Lampiran 1
No. Jenis Keluhan Tidak Sakit Agak Sakit Sakit Sakit Sekali
1 Sakit kaku pada dibagian leher atas 2 Sakit kaku pada dibagian leher bawah
3 Sakit di bahu kiri
4 Sakit di bahu kanan
5 Sakit lengan atas kiri
6 Sakit di punggung
7 Sakit lengan atas kanan
8 Sakit pada pinggang
9 Sakit pada bokong
10 Sakit pada pantat
11 Sakit pada siku kiri 12 Sakit pada siku kanan 13 Sakit lengan bawah kiri 14 Sakit lengan bawah kanan 15 Sakit pada pergelangan tangan kiri 16 Sakit pada pergelangan tangan kanan 17 Sakit pada tangan kiri 18 Sakit pada tangan kanan 19 Sakit pada paha kiri 20 Sakit pada paha kanan 21 Sakit pada lutut kiri 22 Sakit pada lutut kanan 23 Sakit pada betis kiri 24 Sakit pada betis kanan 25 Sakit pada pergelangan kaki kiri 26 Sakit pada pergelangan kaki kanan 27 Sakit pada kaki kiri 28 Sakit pada kaki kanan
NORDIC BODY MAP
I. Identitas Pribadi (Tulislah identitas saudara dan coret yang tidak perlu) 1. Nama :………..
2. Umur/Tgl Lahir :………/………..
II. Kuesioner Body Map (Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda ( v ) pada kolom disamping pertanyaan yang sesuai dengan kondisi/perasaan saudara)
Lampiran 2
Lembar penilaian REBA A. Identitas Responden
Nama : SKOR REBA :
Usia : TINGKAT RESIKO :
Jenis Kelamin :
B. Penilaian Rapid Entry Body Assesment (REBA) 1. Pemberian skor anggota tubuh grup A
a. Leher
Gerakan Skor Skor Perubahan Gambar
Sudut 1 + 1 apabila leher membentuk mengalami 0 o -20o ke perputaran atau depan tubuh membungkuk
Sudut 2 saat Sudut
membentuk bekerja
>20o ke depan
maupun kebelakang tubuh
Skor pada leher =
b. Batang tubuh
Gerakan Skor Skor Perubahan Gambar
Posisi 1 + 1 jika
normal punggung
Membentuk 2 berputar atau sudut 0 o - membungkuk 20o ke secara lateral depan atau
kebelakang tubuh
Membentuk 3 sudut 20o - 60o ke depan
tubuh; >20o ke belakang tubuh
membentuk 4
>60o ke depan tubuh
Skor pada batang tubuh =
c. Kaki
Gerakan Skor Skor Perubahan Gambar
Kedua kaki 1 + 1 apabila lutut
menahan bengkok dalam
berat tubuh, posisi menekuk seperti saat antara 30o dan
berjalan 60o
atau duduk
Salah satu 2 + 2 apabila lutut
kaki dalam posisi
menahan menekuk dan
berat tubuh, membentuk seperti pada sudut >60o saat berdiri
dengan mengangkat satu kaki
Skor pada kaki =
2. Skor total postur tubuh grup A
Tabel A
Badan Leher
1 2 3
Kaki Kaki Kaki
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 1 2 3 4 1 2 3 4 3 3 5 6
2 2 3 4 5 3 4 5 6 4 5 6 7
3 2 4 5 6 4 5 6 7 5 6 7 8
4 3 5 6 7 5 6 7 8 6 7 8 9
5 4 6 7 8 6 7 8 9 7 8 9 9
Beban Skor Skor Perubahan
<5 kg 0 + 1 jika terjadi penambahan beban secara mendadak atau cepat
5-10 kg 1
>10 kg 2
Skor Beban 3. Skor Beban
Skor Total Tubuh Grup A Skor Beban Skor Grup A
+ =
4. Skor anggota tubuh grup B a. Lengan atas
Gerakan skor Skor Perubahan Gambar
Membentuk 1 + 1 apabila sudut 20o lengan atas ke depan dalam posisi
atau terangkat
kebelakang + 1 apabila bahu
tubuh mengalami
Membentuk 2 perputaran atau sudut >20o menekuk ke belakang +1 apabila dalam
tubuh posisi bersandar dengan 20o atau berat lengan
- 45o ke ditahan
depan tubuh
Membentuk 3 sudut 45o -
90o ke depan tubuh
Membentuk 4 sudut >90o
-20o ke depan tubuh
Skor pada lengan atas =
b. Lengan bawah
Gerakan skor Gambar
Membentuk 60o - 100o ke depan
tubuh
1
Membentuk 100o ke depan tubuh
2
Skor pada lengan bawah =
c. Pergelangan Tangan Gerakan skor Skor
Perubahan
Gambar Membentuk 1 + 1 apabila
0 o - 15o ke pergelangan
depan atau tangan
kebelakang menekuk
tubuh atau
Membentuk 2 berputar
>15o ke depan atau ke belakang
tubuh
Skor pada pergelangan tangan =
5. Skor total postur tubuh grup B
Genggaman Skor Deskripsi
Good 0 Dalam kondisi bagus saat menggenggam alat disertai dengan genggaman yang kuat
Fair 1 Pegangan/genggaman tangan dapat diterima walaupun tidak ideal Poor 2 Pegangan tangan belum dapat
diterima walaupun masih memungkinkan
UnaccepTabel 3 Pegangan atau genggaman dalam kondisi yang tak aman, tidak adanya pegangan.
Skor Genggaman Tabel B
Lengan Atas Lengan Bawah
1 2
Pergelangan Tangan Pergelangan Tangan
1 2 3 1 2 3
1 1 2 2 1 2 3
2 1 2 3 2 3 4
3 3 4 5 4 5 5
4 4 5 5 6 6 7
5 6 7 8 7 8 9
6. Skor Genggaman
Skor Total Tubuh Grup B Skor Genggaman Skor Grup B
+ =
7. Penilaian skor tabel C
Aktivitas Skor Deskripsi
Sikap Kerja Statis
+1 Apabila satu atau lebih bagian tubuh diam (statis), contohnya menggenggam dengan waktu >1 menit
Gerakan yang berulang
+1 Melakukan aktivitas kecil dengan cara berulang-ulang, misalnya Gerakan yang sama >4 kali dalam waktu 1 menit (kecuali berjalan)
Tidak Stabil +1 Kegiatan yang dapat membuat terjadinya suatu perubahan besar secara cepat pada sikap kerja atau menyebabkan perasaan tidak stabil pada sikap kerja
Skor Aktivitas Tabel C
Skor A Skor B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 1 1 2 3 3 4 5 6 7 7 7
2 1 2 2 3 4 4 5 6 6 7 7 7
3 2 3 3 3 4 5 6 7 7 8 8 8
4 3 4 4 4 5 6 7 8 8 9 9 9
5 4 4 4 5 6 7 8 8 9 9 9 9
6 6 6 6 7 8 8 9 9 10 10 10 10
7 7 7 7 8 9 9 9 10 10 11 11 11
8 8 8 8 9 10 10 10 10 10 11 11 11
9 9 9 9 10 10 10 11 11 11 12 12 12
10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 12
11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
8. Skor aktivitas
Skor Tabel C Skor Aktivitas REBA Score +
Action Level
Action Level Skor REBA
Level Risiko Tindakan Perbaikan
0 1 Dapat diabaikan Tidak perlu
1 2-3 Rendah Mungkin perlu
2 4-7 Sedang Perlu
3 8-10 Tinggi Perlu segera
4 11-15 Sangat tinggi Perlu saat inni juga
Lampiran 3
Kuesioner Beban kerja
A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
B. Pertanyaan denyut nadi per menit
1. Apakah Anda telah mengukur denyut nadi Anda selama aktivitas kerja?
☐ Ya
☐ Belum (Jika belum, silakan ukur terlebih dahulu sebelum melanjutkan.) 2. Berapakah denyut nadi Anda saat bekerja?
___________ denyut per menit (dpm)
3. Berdasarkan denyut nadi Anda tersebut, pilih kategori berikut yang sesuai:
☐ 75 – 100 dpm → Beban Kerja Ringan
☐ 101 – 125 dpm → Beban Kerja Sedang
☐ 126 – 150 dpm → Beban Kerja Berat
☐ 151 – 175 dpm → Beban Kerja Sangat Berat
☐ >175 dpm → Beban Kerja Sangat Berat Sekali
Tingkat dan Kategori Beban Kerja
Denyut Jantung/Nadi (denyut/menit)
0 Ringan 75-100
1 Sedang 101-125
2 Berat 126-150
3 Sangat Berat 151-175
4 Sangat Berat Sekali >175
