LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA
(SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017)
Nama : ………
Pangkalan : ………
Kwarran : ………
Jenis Kelamin : ………
Nomor Gudep : ………
NTA : ………
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
1. Telah menyelesaikan Syarat Kecakapan Umum (SKU), tingkatan Siaga Tata, dan berlatih sekurang – kurangnya 2 (dua) bulan setelah dilantik.
Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Siaga atau bukti lainnya :
Tgl Bln Thn 1. Dilantik Siaga Mula
2. Dilantik Siaga Bantu 3. Dilantik Siaga Tata
Lampirkan Fotocopy SKU dan Asli ditunjukan 2. Telah memiliki Tanda Kecakapan
Khusus (TKK) untuk Pramuka Siaga, sekurang – kurangnya 4 (empat) macam dari masing – masing bidang Kecakapan Khusus.
Serahkan buku / surat keterangan TKK Pramuka Siaga :
a. Bidang agama, Mental, Moral, Spiritual, Pembentukan Pribadi dan Watak.
1. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
2. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
3. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
4. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya
1. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
2. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
3. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
4. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan
1. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
2. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
3. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
4. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
d. Bidang Keterampilan dan Teknik Pembangunan 1. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
2. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
3. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
4. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotong - Royong, Ketertiban Masyarakat, Perdamaian Dunia, dan Lingkungan Hidup.
1. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
2. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
3. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
4. TKK ………
Lulus Ujian Tgl Bln Thn
3. Dapat menunjukan hasil hasta karya, sekurang – kurangnya 3 (tiga) macam.
1. Hasta Karya 1 : ………
……….……….
2. Hasta Karya 2 : ………
……….……….
3. Hasta Karya 3 : ………
……….……….
Deskripsi terlampir, dilampiri foto, asli dibawa 4. Pernah mengikuti pertemuan
Pramuka Siaga di kwartirnya 1. Kegiatan ………...
Hari : ………
Tanggal : ………
Tempat : ………
2. Kegiatan ………...
Hari : ………
Tanggal : ………
Tempat : ………
3. Kegiatan ………...
Hari : ………
Tanggal : ………
Tempat : ………
La,pirkan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Kwartir Penyelenggara serta asli ditunjukan saat penilaian kepada penguji.
Catatan :
……….
……….
5. Pernah mengikuti Perkemahan
Satu Hari (Persari) 1. Kegiatan ………...
Hari : ………
Tanggal : ………
Tempat : ………
2. Kegiatan ………...
Hari : ………
Tanggal : ………
Tempat : ………
Lampirkan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Gudep / Kwartir penyelenggara, serta asli ditunjukan saat penilaian kepada penguji.
Catatan ;
……….
……….
6. Dapat menggunakan perangkat komputer
Kompetensi yang dikuasai Ya Tidak 1. Menyalakan Komputer
2. Mengetik naskah 3. Menyimpan File 4. Membuka file 5. Mengcopy file 6. Menghapus file
7. Menggunakan flsahdish 8. Melepas flashdish 9. Mencetak
10. Mematikan
7. Menjadi contoh yang baik dalam Perindukan Siaga, di rumah, di sekolah, atau di lingkungan pergaulannya, sesuai denga nisi Dwisatya dan Dwidarma
Surat Keterangan dari : 1. Rumah / Orang tua 2. Sekolah / Kamabigus 3. Lingkungan / RT
8. Dapat mempertunjukan kecakapannya di depan umum dalam salah satu bidang seni budaya.
Seni budaya yang ditampilkan :
……….
………
9. Dapat membuktikan dirinya sebagai penabung yang rajin dan teratur.
Buku Tabungan Tempat menabung :
……….
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ……… tahun ………
telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga / Penggalang / Penegak / Pandega*) pada :
1. Nama : ………..
2. Tempat, tanggal lahir : ………..
3. Pangkalan : ………..
4. Kwarran : ………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda, maka Tim Penilaia menyatakan anggota Pramuka sebagaimana tersebut di atas :
(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*) Sebagai
PRAMUKA GARUDA
Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan tindak lanjut.
……….., ………
Tim Penilai
No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
1. Ketua Kwarcab
2. Sekretaris Kwaran
3. Anggota Pembina Gudep
4. Anggota Tomas*)
Khusus T/D
