LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMIA
DI RUANG IGD RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat & Kritis Pembimbing Klinik : Ns. Setyo Martono, S.Kep., M.Kep Pembimbing Akademik : Ns. Nana Rochana S.Kep., MN
Disusun oleh : Dian Eka Solehati
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXX DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
HIPOGLIKEMIA A. Pengertian
Hipoglikemia (shock insulin) adalah suatu sindrome yang komplek berawal dari suatu gangguan metabolisme glukosa, dimana konsentrasi serum glukosa menurun sampai tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme sistem saraf. Hipoglikemia merupakan keadaan dimana kadar gula darah rendah secara abnormal, terjadi jika gula darah turun dibawah 50-60mg/dl (2,7 sampai 3,3 mmol/L) (Smelltzer & Bare, 2009).
B. Etiologi 1. Usia
Penderita diabetes usia lanjut memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami hipoglikemia daripadaa penderita diabetes usia lanjut yang sehat dan memiliki fungsi yang baik.
2. Kelebihan (ekses) Insulin
Dosis insulin atau obat penurun gula darah yang terlalu tinggi, konsumsi glukosa yang berkurang, produksi glukosa endogen berkurang misalnya setelah konsumsi alkohol, peningkatan penggunaan glukosa oleh tubuh misalnya setelah berolahraga, peningkatan sensitivitas terhadap insulin, penurunan ekskresi insulin misalnya pada gagal ginjal.
3. Ekses Insulin Disertai Mekanisme Kontra Regulasi Glukosa yang Terganggu
Hipoglikemi merupakan interaksi antara kelebihan (ekses) insulin dan terganggunya mekanisme kontra regulasi glukosa. Kejadian ekses insulin saja belum tentu menyebabkan terjadinya hipoglikemia.
4. Frekuensi Hipoglikemia
Pasien yang sering mengalami hipoglikemi akan mentoleransi kadar gula darah yang rendah dan mengalami gejala hipoglikemia pada kadar gula darah yang lebih rendah daripada orang normal
5. Obat Hipoglikemi Oral yang Berisiko Menyebabkan Hipoglikemia
Penggunaan obat hipoglikemik oral yang memiliki cara kerja meningkatkan sekresi insulin pada pankreas dapat menyebabkan terjadinya
hipoglikemia. Obat- obat tersebut antara lain dipeptydil peptidase-4 inhibitor, glucagon-like peptide-1, golongan glinide, golongan sulfonylurea: glibenclamide, glimepiride.
6. Terapi Salisilat
Salisilat menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan sekresi insulin yang distimulasi glukosa (glucose-stimulated insulin secretion) pada orang normal dan pasien diabetes
7. Terapi Insulin
Terapi insulin dapat menyebabkan hipoglikemia karena apabila kadar gula darah turun melampaui batas normal, tidak terjadi fisiologi penurunan kadar insulin dan pelepasan glukagon, dan juga refleks simpato adrenal.
8. Aktivitas Fisik/ Olahraga
Aktivitas fisik atau olahraga berperan dalam pencegahan dan penanganan diabetes. Olahraga dapat memicu penurunan berat badan, meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan hepar dan perifer, meningkatkan pemakaian glukosa, dan kesehatan sistem kardiovaskuler.
9. Keterlambatan Asupan Glukosa
Berkurangnya asupan karbohidrat atau glukosa pada pasien hiperglikemia karena terlambat makan atau menjalani puasa dengan tidak mengurangi dosis obat – obatan antidiabetes, dapat terjadi hipoglikemia karena berkurangnya asupan glukosa dari saluran cerna.
10. Gangguan Ginjal
Hipoglikemia pada gangguan fungsi ginjal dapat diakibatkan oleh penurunan glukoneogenesis, kerja insulin yang berlebih atau berkurangnya asupan kalori.
(Lefebvre PJ & Scheen AJ, 2003; Soeatmadji, 2008; Younk LM, Mikeladze M, Tate D, & Davis SN, 2011)
C. Patofisiologi
Ketergantungan otak menit demi menit pada suplai glukosa melalui sirkulasi diakibatkan oleh ketidakmampuan otak untuk membakar asam lemak bebas rantai panjang, kekurangan kadar cadangan glukosa sebagai glikogen di dalam otak orang dewasa, dan ketidaktersediaan keton. Otak mengenali defisiensi energi tersebut ketika kadar glukosa serum turun secara tiba-tiba sampai kadar sekitar 45mg/ dl.
Gejala ditimbulkan dari respon sistem saraf simpatik terhadap hipoglikemia atau dari respon neurogliopenik. Hipotalamus bereaksi terhadap kadar glukosa yang rendah untuk meningkatkan respons adrenergik, yang mencakup takikardia, palpitasi, tremor, dan kecemasan. Tujuannya adalah mengaktifkan hormon pengatur keseimbangan (glukagon, katekolamin, kortisol, hormon pertumbuhan) untuk meningkatkan kadar glukosa darah dan melindungi organ-organ vital dari hipoglikemia. Hal ini dicapai dengan glikogenolisis dan glukoneogenesis.
(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2013)
D. Klasifikasi Klinis Hipoglikemia 1. Ringan
Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata
2. Sedang
Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata
3. Berat
Sering tidak simtomatik, pasien tidak dapat mengatasi sendiri karena adanya gangguan kognitif (Setyohadi, 2012)
E. Tanda dan Gejala (Manifestasi Klinis) 1. Adrenergik
Pucat, keringat dingin, takikardi, gemetar, lapar, cemas, gelisah, sakit kepala, mengantuk.
2. Neuroglikopenia
Bingung, bicara tidak jelas, perubahan sikap perilaku, lemah, disorientasi, penurunan kesadaran, kejang, penurunan terhadap stimulus bahaya.
(Setyohadi, 2012)
F. Pemeriksaan penunjang 1. Gula Darah Puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa sebelum diberi glukosa 75 jam gram oral dan nilai normalnya antara 70-110mg/ dl
2. Hemoglobin Glikosilasi (HbAIc)
Memberikan indeks rata-rata pengendalian glukosa darah selama 2-3 bulan sebelumnya, target 7% atau kurang
3. Glukosa darah 2 jam post prandial (normal < 140 mg/dl/2 jam), kreatinin 4. Skrining lipid, target kadar kolesterol total <5,2 mmol/L dan trigliserida
puasa <2,0 mmol/L
5. Urin untuk mencari albumin dan mikroalbumin, serta leukositosis (Rubenstein, Wayne, & Bradley, 2007)
G. Pengkajian primer
Pengkajian primer merupakan pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa seseorang, dimana dalam proses pengkajian harus dengan cepat. Tujuan dari pengkajian ini adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan (Fluide, 2009). Tahapan dalam pengkajian primer:
1. Airway
Menilai akan kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan mengenai adanya obstruksi atau sumbatan jalan nafas akibat penumpukan sekret akibat dari kelemahan reflek batuk. Jika terdapat obstruksi maka melakukan suction, chin lift/ jaw trust, intubasi trakhea dengan leher ditahan. Lihat adanya edema tracheal atau faringeal, reflek menelan dan batuk menurun. Selain itu dilakukan pula pengkajian adanya suara nafas tambahan seperti snoring.
2. Breathing
Mengkaji fungsi pernafasan dengan menilai frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada dan adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suaran nafas, kaji adanya suara napas tambahan, dan kaji adanya trauma pada dadi. Jika napas tidak memadai maka lakukan pemberian oksigen dan posisi semifowler.
3. Circulation
Pengkajian meliputi status hemodinamik, warna kulit, dan nadi.
4. Disability
Menilai tingkat kesadaran menurut GCS, ukuran dan reaksi pupil, serta fungsi neuromuskuler.
5. Exposure
Mengkaji kontrol terhadap lingkungan, lihat adanya luka/ jejas.
(Thim, Krarup, Grove, Rohde, & Lofgren, 2012)
H. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah melakukan pengkajian primer.
Pengkajian sekunder dilakukan ketika klien tidak mengalami syok atau kondisinya mulai membaik. Pengkajian ini meliputi:
1. Keluhan utama 2. Penampilan umum
3. Pengkajian nyeri (PQRST)
4. Riwayat penyakit/ pengkajian SAMPLE a. S (Signs and Symptoms)
Tanda dan gejala terjadinya hipoglikemia.
b. A (Allergies)
Memastikan ada atau tidaknya alergi pada klien, seperti obat-obatan, plester dan makanan tertentu.
c. M (Medications)
Obat-obatan yang dikonsumsi seperti sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu, dosis atau penyalahgunaan obat.
d. P (Past Illness)
Riwayat kesehatan klien misalnya penyakit yang pernah diderita, obat yang pernah dikonsumsi, dan pengalaman penggunaan obat-obat herbal.
e. L (Last meal)
Obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, rentang waktu konsumsi dengan kejadian, dan periode menstruasi bagi perempuan.
f. E (Event leading to injury or illness)
Hal-hal yang berasal dari luar dan bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)
5. Pemeriksaan fisik (Head to toe) (Graham & Parke, 2004)
I. Pathways
(Herdman & Kamitsuru, 2015; Nurarif & Kusuma, 2015; Smelltzer & Bare, 2009) Takikardi, pucat, gemeteran
Respon Vegetatif Adrenalin
Penurunan cardiac output
Penurunan darah & O2 ke paru-paru Dispnea
Hiperventilasi Ketidakefektifan pola napas Respon Otak
Kortek serebri kurang suplai energi <50mg/dl Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Penuaan, keturunan, infeksi, gaya hidup, kehamilan, obesitas Sel Beta pankreas rusak/ terganggu
Produksi insulin menurun Glukosa meningkat Diabetes Melitus
Dosis insulin terlalu tinggi Puasa/ intake kurang
HIPOGLIKEMIA
Glukagon meningkat Epineprin meningkat
Glikogenolisis Defisit glikogen pada hepar Gula darah menurun <60 mg/dl Penurunan nutrisi jaringan otak
Respon Sistem Saraf Pusat Resiko ketidaksetabilan kadar glukosa darah
J. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 1. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan (00032)
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas (00029)
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Kurangnya suplai oksigen ke otak (00201)
4. Resiko ketidaksetabilan kadar glukosa darah b.d gangguan status kesehatan fisik (ketidakmampuan ginjal mensekresi insulin) (00179)
K. Intervensi keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan (00032)
Setelah dilakukan tindakan 3x7 jam diharapkan pasien menunjukkan pola napas yang efektif dengan kriteria hasil:
a. Frekuensi napas dalam rentang normal, RR 16-20 kali/ menit b. Klien tidak kesulitan bernapas
c. Tidak ada otot bantu pernapasan d. Tidak ada pernapasan cupping hidung e. Saturasi oksigen dalam batas normal
f. Saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan Interveni keperawatan:
a. Airway management (3140) 1) Buka jalan nafas
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan b. Oxygen therapy (3320)
1) Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea 2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi c. Vital signs monitoring (6680)
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3) Monitor kualitas dari nadi
4) Monitor frekuensi dan irama pernafasan 5) Monitor sianosis perifer
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas (00029)
Setelah dilakukan tindakan 3x7 jam diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil:
a. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi)
b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan c. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites d. Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi Keperawatan:
Cardiac Care (4040)
a. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, dan durasi) b. Catat adanya distritmia jantung
c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output d. Monitor status kardiovaskular
e. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung f. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi g. Monitor balance cairan
h. Monitor adanya perubahan tekanan darah
i. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia j. Atur periode latihan dan sitirahat untuk menghindari kelelahan k. Monitor toleransi aktivitas pasien
l. Monitor adanya dyspnea, fatigue, takipnea, dan ortopnea m. Anjurkan untuk menurunkan stress
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Kurangnya suplai oksigen ke otak (00201)
Setelah dilakukan tindakan 3x7 jam diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil:
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
d. Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involunter
Intervensi Keperawatan
Peripheral Sensation Management (2660)
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/
dingin/ tajam/ tumpul b. Monitor adanya paretese
c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
d. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung e. Monitor kemampuan BAB
f. Kolaborasi pemberian analgetik g. Monitor adanya tromboplebitis
h. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
4. Resiko ketidaksetabilan kadar glukosa darah b.d gangguan status kesehatan fisik (ketidakmampuan ginjal mensekresi insulin) (00179)
Intevensi Keperawatan
Management Hipoglikemia (20130)
a. Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia
b. Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor, berkeringat, gugup, takikardi, palpitasi, mengigil, perubahan perilaku, coma.
c. Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai d. Memberikan glukosa yang sesuai
e. Melaporkan segera pada dokter
f. Memberikan glukosa melalui IV g. Memperhatikan jalan nafas h. Mempertahankan akses IV i. Lindungi jangan sampai cedera
j. Meninjau peristiwa terjadinya hipoglikemia dan faktor penyebabnya k. Memberikan umpan balik mengenai manajemen hipoglikemia
l. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala, faktor resiko, pencegahan hipoglikemia, dan manajemen diabetes.
m. Menganjurkan pasien memakan karbohidrat yang simple setiap waktu (Dochterman, 2008; Nurarif & Kusuma, 2015)
L. Kepustakaan
Dochterman, J. M. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC) (5th ed.). Mosby: Elseiver.
Fluide, G. (2009). Emergency Medicine (5th ed.). Australia: Elseiver.
Graham, C. ., & Parke, T. R. . (2004). Critical Care in The Emergency Department: Shock and Circulatory Support. Emerg Med, 22(1), 17–21.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Lefebvre PJ, & Scheen AJ. (2003). Hypoglycemia (6th ed.). New York: Mc Graw Hill.
Morton, P. ., Fontaine, D., Hudak, C. ., & Gallo, B. . (2013). Keperawatan Kritis (8th ed.). Jakarta: EGC.
Nurarif, A. ., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action.
Rubenstein, D., Wayne, D., & Bradley, J. (2007). Kedokteran Klinis. Jakarta:
Erlangga.
Setyohadi, D. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam ( Emergency in Internal Medicine). Jakarta: pusat penerbit ilmu penyakit dalam interna publishing.
Smelltzer, S. ., & Bare, B. . (2009). Textbook of Medical Surgical Nursing.
Lippincot: Williams & wilkins.
Soeatmadji, D. (2008). Hipoglikemia Iatrogenik (5th ed.). Jakarta: Pusat Penerbitan Depa rtemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Thim, T., Krarup, N. ., Grove, E. ., Rohde, C. ., & Lofgren, B. (2012). Initial Assesment and Treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) Approach.
Younk LM, Mikeladze M, Tate D, & Davis SN. (2011). Exercise-Related Hypoglycemia in Diabetes Mellitus. Expert Review End Ocrinology Metabolism, 6, 93–108.
