DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG
__________________________________________________________________
Sari Kepustakaan : Lensa Tanam Pada Operasi Katarak Penyaji : Nathasya Maharani Susilo
Pembimbing : Dr. dr. Budiman, Sp.M(K), M.Kes
Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing
Senin, 10 Juli 2023
1
Pemasangan lensa kontak dapat mengurangi efek samping yang ditimbulkan dari penggunaan kacamata positif tebal. Penggunaan lensa kontak pada pasien yang bekerja pada lingkungan berdebu dinilai menyulitkan pasien. Tingginya keluhan pasien pasca penggunaan kacamata positif tebal dan penggunaan lensa kontak menjadi alasan penanaman LIO lebih banyak digemari baik operator maupun pasien. 1–3
Penanaman LIO bermula dari Perang Dunia II saat Sir Harold Ridley, seorang oftalmologis Inggris menemukan bahwa pecahan kanopi kokpit berbahan akrilik dapat bertahan lama pada mata seorang pilot. Ridley kemudian mengembangkan dan menanamkan LIO. Lensa intraokular menjadi pilihan alat rehabilitasi visual yang diberikan kepada pasien pasca operasi katarak sejak tahun 1950. Teknik operasi yang terbatas serta ketersediaan jenis LIO dinilai masih banyak menyebabkan komplikasi pasca penanaman LIO.2–5
Perkembangan teknik operasi katarak juga membuat ketersediaan LIO berkembang. Berbagai macam bahan material maupun desain kini tersedia sesuai dengan kebutuhan rehabilitasi tajam penglihatan pada pasien. Tidak hanya mengembalikan tajam penglihatan, penanaman LIO juga bertujuan untuk mencapai kondisi fungsi penglihatan yang optimal.1,2,6 Sari kepustakaan ini bertujuan untuk memaparkan berbagai jenis lensa intraokular yang dapat digunakan pada operasi katarak.
II. Tipe Lensa Intraokular 2.1.Biomaterial Lensa intraokular
Lensa intraokular dibuat menggunakan bahan material yang bersifat transparan, steril, tahan lama, tahan terhadap laser kapsulotomi, dan dapat menggantikan fungsi lensa kristalina semirip mungkin. Rata-rata berat lensa intraokular 15 mg pada
udara dan 5 mg pada humor akuos. Kekuatan LIO pada udara lebih tinggi (+60D) dari pada kekuatan lensa di humor akuos (+20D).1,2,4
Terdapat 2 sisi pada LIO, yaitu sisi optik, merupakan bagian tengah pada LIO yang memiliki kekuatan indeks refraktif dan sisi haptik bagian perifer dari lensa yang berperan dalam memposisikan LIO. Ukuran optik pada lensa berkisar antara 5,25 mm hingga 6,5 mm dengan total ukuran LIO dari haptik ke haptik berkisar antara 12 hingga 13,5 mm. LIO terbagi menjadi lensa single-piece dan 3-piece.
Lensa single-piece memiliki desain haptik yang tergabung melekat pada optik dengan bahan penyusun yang sama. Sementara LIO 3-piece memiliki desain haptik yang terpisah dari optik dengan bahan penyusun yang berbeda antara optik dan haptik. Bahan penyusun haptik pada LIO 3-piece diantaranya Polymethyl Methacrylate (PMMA), polypropylene, polymidie, dan polybinulidene fluoride (PVDF).2–5,7
Gambar 2.1 Lensa 3-Piece (kiri); Lensa One-Piece (kanan) Dikutip dari: Davison dkk 5
Berdasarkan tipe bahan yang digunakan, LIO terbagi menjadi tiga tipe, yaitu kaku, foldable, dan rollable. Polymethyl Methacrylate (PMMA) merupakan bahan utama untuk membuat LIO dengan tipe kaku. Komponen material penyusun LIO, terutama optik, yang sering digunakan yaitu akrilik hidrofobik PMMA, akrilik hidrofobik mudah dilipat, akrilik hidrofilik, silikon, dan hidrogel. Lensa foldable biasanya digunakan pada operasi katarak dengan lebar insisi 3 mm. Lensa
intraokular rollable menjadi pilihan yang umum digunakan untuk operasi katarak dengan teknik mikro insisi yang memiliki insisi hanya 1 mm.1,8,9
Sifat material LIO akrilik dibagi menjadi dua kategori, yaitu hidrofobik dan hidrofilik. Kategori hidrofobik hanya memiliki kandungan air kurang dari 1%
sementara kandungan air pada kategori hidrofilik bisa mencapai 18%-38%.
Kekuatan indeks refraktif pada kedua kategori ini berbeda, pada kategori hidrofobik memiliki indeks refraktif 1,5 sementara pada kategori hidrofilik memiliki indeks refraktif 1,46-1,48. Lensa akrilik dapat digunakan pada operasi dengan insisi yang sangat kecil hingga 1,8mm karena fleksibilitas dan tingginya kandungan air pada lensa. Lensa silikon merupakan lensa foldable pertama yang dijual di pasaran.
Keuntungan utama lensa bahan silikon yaitu fleksibilitas nya yang memudahkan lensa untuk diimplantasi dengan digulung menggunakan injector. Lensa silikon lebih tebal dari lensa akrilik.1–3
2.2. Lokasi Tanam Lensa Intraokular
Pemilihan lokasi penanaman LIO dapat dilihat dari adekuat atau tidak nya sisa kapsul posterior maupun serat zonula yang menjadi penyangga dari LIO.
Kemampuan operator dalam melakukan penanaman lensa juga menjadi salah satu faktor pemilihan lokasi tanam. Lokasi tanam LIO dapat dibagi menjadi dua, yaitu LIO pada ruang anterior (AC IOL) dan LIO pada ruang posterior (PC IOL).4,8,10,11
Penanaman lensa AC IOL menggunakan jenis lensa Kelman Multiflex Type, merupakan jenis lensa kaku yang terbuat dari bahan PMMA. Diameter lensa AC IOL yang tersedia berkisar antara 12–14 mm. Penanaman lensa AC IOL membutuhkan insisi dengan minimal 6 mm, biasanya dengan pembuatan insisi terowongan sklera. Penempatan haptik pada jam 3 dan 9 menjadi tempat yang banyak disarankan pada penanaman AC IOL karena dirasa lebih kuat dalam menyangga lensa. Iridotomi perifer perlu dibuat untuk mengurangi angka kejadian komplikasi glaukoma pasca penanaman AC IOL. Perhitungan kekuatan lensa AC
IOL berbeda dengan PC IOL. Konstanta yang umum digunakan dalam perhitungan AC IOL adalah 115.3.
Lokasi tanam PC IOL menjadi pilihan yang umum dipilih oleh operator. Pilihan lensa PC IOL lebih beragam apabila dibandingkan dengan AC IOL. Lensa dengan bahan kaku maupun mudah dilipat dapat digunakan pada lokasi tanam PC IOL.
Desain single-piece maupun 3-piece bisa digunakan untuk penanaman PC IOL.
Operator dapat menanamkan lensa PC IOL dengan berbagai macam jenis fiksasi.
Fiksasi in the bag, fiksasi sulkus, fiksasi iris retro-pupil, dan fiksasi sklera menjadi pilihan fiksasi penanaman lensa PC IOL.
Gambar 2.2 Lensa Kelman Multiflex Dikutip dari: Davison dkk 5
Pemilihan fiksasi lensa PC IOL dapat dilihat dari adekuat atau tidaknya kapsul posterior maupun serat zonula sebagai penyangga lensa tanam. Fiksasi dalam kantung merupakan pilihan yang paling umum dan mudah dilakukan untuk semua operator. Intak nya kapsul posterior menjadi syarat dilakukannya jenis fiksasi ini.
Apabila ditemukan kapsul posterior yang tidak intak namun masih ada sanggaan dari serat zonula yang cukup adekuat, pilihan fiksasi sulkus menjadi pilihan selanjutnya.
Jenis lensa single-piece PMMA maupun 3-piece merupakan pilihan lensa terbaik yang bisa ditanam untuk PC IOL dengan fiksasi sulkus. Lensa single-piece akrilik menjadi kontraindikasi untuk penanaman fiksasi sulkus. Desain optik dengan
pinggiran persegi, haptik yang tebal, dan permukaan perifer yang tidak halus menyebabkan gesekan lensa single-piece akrilik dengan permukaan okular.
Sindrom dispersi pigmen, Uveitis-Glaucoma-Hyphema (UGH), iridosiklitis, peningkatan tekanan intraocular (TIO) merupakan komplikasi yang dapat terjadi dengan penggunaan lensa tipe ini.3,4,12
Kondisi dengan tidak adanya atau tidak adekuatnya sanggaan dari kapsul posterior membuat penanaman lensa dengan fiksasi dalam kantung ataupun fiksasi sulkus menjadi tidak memungkinkan. Pilihan fiksasi iris retro-pupil menjadi pilihan fiksasi penanaman PC IOL selanjutnya. Lensa yang digunakan fiksasi iris berbeda dengan lensa PC IOL lainnya. Lensa Artisan® digunakan sejak tahun 1972 untuk penanaman fiksasi iris. Bahan lensa yang digunakan yaitu PMMA dengan ukuran diameter optik berkisar di 5,4 mm dan ukuran haptik 8,5 mm. Desain haptik pada lensa fiksasi iris dirancang khusus untuk dapat menenklavasi iris dengan kuat.11,13,14
Gambar 2.3 Lensa Fiksasi Iris
Dikutip dari: Nguyen dkk 2
Penanaman lensa fiksasi iris dapat dilakukan baik di depan pupil maupun belakang pupil. Pemilihan kekuatan dioptri lensa fiksasi iris dapat dihitung dengan menggunakan konstanta 117,7. Kontraindikasi dilakukan pemasangan lensa fiksasi iris yaitu adanya abnormalitas pada iris seperti aniridia, iris atrofi, rubeosis iridis, iridodenesis, maupun uveitis aktif. 3,13,14
Pilihan fiksasi sklera dipilih apabila jenis fiksasi PC IOL lain tidak memungkinkan. Kemahiran operator menjadi faktor penting yang perlu dipertimbangkan sebelum melakukan fiksasi sklera. Lensa ditanam dengan bagian optik terdapat di ruang posterior dan haptik lensa di tanam di area sklera 1,5 – 2 mm dari limbus. Fiksasi haptik pada sklera umumnya dilakukan di arah jam 3 dan
9, namun tidak menutup kemungkinan untuk dilakukan fiksasi secara vertikal.
Teknik pemasangan lensa fiksasi sklera yaitu, teknik menggunakan jahitan dan tanpa jahitan. Pilihan lensa yang dapat digunakan pada fiksasi sklera dapat menggunakan baik single-piece atau 3-piece, maupun lensa kaku atau mudah dilipat bergantung dari teknik pemasangan yang akan digunakan. Kontraindikasi pemasangan lensa fiksasi sklera diantaranya adanya penipisan sklera, skleritis, uveitis, glaukoma sekunder.3,10,15,16
2.3. Fokus Pada Lensa Intraokular
Lensa intraokular memiliki empat tipe fokus, yaitu lensa monofokal, multifokal, Extended Depth Of Focus (EDOF), dan Toric. Jenis lensa monofokal memiliki satu posisi fokus, baik dekat, menengah ataupun jauh. Lensa monofokal merupakan jenis lensa yang umum dipakai pada setiap operasi katarak. Pada pemasangan lensa monofokal, pasien masih membutuhkan tambahan kacamata untuk mengkoreksi penglihatannya. Umumnya lensa monofokal pada operasi katarak diberikan untuk mengkoreksi tajam penglihatan jauh kemudian pasien menggunakan kacamata untuk mengkoreksi tajam penglihatan dekatnya.1,3,6,17,18
Jenis lensa multifokal memiliki dua atau lebih titik fokus pada lensa, sehingga dapat mengoreksi dua atau lebih fokus penglihatan. Tipe lensa ini memiliki kemiripan dengan jenis lensa kacamata progresif. Terdapat tiga contoh desain lensa multifokal. Multifokal optik refraktif, memberikan koreksi penglihatan intermediet dan jauh walaupun koreksi untuk penglihatan dekat masih kurang cukup. Desain multifokal ini sering memberikan efek munculnya halo yang membuat pasien kurang nyaman. Multifokal difraktif memberikan koreksi baik pada penglihatan dekat dan jauh, sementara untuk penglihatan intermediet masih dirasa belum memuaskan. Multifokal apodized diffractive optic merupakan jenis lensa yang menggabungkan pendistribusian cahaya secara seimbang untuk masuk menjadi fokus dekat dan jauh. 2,3,6
Seiring dengan perkembangan teknologi terdapat lensa multifokal akomodatif.
Lensa ini memberikan koreksi penglihatan dekat dan menengah. Jenis lensa ini dianggap dapat menghasilkan pseudoakomodasi yang dihasilkan dari aberasi optik, sehingga pada beberapa pasien dapat merasakan adanya keseimbangan antara penglihatan jauh dan dekat. Namun jenis lensa ini masih dalam proses pengembangan dan proses persetujuan Food and Drug Administration (FDA).
Lensa multifokal memberikan penurunan sensitivitas kontras dibandingkan lensa monofokal asferis.3,5,6
Gambar 2.4 (A) Lensa Multifokal; (B) Lensa Multifokal Akomodoatif;
(C) Lensa Toric Dikutip dari: Tsai dkk 3
Extended Depth Of Focus (EDOF) merupakan teknologi LIO yang menjadi tatalaksana untuk presbyopia. Prinsip utama lensa ini dengan memperpanjang titik fokus tunggal sehingga meningkatkan kedalaman dari fokus yang akan membuat seseorang dapat melihat berbagai fokus pada berbagai jarak. Efek halo, glare, dan penurunan sensitifitas kontras juga berkurang pada EDOF. Namun apabila dibandingkan untuk penglihatan dekat, lensa multifokal masih lebih unggul dibandingkan lensa EDOF. Kekuatan lensa EDOF tersedia dari +5.0 D hingga +34.0D.3,18,19
Pada umumnya lensa monofokal dapat memperbaiki astigmatisma pada lensa namun tidak astigmatisma pada kornea. Lensa toric merupakan LIO pertama yang dapat memperbaiki kelainan astigmatisma pada kornea. Kekuatan lensa toric yang
A B C
tersedia secara standar yaitu 1,5D-6,00 D. Lensa torik tersedia juga dalam monofokal maupun multifokal. Operasi katarak dapat menambah besaran astigmatisma kornea karena sayatan yang diberikan. Kalkulasi kekuatan lensa serta ketepatan sumbu pada LIO sangat perlu untuk diperhitungkan agar mendapat hasil yang maksimal. Penanaman lensa toric membutuhkan ketelitian yang lebih dibandingkan penanaman lensa dengan fokus jenis lain. Lensa toric dapat kehilangan kekuatan nya setiap 3o rotasi off-axis. Rotasi 10o atau lebih dapat menurunkan fungsi optik sehingga membutuhkan reposisi.5,17,20
Gambar 2.5 Lensa Extended-Depth-Of-Focus Dikutip dari: Tsai dkk 3
Lensa intraokular piggy back merupakan jenis lensa khusus yang diberikan sebagai tatalaksana kelainan refraktif pasca operasi katarak (refractive surprise).
Pemasangan lensa piggy back merupakan pemasangan LIO tambahan pada sulkus siliaris dengan syarat LIO primer yang ditanam harus terletak didalam kantung kapsul. Kontraindikasi dilakukan nya pemasangan LIO piggy back yaitu adanya rupture kapsul posterior, bilik mata depan dangkal, jumlah sel endotel rendah, ditemukan adanya fakodenesis, iris pigmen dan sinekia posterior.12,21,22
Desain lensa piggy back tersedia dalam jenis monofokal, multifokal, torik, dan multifokal torik. Lensa piggy back merupakan lensa dengan material hidrofilik akrilik yang mudah dilipat baik single-piece maupun 3-piece. Sulcoflex, Add-on dan 1st Add-on merupakan jenis desain lensa khusus untuk tindakan piggy back. Namun lensa piggy back masih belum tersedia di Indonesia sehingga untuk tindakan
penanaman lensa piggy back sekunder dapat menggunakan lensa dengan bahan material yang mirip.3,21,23
III. Komplikasi
Komplikasi pasca pemasangan LIO dinilai jarang. Namun hal ini tidak menutup kemungkinan untuk dapat terjadinya komplikasi. Kesulitan intraopertif, penggunaan material lensa yang tidak sesuai menjadi faktor pencetus terjadinya komplikasi pasca pemasangan LIO. Faktor pencetus lain terjadinya komplikasi pasca pemasangan LIO diantaranya, infeksi, inflamasi, trauma, hingga kesalahan penghitungan kekuatan lensa.1,2,12
Malposisi lensa seperti desentrasi atau dislokasi lensa dapat terjadi didalam kapsul maupun diluar kapsul. Penyebab utema dari malposisi didalam kapsul yaitu adanya degradasi serabut zonula. Sindroma pseudoeksfoliasi, trauma, riwayat operasi retina, kontraksi kapsul, retinitis pigmentosa, myopia tinggi, maupun uveitis bisa menyebabkan degradasi serabut zonula. Penyebab utama dari malposisi lensa diluar kapsul yaitu pemasangan LIO fiksasi sulkus menggunakan LIO dengan ukuran kecil, kapsulotomi yang terlalu besar, hingga adanya kerusakan pada haptik LIO.3,12,24
Malposisi lensa dapat menyebabkan glare hingga penglihatan ganda. Miotik dapat menjadi tatalaksana malposisi lensa minor untuk mempersempit aksis visual dengan mengecilkan pupil. Reposisi LIO hingga penggantian LIO perlu dilakukan pada kasus malposisi lensa berat. Penggantian jenis fiksasi lensa tanam sering menjadi pilihan operator untuk manajemen malposisi lensa berat. 2,20,24
Penangkapan LIO pada pupil (Pupillary capture) merupakan kondisi LIO terjepit pada pupil yang disebabkan oleh pembentukan sinekia pada iris dan kapsul posterior, pemasangan haptik LIO yang tidak baik, pendangkalan ruang anterior, atau pindahnya posisi PC IOL keanterior. Tatalaksana awal dapat diberikan terapi farmakologis yang memanipulasi pupil. Kondisi pengangkapan LIO pada pupil berat hingga menyebabkan glare, silau, uveitis kronis, atau penglihatan ganda membutuhkan reposisi LIO. Apabila kondisi pengangkapan pupil dirasa minimal
dan asimtomatik pertimbangan kosmetik menjadi pertimbangan untuk reposisi LIO walaupun seringnya tidak diberikan tatalaksana lanjutan. 3,5,24
Sindroma blok kapsul (CBS) disebabkan oleh akumulasi dari cairan antara posterior LIO dan posterior kapsul. Myopic Shift dapat terjadi dan menyebabkan penurunan tajam penglihatan pasca operasi. Sindroma ini dapat muncul segera setelah operasi, biasanya beberapa minggu pasca operasi, hingga muncul dalam waktu lama, beberapa bulan hingga tahun pasca operasi. Tekanan irigasi yang tinggi saat hidrodiseksi menjadi penyebab CBS yang muncul intra operasi. Sisa viskoelastis di posterior LIO penyebab yang paling sering terjadi pada CBS segera setelah operasi. Sindroma CBS dengan onset lambat dapat terjadi akibat inflamasi maupun fibrosis pada kapsul lensa. Tatalaksana dengan laser Neodymium-doped Yttrium Alumunium Garnet (Nd: Yag) pada kapsul anterior maupun posterior dapat melepaskan blok dan meredakan keluhan pada pasien.3,12,25
Uveitis-Glaucoma-Hyphema (UGH) merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemasangan lensa AC IOL. Namun pemasangan PC IOL dengan tingginya kontak antara haptik lensa dengan jaringan uvea di ruang posterior juga dapat menyebabkan UGH terjadi. Lensa one-piece akrilik tidak direkomendasikan untuk pemasangan fiksasi sulkus karena berisiko tinggi terjadi UGH. Tatalaksana sikloplegik, anti inflamasi topical, atau hipotensif ocular topical menjadi pilihan terapi awal pada UGH. Eksplantasi LIO menjadi pertimbangan apabila inflamasi yang terjadi meluas hingga dapat mengganggu fungsi kornea maupun retina.4,12,24
Pemasangan lensa AC IOL dengan klip iris sering menyebabkan pseudophakic bullous keratopathy (PBK). Klip iris dapat bergerak hingga menyentuh lapisan endotel kornea sehingga menyebabkan hilangnya sel endotel secara kronis. Jenis lensa ini sudah banyak ditinggalkan akibat tinggi nya angka PBK pasca pemasangan. Era fakoemulsifikasi dapat menyebabkan PBK akibat tingginya energi yang digunakan atau tidak adekuatnya penggunaan viskoelastis yang menjadi proteksi endotel kornea. Penurunan tajam penglihatan, keratitis berulang dan nyeri menjadi indikasi untuk dilakukan keratoplasti padapasien dengan PBK.3,12,24
Beberapa tipe LIO dapat menyebabkan kekeruhan maupun perubahan warna segera maupun secara progresif. Penyebab terjadinya kekeruhan pada LIO diantaranya yaitu, adanya deposisi kalsium pada jenis lensa akrilik hidrofilik, masuknya air pada bahan optik hidrofobik, terwarnai nya LIO dengan pewarna kapsul, pelapisan LIO dengan minyak silicon, adaya degradasi progresif pada material LIO PMMA. Penggunaan LIO dengan dua material yang berbeda, kapsulotmi yang besar, penempatan LIO di dalam kantung dan sulkus dapat menurunkan insidensi kekeruhan LIO.1–3,12
Disfotopsia merupakan fenomena visual yang tidak diinginkan pasca operasi katarak. Hal ini dapat terjadi akibat adanya aberasi sferis. Terdapat dua jenis disfotopsia, yaitu disfotopsia positif, munculnya glare, kilatan cahaya, maupun halo pada area lapang pandang mid-perifer dan disfotopsia negative, munculnya gambaran bulan sabit yang gelap atau redup diarea lapang pandang temporal.
Disfotopsia positif umum terjadi pada penanaman lensa multifokal. Penggunaan LIO akrilik dengan pinggiran optik persegi sering menyebabkan disfotopsia negatif.
Reposisi anterior optik lensa dapat membantu menurunkan aberasi sferis yang terjadi. Operasi maupun laser Nd:Yag dapat diberikan pada pasien dengan disfotopsia.6,12,20
Pemilihan kekuatan LIO yang tepat dapat meminimalisir terjadinya kelainan refraktif yang tidak terduga pasca operasi katarak. Perhitungan kekuatan LIO pada pasien myopia tinggi, hypermetropia tinggi, pasca tindakan vitrektomi sering menyebabkan munculnya kelainan refraktif yang tidak terduga. Kelainan refraksi padda mata pasca operasi katarak yang menyebabkan ametropia, anisometropia menjadi indikasi untuk dilakukan pemberian kacamata ataupun lensa kontak, penggantian LIO, pemasangan piggy back IOL, atau tindakan keratorefraktif tambahan. 3,21,26
IV. Simpulan
Pemilihan lensa intraokular yang tepat diperlukan operator saat melakukan operasi katarak. Pertimbangan bahan material, desain lensa, maupun pilihan fokus
lensa yang tepat dapat meningkatkan kepuasan tajam penglihatan pada pasien.
Teknik pemasangan LIO menjadi salah satu pertimbangan operator dalam melakukan pemilihan lensa. Komplikasi pasca penanaman lensa dapat berkurang apabila pemilihan lensa tepat.
12
3. Tsai LM, Afshari NA, Brasington CR, Cole C, Currie BD, Edgington BD, et al. Basic and Clinical Science Course, Section 11: Lens and Cataract. 2022.
4. Mehta R, Aref AA. Intraocular lens implantation in the ciliary sulcus:
Challenges and risks. Vol. 13, Clinical Ophthalmology. Dove Medical Press Ltd;
2019. hlm. 2317–23.
5. Davison J, Kleinmann G, Greenwald Y, Apple D. Intraocular Lenses. 2017.
6. Salerno L, Tiveron M, Alió J. Multifocal intraocular lenses: Types, outcomes, complications and how to solve them. Vol. 7, Taiwan Journal of Ophthalmology. Medknow Publications; 2017. hlm. 179–84.
7. Patel A, Phelps P, DelMonte D, Houser K. Single Piece Intraocular Lenses.
2023. Tersedia Dari: https://eyewiki.aao.org/Single_Piece_Intraocular_Lenses 8. Rho J, DelMonte D, Houser K, Anderson D. Anterior Chamber Intraocular
Lenses. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Anterior_Chamber_Intraocular_Lenses
9. Mahapatra S, Mannem N. Anterior chamber intraocular lens - An effective alternative in traumatic and surgical aphakia in the era of scleral-fixated intraocular lens. Indian J Ophthalmol. 2021 Jun 1;69(6):1404–8.
10. Kumar B, Muni I. Scleral Fixation of Intraocular Lenses. 2022
11. Sędziak-Marcinek B, Wylęgała A, Chełmecka E, Marcinek M, Wylęgała E.
Iris-claw intraocular lens implantation in various clinical indications: A 4-year study. J Clin Med. 2021 Mar 2;10(6):1–13.
12. Durr G, Ahmed I. Intraocular Lens Complications: Decentration, Uveitis- Glaucoma-Hyphema Syndrome, Opacification, and Refractive Surprises. Elsevier.
2021 Nov;128(11).
13. Thulasidas M. Retropupillary iris-claw intraocular lenses: A literature review. Vol. 15, Clinical Ophthalmology. Dove Medical Press Ltd; 2021. hlm.
2727–39.
14. Al-Dwairi R, Saleh O, Aleshawi A, Alladkanie Z, Al Deyabat O, Alasheh A, et al. Anterior Versus Retropupillary Iris-Claw Intraocular Lens: Indications, Visual Outcome and Postoperative Complications. Ophthalmol Ther. 2022 Apr 1;11(2):771–84.
15. Ayres B, Weissbart S, Patel A, Masters J, DelMonte D, Baartman B, et al.
Scleral Fixated Intraocular Lens. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Scleral_Fixated_Intraocular_Lens
16. Samir A, Elhag YG, Elsayed AMA, Elsayed TG, Lotfy A. Scleral fixation of single-piece foldable iol using double-flanged technique. Clinical Ophthalmology. 2020;14:3131–6.
17. Patel A, Naranjo A, Feldman B, Tripathy K, DelMonte D, Morkin M, et al.
Toric IOLs. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Toric_IOLs#:~:text=Toric%20IOLs%20refer%20to%20as tigmatism,to%20learn%20more%20about%20astigmatism.
18. Feldman B, Patel A, Masters J, Tripathy K, DelMonte D, McMahon J, et al.
Extended Depth of Focus IOLs. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Extended_Depth_of_Focus_IOLs#:~:text=The%20key%2 0principle%20defining%20an,excellent%20distance%20and%20intermediate%20 vision.
19. Kanclerz P, Toto F, Grzybowski A, Alio JL. Extended depth-of-field intraocular lenses: An update. Vol. 9, Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.
Lippincott Williams and Wilkins; 2020. hlm. 194–202.
20. Patel A, DelMonte D, Houser K, McMillan J, Christenbury J. Dysphotopsia.
2023. Tersedia dari: https://eyewiki.aao.org/Dysphotopsia
21. Portelinha J, Reddy V, Shafer B. Special Cases: Secondary Piggy-Back
Lenses. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Special_Cases:_Secondary_Piggy-Back_Lenses
22. Karjou Z, Jafarinasab MR, Seifi MH, Hassanpour K, Kheiri B. Secondary piggyback intraocular lens for management of residual ametropia after cataract surgery. J Ophthalmic Vis Res. 2021 Jan 1;16(1):12–20.
23. Pandey SK, Sharma V. Piggyback IOL implantation: indication, surgical techniques and complications. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2018;8(2).
24. Miller K, Choi J, Patel A, DelMonte D, Baartman B, Randolph J. Cataract
Surgery Complications. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Cataract_Surgery_Complications
25. Patel A, Masters J, Tripathy K, DelMonte D, Mammo D, Anderson D.
Capsular Bag Distension Syndrome. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Capsular_Bag_Distension_Syndrome#:~:text=Capsular%
20bag%20distension%20syndrome%20(CBDS,and%20posterior%20capsule%2C
%20eventually%20leading
26. Feldman B, Patel A, DelMonte D, Peck T, Reddy V, Lin A. Refractive Error
After Cataract Surgery. 2023. Tersedia dari:
https://eyewiki.aao.org/Refractive_Error_After_Cataract_Surgery
