanggal …………. Bulan ………..………. Tahun ………..

39 Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol dalam bidang :

a. Kesenian : ………..………..

b. Olah Raga : ………..………..

c. Kemasyarakatan/Organisasi : ………..………..

d. Karya Tulis : ………..………..

e. Lain-lain : ………..………..

………, ……...…… 2021

Mengetahui, Yang bersangkutan

Orang Tua/Wali

……….. ………..