Lembar Penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga

(1)

LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA

(SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017)

Nama :………..

Pangkalan :………..

Kwarran :………..

Jenis Kelamin :………..

No. Gudep :………..

NTA :………..

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

1 Telah menyelesaikan Syarat Kecakapan Umum (SKU), tingkat Siaga Tata, dan berlatih sekurang-

kurangnya 2 (dua) bulan setelah dilantik

Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Siaga atau bukti lainnya:

1. Dilantik Siaga Mula 2. Dilantik Siaga Bantu 3. Dilantik Siaga Tata

Lampirkan Fotocopi SKU dan Asli ditunjukkan

2 Telah memiliki Tanda

Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka Siaga,

sekurang-kurangnya 4

(empat) macam dari

masing-masing bidang

Kecakapan Khusus.

Serahkan buku / surat keterangan TKK Pramuka Siaga :

a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spiritual, Pembentukan Pribadi dan Watak

1. TKK MENABUNG Lulus Ujian 2. TKK SHOLAT

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya 1. TKK MENYANYI.

Lulus Ujian

2. TKK PENGATUR MEJA MAKAN Lulus Ujian

tgl bln Thn

tgl bln thn

(2)

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan 1. TKK PENGAMAT

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

d. Bidang Keterampilan dan Teknik Pembangunan

1. TKK JURU KEBUN Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

(3)

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotong-

royong, Ketertiban Masyarakat, Perdamaian Dunia dan Lingkungan Hidup

1. TKK P3K Lulus Ujian

2. TKK PENGAMAN LINGKUNGAN Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian 3 Dapat menunjukan hasil

hasta karyanya, sekurang-

kurangnya 3 (tiga) macam 1. Hasta Karya 1...

...

2. Hasta Karya 2...

...

3. Hasta Karya 3...

...

Deskripsi terlampir dilampiri foto, asli dibawa

4 Pernah mengikuti

pertemuan Pramuka Siaga

di kwartirnya 1. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

2. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

3. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Kwartir penyelenggara serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji Catatan :

...

(4)

5 Pernah mengikuti Perkemahan Satu Hari (Persari).

1. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

2. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Gudep/Kwartir penyelenggara serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji

Catatan :

...

6 Dapat menggunakan

perangkat komputer Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk

1. Menyalakan Komputer 2. Mengetik naskah 3. Menyimpan file 4. Membuka file 5. Mengcopy file 6. Menghapus file

7. Menggunakan Flashdisk 8. Melepas Flashdisk 9. Mencetak

10. Mematikan

(5)

LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG

Nama :………..

NTA :………..

1 Telah menyelesaikan SKU tingkat Penggalang Terap dan berlatih sekurang- kurangnya 2 (dua) bulan setelah dilantik.

Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Penggalang :

1. Penggalang Ramu 2. Penggalang Rakit 3. Penggalang Terap

Kecakapan Khusus Pramuka

Penggalang, sekurang-

kurangnya :

- 5 (lima) macam dari masing-masing bidang Kecakapan Khusus.

- 2 (Dua) TKK Tk. Utama - 3 (Tiga) TKK Tk. Madya

Serahkan buku / surat keterangan TKK Pramuka Penggalang :

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

tgl bln Thn

tgl bln thn

(6)

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

(7)

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score 3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotong- royong, Ketertiban Masyarakat, Perdamaian Dunia dan Lingkungan Hidup

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian f. TKK Tingkat Utama

1. TKK .………...

Lulus Purwa Lulus Madya Lulus Utama

2. TKK .………...

Lulus Purwa Lulus Madya Lulus Utama

(8)

g. TKK Tingkat Madya

1. TKK .………...

Lulus Purwa Lulus Madya

2. TKK .………...

Lulus Purwa Lulus Madya

3. TKK .………...

Lulus Purwa Lulus Madya 3 Menjadi contoh yang baik

dalam Pasukan Penggalang, di rumah, di sekolah, dan bermanfaat bagi lingkungan

pergaulannya, sesuai

dengan satya dan darma Pramuka.

Surat pernyataan / keterangan :

1. Dari Orang tua : Ada / tidak*) 2. Dari Kepala Sekolah : Ada / tidak*

3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)

4 Dapat membuat hasta karya, sekurang-kurangnya 6

(enam) macam. 1. Hasta Karya 1...

...

2. Hasta Karya 2...

...

3. Hasta Karya 3...

...

4. Hasta Karya 4...

...

5. Hasta Karya 5...

...

6. Hasta Karya 6...

...

Deskripsi terlampir dan dilampiri foto, asli dibawa

(9)

5 Dapat menggunakan

Komputer, teknologi

informasi minimal internet.

Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk 1. Menyalakan Komputer

2. Mengetik naskah Word 3. Mengetik Tabel Excel 4. Mengetik Naskah PPT 5. Menyimpan file 6. Membuka file 7. Mengcopy file 8. Menghapus file

12. Menyebut browser 13. Mengirim Email 14. Mendownload berkas 15. Mematikan

6 Dapat berkomunikasi menggunakan salah satu bahasa international.

1. Bahasa Internasional yang digunakan : ...

Catatan percakapan :

(10)

GOLONGAN PENEGAK

Nama :………..

NTA :………..

1 Memahami :

- UUD 1945 - UU 12 Th. 2010

1. Menjawab soal tertulis 2. Lembar Wawancara 2 Telah menyelesaikan SKU

tingkat Penegak Laksana dan berlatih sekurang- kurangnya 3 (tiga) bulan setelah dilantik.

Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Penegak :

1. Penegak Bantara 2. Penegak Laksana

Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan 3 Menjadi Contoh yang baik

dalam gugusdepan, di

rumah, di

sekolah/perguruan tinggi, di tempat kerja dan di masyarakat, sesuai dengan Trisatya dan Dasa Darma

Surat pernyataan / keterangan :

1. Dari Orang tua : Ada / tidak*) 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak*

Ka Mabigus

3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)

Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka Penegak

sekurang-kurangnya 9

(Sembilan) macam dari

masing-masing bidang

Kecakapan Khusus,

sekurang-kurangnya 2 (dua) macam Tingkat Utama dan 3 (tiga) macam Tingkat Madya,. Jenis TKK yang diwajibkan berdasarkan

ketentuan gugusdepan

dimana Penegak berada.

- 2 (dua) TKK Utama - 3 (tiga) TKK Madya

Serahkan buku / surat keterangan TKK Pramuka Penegak :

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

tgl bln Thn

tgl bln thn

(11)

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

6. TKK .………...

Lulus Ujian

7. TKK .………...

Lulus Ujian

8. TKK .………...

Lulus Ujian

9. TKK .………...

Lulus Ujian

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

6. TKK .………...

Lulus Ujian

7. TKK .………...

Lulus Ujian

8. TKK .………...

Lulus Ujian

(12)

9. TKK .………...

Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

6. TKK .………...

Lulus Ujian

7. TKK .………...

Lulus Ujian

8. TKK .………...

Lulus Ujian

9. TKK .………...

Lulus Ujian

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

(13)

Lulus Ujian

6. TKK .………...

Lulus Ujian

7. TKK .………...

Lulus Ujian

8. TKK .………...

Lulus Ujian

9. TKK .………...

Lulus Ujian

e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotong- royong, Ketertiban Masyarakat, Perdamaian Dunia dan Lingkungan Hidup

1. TKK ………...

Lulus Ujian

2. TKK .………...

Lulus Ujian

3. TKK .………...

Lulus Ujian

4. TKK .………...

Lulus Ujian

5. TKK .………...

Lulus Ujian

6. TKK .………...

Lulus Ujian

7. TKK .………...

Lulus Ujian

8. TKK .………...

Lulus Ujian

(14)

9. TKK .………...

Lulus Ujian

1. TKK Utama ...………...

Lulus Ujian Purwa Lulus Ujian Madya Lulus Ujian Utama

Bidang...

2. TKK Utama ...………...

Bidang...

3. TKK Madya...………...

Bidang...

4. TKK Madya...………...

Lulus Ujian Purwa Lulus Ujian Madya

Bidang...

5. TKK Madya...………...

Lulus Ujian Purwa Lulus Ujian Madya

Bidang...

(15)

5 Pernah mengikuti

pertemuan Pramuka

Penegak, di tingkat Ranting, Cabang, Daerah

1. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

2. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

3. Kegiatan ...

Hari : ...

Tanggal : ...

Tempat : ...

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Kwartir penyelenggara serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji 6 Tergabung dalam salah satu

Satuan Karya dan mampu mengaplikasikan

keterampilan di satuan karya pramuka tersebut

1. Saka :...

Pangkalan :...

No. Anggota :...

Lampikan surat keterangan sebagai anggota dari Pimpinan Saka yang diikuti

7 Aktif membantu Pembina di

gugusdepan Nama Pangkalan : ...

No. Gudep : ...

TMT membina : ...

Lampirkan surat keterangan aktif sebagai pembantu pembina dari gudep dan Surat Keputusan / Surat Tugas sebagai Pembantu Pembina Gudep

8 Dapat mengoprasikan

komputer dan

memanfaatkan teknologi informasi internet

Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk 1. Menyalakan Komputer

2. Mengetik naskah Word 3. Mengetik Tabel Excel 4. Mengetik Naskah PPT 5. Menyimpan file 6. Membuka file 7. Mengcopy file

(16)

8. Menghapus file

12. Mengirim Email

13. Menulis Berita di Medsos 14. Mendownload berkas 15. Memanfaatkan android 9 Secara aktif menggunakan

salah satu bahasa

internasional 1. Jenis Bahasa :...

Catatan percakapan yang dipraktikan :

10 Dapat menyelenggarakan satu proyek produktif yang bersifat perorangan / bersama di gugus depan atau di satuan karya pramuka

1. Nama Proyek :...

2. Tempat :...

3. Waktu :...

4. Peserta :...

5. Biaya :...

Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus / Pimpinan Saka

11 Sebagai penabung yang rajin

dan teratur Nama Tabungan : ...

Nama Bank : ...

Tgl setoran awal : ...

Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank dan perlihatkan buku tabungan asli

(17)

12 Mampu menampilkan

kecakapan di bidang seni budaya, olahraga, ilmu pengetahuan dan teknologi di depan umum

1. Seni Budaya

...

2. Olahraga

...

3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ...

13 Dapat melakukan kegiatan pembangunan di lingkungan mulai dari perencanaan pelaksanaan, dan penilaian.

1. Nama Kegiatan :...

2. Tempat :...

3. Waktu :...

4. Peserta :...

5. Biaya :...

Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang disahkan oleh pihak berwenang setempat dan surat keterangan

(18)

PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini...tanggal...

bulan ...tahun ... telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga / Penggalang / Penegak / Pandega*) pada :

1. Nama :………..

2. Tempat, tanggal lahir :………..

3. Pangkalan :………..

4. Kwarran :………..

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*) sebagai

PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan tindak lanjut.

...,...20...

Tim Penilai

No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1. Ketua Kwarcab

2. Sekretaris Kwaran

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Tomas*) Khusus

T/D