MAKALAH KANKER SERVIKS
DI SUSUN OLEH :
FIFIN APRINA, S.Kep NIP : 198104302008042001
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312, 702455 Fax. 703952 BANDAR LAMPUNG 35112
TAHUN 2023
KATA PENGANTAR
ميحرلا نمحرلا الله مسب
Alhamdulillahirabbilalamin, banyak nikmat yang Allah berikan, tetapi sedikit sekali yang kita ingat. Segala puji hanya layak untuk Allah Tuhan seru sekalian alam atas segala berkat, rahmat, taufik, serta hidyah-Nya yang tiada terkira besarnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul “KANKER SERVIKS”.
Dalam penyusunannya, penulis memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak, karena itu penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada segenap pihak yang telah memberikan dukungan, kasih, dan kepercayaan yang begitu besar. Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan sedikit kabahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih baik.
Meskipun penulis berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan kesalahan, namun manusia itu tidak sempurna selalu ada kekurangannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir kata penulis berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca. Amiin...
Bandar Lampung, Agustus 2023
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…... i
DAFTAR ISI... ii
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG... 1
B. RUMUSAN MASALAH... 2
C. TUJUAN PENULISAN... 2
BAB II PEMBAHASAN A. PENGERTIAN…………... 3
1. Kanker………. 3
2. Tumor……….. 5
B. KANKER SERVIKS………... 6
1. Pengertian Kanker serviks……… 6
2. Anatomi Fisiologi……… 6
3. Etiologi……….… 9
4. Patofisiologi………....12
5. Manifestasi Klinik / Tanda – Tanda Terkena Kanker Serviks………….…12
6. Stadium Karsinoma Kanker Serviks………...13
7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang………14
8. Penatalaksanaan………15
9. Pencegahan Kanker Serviks……….19
10. Prognosis………20
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN... 22
B. SARAN……….22
DAFTAR PUSTAKA... 23
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal atau proliferasi sel-sel yang tidak dapat diatur. Tingkat poliferasi antara sel kanker berbeda beda antara satu dengan yang lainnya. Perbedaan sel kanker dengan sel normal terletak pada sifat sel kanker yang tidak pernah berhenti membelah. Kanker merupakan suatu kegagalan morfogenesis normal dan dan kegagalan difrensiasi normal, artinya pertumbuhan kanker tidak dapat dikendalikan dan tidak pernah memperoleh struktur normal serta fungsi khas jaringan tempat sel kanker tumbuh. Menurut Guyton, Arthur C. ,Kanker merupakan suatu penyakit yang menyerang proses dasar kehidupan sel, yang hampir semuanya menambah genom sel (komplemen genetik total sel) serta mengakibatkan pertumbuhan liar dan penyebaran sel kanker.
Penyebab perubahan genom ini adalah mutasi (perubahan) salah satu gen atau lebih; atau mutasi sebagian besar segmen utas DNA yang mengandung banyak gen;
atau pada beberapa keadaan penambahan atau pengurangan sebagian besar segmen kromosom. Setiap kanker mulai dengan sebuah sel. Kejadian apapun yang mengalihkan sebuah sel normal menjadi sebuah sebuah sel kanker. Sel kanker tidak menyerang massa sel, maskipun pada stadium akhir kanker, badan dapat mengandung berbiliun sel kanker dan semuanya itu adalah keturunan sebuah sel pendahulunya. Jadi semua sel kanker metastis maupun pada tumor merupakan sebuah klon.
Pada makalah ini kami akan membahas tentang Kanker Serviks. Kanker serviks adalah kanker yang terdapat pada serviks atau leher rahim, yaitu area bagian bawah rahim yang menghubungkan rahim dengan vagina. Pada tahun 2003, WHO menyatakan bahwa kanker merupakan problem kesehatan yang sangat serius karena jumlah penderitanya meningkat sekitar 20% per tahun. Kanker serviks (mulut rahim) adalah penyakit pembunuh wanita nomor satu di dunia. Di seluruh
per-tahun. Sampai saat ini kanker serviks masih merupakan masalah kesehatan perempuan di Indonesia sehubungan dengan angka kejadian dan angka kematian akibat kanker serviks yang tinggi. Keterlambatan diagnosis pada stadium lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial ekonomi yang rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan sarana dan prasarana, jenis histopatologi dan derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis dari penderita.
2. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan Kanker?
2. Apa perbedaan Tumor dengan Kanker?
3. Apa yang dimaksud dengan Kanker Serviks?
4. Apa tanda – tanda terkena Kanker Serviks?
5. Apa penatalaksanaan dari Kanker Serviks?
6. Apa saja stadium dari Kanker Serviks dan perkembangannya?
7. Bagaimana diagnosis dari Kanker Serviks?
8. Bagaimana cara mencegah kanker serviks?
3. TUJUAN PENULISAN
1. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan Kanker 2. Untuk mengetahui perbedaan Tumor dengan Kanker 3. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan Kanker Serviks 4. Untuk mengetahui tanda – tanda terkena Kanker Serviks 5. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Kanker Serviks
6. Untuk mengetahui stadium dari Kanker Serviks dan perkembangannya 7. Untuk mengetahui diagnosis dari Kanker Serviks
8. Untuk mengetahui cara mencegah kanker serviks
BAB II PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN 1. Kanker
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal atau proliferasi sel-sel yang tidak dapat diatur. Tingkat poliferasi antara sel kanker berbeda beda antara satu dengan yang lainnya. Perbedaan sel kanker dengan sel normal terletak pada sifat sel kanker yang tidak pernah berhenti membelah. Kanker merupakan suatu kegagalan morfogenesis normal dan dan kegagalan difrensiasi normal, artinya pertumbuhan kanker tidak dapat dikendalikan dan tidak pernah memperoleh struktur normal serta fungsi khas jaringan tempat sel kanker tumbuh. Setiap kanker mulai dengan sebuah sel. Kejadian apapun yang mengalihkan sebuah sel normal menjadi sebuah sebuah sel kanker. Sel kanker tidak menyerang massa sel, maskipun pada stadium akhir kanker, badan dapat mengandung berbiliun sel kanker dan semuanya itu adalah keturunan sebuah sel pendahulunya. Sifat sel kanker adalah :
a. Bentuk dan struktur sel bermacam-macam (polymorph)
Karena adanya perbedaan bentuk dan susunan dengan sel normal asalnya, maka dapat dibuat diagnosa patologi kanker.
b. Tumbuh autonom
Sel kanker itu tumbuh terus tanpa batas (immortal), liar, semaunya sendiri, terlepas dari kendali pertumbuhan normal sehingga terbentuk suatu tumor (benjolan) yang terpisah dari bagian tubuh normal.
c. Mendesak dan merusak sel-sel normal disekitarnya
Sel-sel tumor itu mendesak (ekspansif) sel-sel normal disekitarnya, yang berubah menjadi kapsel yang membatasi pertumbuhan tumor. Pada tumor jinak kapsel itu berupa kapsel sejati yang memisahkan gerombolan sel tumor dengan sel-sel normal, sedang pada tumor ganas berupa kapsel palsu (pseudokapsul), sehingga kapsel itu dapat ditembus atau diinfiltrasi oleh sel
d. Dapat bergerak sendiri (amoeboid)
Sel-sel kanker itu dapat bergerak sendiri seperti amoeba dan lepas dari gerombolan sel-sel tumor induknya, masuk diantara sel-sel normal disekitarnya. Hal ini menimbulkan :
1) Infiltrasi atau invasi ke jaringan atau organ disekitarnya.
2) Metastase atau anak sebar di kelenjar limfe atau di organ lainnya.
Penyebaran ini dapat melalui penyebaran limfe (limfogen) maupun secara hematogen yaitu sel kanker masuk kedalam pembuluh darah dan bersama aliran darah beredar keseluruh tubuh.
e. Tidak mengenal koordinasi dan batas-batas kewajaran. Ketidakwajaran itu antara lain disebabkan oleh :
1) Kurang daya adesi dan kohesi.
Karena kurangnya daya adesi dan kohesi sel-sel kanker itu mudah lepas dari gerombolan sel-sel induknya dan dapat bergerak menyusup diantara sel-sel normal.
2) Tidak mengenal kontak inhibisi.
Sel-sel normal akan berhenti tumbuh jika ada kontak dengan sel normal disekitarnya, sedangkan sel kanker tidak.
3) Tidak mengenal tanda posisi.
Sel-sel normal akan berhenti tumbuh jika berada pada tempat atau posisi yang tidak semestinya, sedang sel-sel kanker tidak, sehingga dapat timbul anak sebar (metastase).
4) Tidak mengenal batas kepadatan.
5) Sel normal akan berhenti tumbuh jika kepadatan sel telah mencapai konsistensi tertentu, sedangkan sel kanker tidak.
f. Tidak menjalankan fungsinya dengan normal.
Penyebab Terbentuknya Kanker
Penyebab terbentuknya sel kanker disebabkan mutasi dari sel sel normal sehingga mengalami pertumbuhan sel yang abnormal dan difrensiasi fungsi sel. Setiap manusia terus menerus membentuk sel sel yang memiliki kecenderungan untuk menjadi kanker namun sistem kekebalan manusia bekerja seperti burung pemakan bangkai yang akan menggigit sel sel yang
abnormal, untuk menghentikan kegiatan permulaan sebelum sempat memulai kegiatannya sebagai sel kanker.
Mutasi sel yang membentuk sel kanker, berasal dari rangkaian DNA kromosom didalam setiap sel yang mengalami replikasi dengan diawali oleh proses mitosis, dan karena adanya proses pengoreksian terhadap hasil replikasi. Proses pengoreksian ini akan memotong dan memperbaiki sistem rangkaian DNA yang abnormal sebelum terjadi proses mitosis. Namun, setiap tindakan perlindungan sel abnormal, tidak menutup kemungkinan satu Dari setiap sel baru yang terbentuk mempunyai sifat mutasi yang selanjutnya berkembang menjadi kanker, apabila antibody tubuh tidak dapat mencegah perkembangannya.
2. Tumor
Tumor sebenarnya adalah pembengkakkan yang disebabkan oleh adanya inflamasi atau peradangan dan pertumbuhan jaringan yang abnormal di dalam tubuh. Tipe tumor berdasarkan pertumbuhannya dapat dibedakan menjadi tumor ganas (malignant tumor) dan tumor jinak (benign tumor). Nah, tumor ganas ini sering juga disebut dengan bersifat Kanker. Tetapi kemungkinan tumor jinak menjadi ganas bisa saja tapi sangat jarang terjadi, biasanya pada Tumor yang sudah terlalu lama dan besar. Misalnya Fam (Fibroadenoma mamma), tumor jinak payudara bila dibiarkan bertahun-tahun ada yang berubah jadi ganas, ini dikenal sebagai Progressi, persentase kemungkinannya kira-kira hanya 0,5 % -1% saja. Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel.
Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor.
Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker.
B. KANKER SERVIKS
1. Pengertian Kanker Serviks
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel pada jaringan serviks. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun, 90% dari kanker serviks berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju kedalam rahim. Dari beberapa pendapat yang dikemukakan oleh para ahli penulis dapat menyimpulkan bahwa kanker serviks adalah pertumbuhan sel yang abnormal yang terdapat pada organ reproduksi wanita yaitu serviks atau bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.
2. Anatomi Fisiologi
Anatomi alat kandungan di bedakan menjadi 2 yaitu genetalia eksterna dan interna.
a. Genetalia eksterna 1. Monsveneris
Bagian yang menonjol bagian simfisis yang terdiri dari jaringan lemak,daerah ini di tutup bulu pada masa pubertas.
2. Vulva
Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva
dilingkari oleh labia mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi satu dan membentuk kommisura posterior dan pereniam. Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak seperti yang ada di mons veneris.
3. Labia mayora
Labia mayora ( bibir besar ) adalah dua lipatan besar yang membatasi vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat pubertas tumbuh rambut di mons veneris dan pada sisi lateral.
4. Labia minora
Labia minora ( bibir kecil ) adalah dua lipatan kecil diantara labia mayora,dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labia minora adalah vestibulum.
5. Vestibulum
6. Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labia minora), maka belakang di batasi oleh klitoris dan perenium, dalam vestibulum terdapat muara – muara dari liang senggama (introetus vagina uretra, kelenjar bartholimi dan kelenjar skene kiri dan kanan).
7. Himen (selaput dara)
Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar liang senggama ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar, letaknya mulut vagina. Pada bagian ini bentuknya berbeda-beda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan yang lunak, lubangnya ada seujung jari, ada yang dapat dim lalui satu jari.
8. Perenium
Terbentuk dari korpus perinium, titik tentu otot-otot dasar panggul yang ditutupi oleh kulit perenium.
b.
b.
b.
Genetalia interna 1. Vagina
Tabung yang di lapisi membran dari jenis-jenis epitelium bergaris, khusus dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya dari vestibulum sampai uterus 7 1/2. Merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding depan liang senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding belakang. Pada puncak vagina sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae.
2. Uterus
Organ yang tebal, berotot berbentuk buah pir, terletak di dalam pelvis antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus 71/2 cm, lebar ±5 cm, tebal ±2 cm. Berat 59 gr, dan berat 30-60 gr. Uterus terdiri dari :
a. Fundus uteri (dasar rahim )
Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan kahamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan
usia kehamilan.
b. Korpus uteri
Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan,bagian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri di sebut kavum uteri atau rongga rahim.
c. Servik uteri
d. Ujung servik yang menuju puncak vagina disebut porsio,hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum.
Lapisan-lapisan uterus, meliputi :
Endometrium
Myometrium
Parametium 3. Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus di bawah merupakan tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.
4. Tuba fallopi
Tuba fallopi di lapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak lipatan sehingga memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus.
Sebagian sel tuba mensekresikan cairan serosa yang memberikan nutrisi pada ovum.Tuba fallopi disebut juga saluran telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12cm tetapi tidak berjalan lurus.
Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk memeluk ovum saat ovulasi agar masuk kedalam tuba.
3. Etiologi
Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tidak terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka akan terbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka keadaannya disebut kanker serviks.
a. HPV ( Human Papiloma Virus )
HPV adalah virus penyebab kutil genetalis ( Kandiloma Akuminata ) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Ada 8 tipe HPV yang berhubungan dengan kanker serviks adalah :
1) HPV resiko rendah : HPV 6 dan 11
2) HPV resiko sedang : HPV 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51, 56, dan 58 3) HPV resiko tinggi : HPV 16, 18, 31
Infeksi HPV terjadi melalui hubungan seksual dengan masa inkubasi selama 3 bulan. Bentuk klasik dari infeksi HPV adalah kondiloma akuminata yaitu kutil yang berbentuk kembang kol pada jaringan ikat di tengahnya dan ditutup terutama dibagian atas epitel yang hiperkerotolik.
Kondiloma akuminata jarang ditemukan pada serviks dimana lesinya hanya terbatas pada vulva, anus dan vagina bagian posterior. Kemungkinan peranan terjadinya kanker serviks adalah dengan melakukan gangguan pada gen yang mengatur pembelahan virus dan mengakibatkan pembelahan sel menjadi tidak terkontrol kearah keganasan. Perubahan sel yang terjadi dapat dalam bentuk jinak kondiloma (NIS 1 : Neoplasma Intraepitel Serviks) atau bentuk prakanker (NIS 2 dan 3), bahkan dapat menjadi karsinoma invasif. Faktor resiko minor kanker serviks adalah paritas tinggi dengan jarak persalinan pendek, hubungan seksual dini dibawah 17 tahun, multipartner seksual, merokok pasif dan aktif, status ekonomi rendah. Ko – faktor terdiri dari infeksi klamidia trakomatis, HSV-2 HIV/AIDS, infeksi kronis dan lainnya.
b. Penyebab terjadinya Kanker dari luar : 1. Merokok
Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali lebih tinggi dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.
2. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 17 tahun) dan berganti - ganti pasangan seksual
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara lesi prakanker dan kanker serviks dengan aktivitas
seksual pada usia dini, khususnya sebelum umur 17 tahun. Hal ini diduga ada hubungan dengan belum matangnya daerah transformasi pada usia tersebut bila sering terekspos, Frekuensi hubungan seksual berpengaruh terhadap lebih tingginya resiko pada usia, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua. Jumlah pasangan seksual menimbulkan konsep pria beresiko tinggi sebagai vektor yang dapat menimbulkan infeksi yang berkaitan dengan penyakit hubungan seksual. Terjadinya perubahan pada sel leher rahim pada wanita yang sering berganti – ganti pasangan, penyebabnya adalah sering terendamnya sperma dengan kadar PH yang berbeda – beda sehingga dapat mengakibatkan perubahan dari dysplasia menjadi kanker.
3. Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia 18 tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks
4. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran.
5. Pemakaian Pil KB.
Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari lima tahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan resiko relative pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.
6. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun 7. Defisiensi Gizi.
Terjadinya peningkatan dysplasia ringan dan sedang yang berhubungan dengan defisiensi zat gizi seperti beta karoten, vitamin A dan asam folat.
Banyak mengkonsumsi sayuran dan buah yang mengandung bahan – bahan antioksidan seperti alpukat, brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam dan tomat berkhasiat untuk mencegah terjadinya kanker.
Dari beberapa penelitian melaporkan defisiensi terhadap asam folat, vitamin C, vitamin E, beta karoten atau retinol dapat meningkatkan
secara rutin dan pendidikan yang rendah.
4. Patofisiologi
Dari beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya kanker sehingga menimbulkan gejala atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel yang mengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displasia. Apabila sel karsinoma telah mendesak pada jaringan syaraf akan timbul masalah keperawatan nyeri. Pada stadium tertentu sel karsinoma dapat mengganggu kerja sistem urinaria menyebabkan hidroureter atau hidronefrosis yang menimbulkan masalah keperawatan resiko penyebaran infeksi. Keputihan yang berkelebihan dan berbau busuk biasanya menjadi keluhan juga, karena mengganggu pola seksual pasien dan dapat diambil masalah keperawatan gangguan pola seksual. Gejala dari kanker serviks stadium lanjut diantaranya anemia hipovolemik yang menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga timbul masalah keperawatan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Pada pengobatan kanker leher rahim sendiri akan mengalami beberapa efek samping antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran pencernaan terjadi diare gastritis, sulit membuka mulut, sariawan, penurunan nafsu makan ( biasa terdapat pada terapi eksternal radiasi ). Efek samping tersebut menimbulkan masalah keperawatan yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu menyebabkan kulit merah dan kering sehingga akan timbul masalah keperawatan resiko tinggi kerusakan integritas kulit. Semua tadi akan berdampak buruk bagi tubuh yang menyebabkan kelemahan atau kelemahan sehingga daya tahan tubuh berkurang dan resiko injury pun akan muncul.
Tidak sedikit pula pasien dengan diagnosa positif kanker leher rahim ini merasa cemas akan penyakit yang dideritanya. Kecemasan tersebut bisa dikarenakan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, ancaman status kesehatan dan mitos dimasyarakat bahwa kanker tidak dapat diobati dan selalu dihubungkan dengan kematian.
5. Manifestasi Klinik / Tanda – Tanda Terkena Kanker Serviks
a. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
b. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ).
c. Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
d. Perdarahan spontan saat defekasi.
e. Perdarahan diantara haid.
f. Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
g. Anemia akibat pendarahan berulang.
h. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.
6. Stadium Karsinoma Kanker Serviks
Stadium kanker adalah cara bagi paramedis untuk merangkum seberapa jauh kanker telah menyebar. Salah satu cara yang digunakan pada umumnya untuk memetakan stadium kanker serviks yaitu sistem FIGO (Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri). Berdasarkan Federation of International Gynecology and Obsetrics (FIGO) tahun 2009 stadium klinis karsinoma serviks terbagi atas:
Stadiu
m Deskripsi
1 2
Stadium
0 Karsinoma insitu, karsinoma intra-ephitelial. Tumor masih dangkal, hanya tumbuh di lapisan sel serviks
Stadium
I Kanker telah tumbuh dalam serviks.
I A Kanker invasive ditemukan hanya secara mikroskopik. Kedalamannya 5 mm dan besarnya kurang dari 7 mm
IA 1 Invasi stromal sedalam <3 mm dan lebar <7 mm IA 2 Invasi ke stroma sedalam 3-5 mm dengan lebar <7 mm
IB Lesi klinis masih pada serviks atau lesi mikroskopik lebih besar dari lesi stadium IA
IB 1 Kanker serviks dapat dilihat dengan mata telanjang. Ukuran tidak lebih dari 4 cm
IB 2 Kanker serviks dapat dilihat dengan mata telanjang. Ukuran lebih besar dari 4 cm
Stadium
II Kanker telah menginvasi melewati serviks namun tidak sampai pada dinding pelvis atau 1/3 bawah vagina
IIA Kanker meluas sampai 2/3 atas vagina, tanpa invasi parametrial
IIA 1 Tumor yang terlihat secara klinis <4 cm. Meluas hingga 2/3 bagian atas vagina IIA 2 Tumor yang terlihat secara klinis >4 cm namun tidak sampai masuk dinding
pelvis.
IIB Kanker telah menyebar ke jaringan sekitar vagina dan serviks, namun belum sampai ke dinding panggul
Stadium
III Kanker meluas sampai ke dinding pelvis dan/atau mencapai 1/3 bawah dinding vagina dana tau menyebabkan hidronefrosis atau penurunan fungsi ginjal III A Tumor meluas sampai 1/3 bawah vagina namun tanpa ekstensi ke dinding
IVA Kanker telah menyebar ke organ terdekat, seperti kandung kemih dan rectum IVB Metastase ke organ yang lebih jauh.
7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang a. Pap Smear
Test Pap smear dapat dilakukan di RS, klinik dokter kandungan ataupun laboratorium. Prosedurnya cepat (hanya memerlukan waktu beberapa menit) dan tidak menimbulkan rasa sakit. Test Pap smear dapat dilakukan bila tidak dalam keadaan haid ataupun hamil. Untuk hasil terbaik, sebaiknya tidak berhubungan intim minimal 3 hari sebelum pemeriksaan. Pap smear merupakan salah satu cara deteksi dini kanker leher rahim. Test ini mendeteksi adanya perubahan-perubahan sel leher rahim yang abnormal, yaitu suatu pemeriksaan dengan mengambil cairan pada leher rahim dengan spatula kemudian dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop. Pap smear hanyalah sebatas skrining, bukan diagnosis adanya kanker serviks. Jika ditemukan hasil pap smear yang abnormal, maka dilakukan pemeriksaan standar berupa kolposkopi
b. IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)
Untuk deteksi dini kanker serviks, selain test Pap Smear, metoda lain yang dapat menjadi pilihan adalah IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).
IVA digunakan untuk mendeteksi abnormalitas sel serviks setelah mengoleskan larutan asam asetat (asam cuka3-5%) pada leher rahim. Asam asetat menegaskan dan menandai lesi pra-kanker dengan perubahan warna agak keputihan (acetowhite change). Hasilnya dapat diketahui saat itu juga atau dalam waktu 15 menit.
c. Servikografi
Servikografi terdiri dari kamera 35 mm dengan lensa 100 mm dan lensa ekstensi 50 mm. Servikografi dapat digunakan sebagai metode yang baik untuk skrining massal, lebih-lebih di daerah di mana tidak ada seorang spesialis sitologi, maka kombinasi servikogram dan kolposkopi sangat membantu dalam deteksi kanker serviks.
d. Gineskopi
Gineskopi menggunakan teleskop monokuler, ringan dengan pembesaran 2,5 x dapat digunakan untuk meningkatkan skrining dengan sitologi. Biopsi atau pemeriksaan kolposkopi dapat segera disarankan bila tampak daerah berwarna putih dengan pulasan asam asetat. Sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 84% dan 87% dan negatif palsu sebanyak 12,6% dan positif palsu 16%.
e. Pemeriksaan Penanda Tumor (PT)
Penanda tumor adalah suatu substansi yang dapat diukur secara kuantitatif dalam kondisi prakanker maupun kanker. Salah satu PT yang dapat digunakan untuk mendeteksi adanya perkembangan kanker serviks adalah CEA (Carcino Embryonic Antigen) dan HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Kadar CEA abnormal adalah > 5 µL/ml, sedangkan kadar HCG abnormal adalah > 5ηg/ml. HCG dalam keadaan normal disekresikan oleh jaringan plasenta dan mencapai kadar tertinggi pada usia kehamilan 60 hari. Kedua PT ini dapat dideteksi melalui pemeriksaan darah dan urine.
f. Biopsy Kerucut
Biopsy Kerucut adalah mengambil tonjolan jaringan serviks yang lebih besar untuk penelitian apakah ada atau tidak kanker invasive.
g. MRI /CT scan abdomen atau pelvis
MRI/CT scan abdomen atau pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan atau terkenanya nodus limfa regional.
h. Tes Schiller
Tes Schiller dilakukan dengan cara serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning.
i. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi tingkat komplikasi pendarahan yang terjadi pada penderita kanker serviks dengan mengukur kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit dan kecepatan pembekuan darah yang berlangsung dalam sel-sel tubuh.
Stadium Penatalaksanaan
0 Biopsi kerucut, Histerektomi transvaginal Ia Biopsi kerucut, Histerektomi transvaginal Ib,Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi
panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi pasca pembedahan
IIb, III, IV Histerektomi transvaginal a. Penanganan Nonbedah Kanker Serviks
Apabila kanker termasuk lesi intra-epitel skuamosa tingkat rendah (LGSIL) atau lesi intra-epitel skuamosa tingkat tinggi (LGSIT) ditemukan melalui kolposkopi dan biopsy, pengangkatan nonbedah konservatif memungkinkan untuk dilakukan (Smeltzer dan Bare, 2002).
1. Krioterapi
Pembekuan dengan oksida nitrat.
2. Terapi laser
Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra- invasif (stadium 0).
b. Pembedahan untuk Kanker Serviks
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), apabila pasien mempunyai kanker serviks invaasif, radiasi atau histerektomi radikal atau keduanya dapat dpilih. Bedah radikal disarankan ketika pasien tidak dapat menahan efek radiasi atau mempunyai kanker yang resisten terhadap radiasi. Prosedur bedah yang mungkin dilakukan sebagai berikut:
1) Histerektomi
Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi
digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I).
Hal ini juga digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (o), jika sel- sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi.
Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda.
2) Ekstenterasi Panggul
Pengangkatan organ-organ pelvis, termasuk nodus limfe kandung kemih dan rectum serta konstruksi conduit diversional, kolostomi dan vagina.
3) Cryosurgery
Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ada di dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim.
4) Konisasi
Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim.
Hal ini dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik. Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya
dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya telah diangkat.
5) Trachelektomi
Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat.
Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut. Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar. Risiko kanker kambuh kembali sesudah pendekatan ini cukup rendah.
c. Radioterapi untuk Kanker Serviks
Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar- X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya.
Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya pasien akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah menderita anemia. Penderita kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita anemia. Untuk itu, transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan. Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Akhir-akhir ini, dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA.
Radioterapi eksternal berarti sinar X diarahkan ke tubuh (area panggul) melalui sebuah mesin besar. Sedangkan radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah brachytherapy. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik
radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal.
Selain itu terdapat pengobatan dengan HDR (high dose rate) brachytherapy yang diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator.
d. Kemoterapi untuk Kanker Serviks
Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu.
e. Manajemen Nyeri Kanker
Berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker, dikenal 3 tingkatan obat, yaitu :
1) Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain Asetaminofen, OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid).
2) Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok opioid ringan seperti kodein dan tramadol.
3) Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin dan fentanil.
9. Pencegahan Kanker Serviks
Kanker stadium dini (karsinoma in situ) sangat susah dideteksi karena belum menimbulkan gejala yang khas dan spesifik, kematian pada kasus kanker serviks
efektif. Ada beberapa protokol skrining yang bisa ditetapkan bersama - sama sebagai salah satu upaya deteksi dini terhadap perkembangan kanker serviks, beberapa di antaranya :
a. Skrining awal
Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun.
b. Pemeriksaan DNA HPV
Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap’s smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditemukan kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten.
Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks.
c. Skrining dengan Thinrep/Liquid-Base Method
Disarankan untuk wanita di bawah 30 tahun yang berisiko dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan setiap 1 - 3 tahun. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali pemeriksaan berturut- turut dengan hasil negatif.
10. Prognosis
Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respon terhadap pengobatan, 95 % mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala.
Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini, perkembangan kanker seviks dapat diobati dengan radioterapi. Ada beberapa faktor yang menentukan
prognosis dalam angka kejadian kanker serviks, antara lain : usia penderita, keadaan umum, tingkat klinis keganasan, ciri - ciri histologik sel kanker, kemampuan tim kesehatan dan sarana pengobatan yang tersedia (Mansjoer, 2005)
Stadium Penyebaran kanker serviks Harapan
Hidup 5 Tahun (%)
0 Karsinoma insitu 100
I Terbatas pada uterus 85
II Menyerang luar uterus tetapi meluas ke dinding pelvis
60
III Meluas ke dinding pelvis dan atau sepertiga bawah vagina atau hidronefrosis
33
IV Menyerang mukosa kandung kemih atau rektum atau meluas keluar pelvis sebenarnya
7
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal atau proliferasi sel-sel yang tidak dapat diatur. Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tidak terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka akan terbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka keadaannya disebut kanker serviks.
Penyebab terjadinya kelainan pada sel - sel serviks dan virus Human Papiloma Virus, kesalahan dalam sikap seperti merokok, hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 17 tahun) dan berganti - ganti pasangan seksual, pemakaian DES, pemakaian pil KB, Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun, dan lain – lain. Stadium karsinoma kanker serviks dari stadium IA – IVB sampai yang ganas. Kanker serviks dapat dicegah dengan pengobatan sitologi, kalposkopi, biopsi, pap smear, konisasi dan skiring.
B. SARAN
Disarankan kepada para pembaca khususnya untuk para wanita agar selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaannya selain menjaga para wanita juga bisa mencegah kanker serviks dengan cara pola hidup sehat, tidak merokok, tidak melakukan hubungan seksual di usia muda, tidak melahirkan banyak anak, hindari pemakaian DES tanpa resep dokter, melakukan pap smear ketika sudah memiliki anak. Penulis mengharapkan agar pencegahan dilakukan oleh setiap wanita supaya angka mortalitas yang diakibatkan oleh kanker serviks bisa menurun dan juga penyebarannya tidak meluas lebih jauh lagi.
DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. (2017). Cancer Facts & Figures 2017. Atlanta : American Cancer Society.
American Cancer Society. (2017). What Are The Risk Factor For Cervical Cancer ?.
Retrived from : https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/causes-risks- prevention/risk-factors.html
Aranda. S, et al. (2011). Impact of a novel nurse-led prechemotherapy education intervention (ChemoEd) on patient distress, symptom burden, and treatment- related information and support needs: results from a randomised, controlled trial. (Hal 1-10)
Arisusilo, C. (2012). Kanker Leher Rahim (Cancer Cervix) Sebagai Pembunuh Wanita Terbanyak Di Negara Berkembang. Sainstis. Volume 1, Nomor 1.
Barry j.Beaty and William C.Marquardt. (1996). The Biology of Disease Vector.
University Press of Colorado.
Bell Kay, & Harrold k. (2012). Benefits of attending nurse-led pre-chemotherapy group sessions. Vol 12 (1). Cancer Nursing practice. Page 27-31
Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). (2013). Cervical Cancer Statistic.
Retrived from : https://www.cdc.gov/cancer/cervical/statistics/ .
Cullati S, Charvet Berard AI, Perrieger TV. (2009). Cancer Screening in a Middle Aged General Population: Factor Associated with Practices and Attitudes. BMC Publik Health
Desen, Wan. (2008). Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: FKUI
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. (2004). Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Female Cancer Program Foundation. (2009). Indonesia: Mutual Enthusiasm About
Working Together. Available form: URL:
http://www.femalecancerprogram.org/FCP/whoareourpartners/Indonesia/default Fitri Fauziah & Julianty Widuri. (2007). Psikologi Abnormal Klinis Dewasa. Jakarta:
Universitas Indonesia (UI-Press).
Garcia. (2007). Cervical Cancer. Available form:
ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). (2016).
Indonesia : Human Papillomavirus and Related Cancer , Fact Sheet 2016.
Retrived from : http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf
International Agency for Research on Cancer (IARC). (2012). GLOBOCAN 2012:
Estimated cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide in 2012.
Retrived from : http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx.
Keliat. B.A. (1998). Penatalaksanaan Stres. Jakarta: EGC.
Kementerian Kesehatan RI. (2015). Pusat Data & Informasi Situasi Penyakit Kanker di Indonesia. Jakarta : Pusat Data & Informasi Kemenkes RI
Kumar, S. & Pandey, A. (2013). Chemistry and Biological Activities of Flavonoids: An Overview, The ScientificWorld Journal. (1-16)
Mansjoer, A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Satu. Edisi Ketiga, Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
Moorhead, Sue et al. (2008). Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby
NANDA International. (2011). Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012- 2014. Jakarta : EGC
Nevid, Jeffrey S dkk. (2003). Psikologi Abnormal Edisi Kelima. Jilid 1. Jakarta:
Erlangga
Pellowski, Anne. (1977). The World of Storytelling. New York: R.K. Broker
PERABOI, (2002). Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) 2002. http://www.gatra.com.
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit. Jakarta : EGC
Putri, Henny. (2009). Manajemen Karsinoma Serviks. Yogyakarta: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM
Rasjidi Imam. (2008). Manual Prakanker Serviks. Ed 1th. Jakarta: Sagung Seto
Smeltzer, S. dan Bare, B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Volume 2. Edisi 8, Jakarta: EGC
Sukardja, I.D.G. (2000). Onkologi Klinik. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press.
Wiknjosastro, H. (2007). Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
