MONITORING / AUDIT PPI RUANG ISOLASI
BULAN :
AUDITOR :
WAKTU :
NO HAL YANG DIMONITOR YA TIDAK NA
1 Ruang Isolasi 2 Tekanan negative
3 Pertukaran udara ≥12 kali/jam 4 Suhu 22-25°C
5 Kelembaban 40-60%
6 Kondisi (seal pintu) selalu tertutup Fasilitas kebersihan tangan 7 Tersedia sabun cuci tangan 8 Tersedia paper towel
9 Tersedia wastafel dengan air mengalir 24 jam 10 Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius 11 Tersedia poster cuci tangan (6 langkah)
Fasilitas Alat Pelindung Diri (APD) 12 Tersedia topi / penutup kepala 13 Tersedia kaca mata
14 Tersedia masker N95 15 Tersedia sarung tangan 16 Tersedia gown/ apron plastic
17 Tersedia sepatu / boots jika diperlukan Kepatuhan petugas
18 Melakukan kebersihan tangan (5 moment)
19 Menggunakan APD ketika melakukan kegiatan di ruang isolasi 20 Memberikan edukasi kepada pasien terkait ruang isolasi 21 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien / pengunjung 22 Melakukan monitoring ruangan : tekanan, pertukaran udara, suhu
dan kelembaban setiap hari Penunjang
23 Tersedia penandaan “RUANG ISOLASI” diruang isolasi 24 Prosedur yang memadai
25 Kebijakan pasien ruang isolasi (airborne) 26 Pendidikan staf mengelola pasien infeksius
TOTAL
Auditor
Jl. Raya Jatikerto No.305 Cupak, Jatikerto, Kromengan, Malang
Telp. 0341-397333Email : [email protected]
Keterangan :
Ya : ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator Tidak : tidak ada / tidak tersedia / tidak sesuai dengan indicator
