PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGGUNG
Jalan Ace Tabrani Km. 5 Rt. 002 Rw.004 Desa Parakanmuncang Kec. Nanggung Kab.Bogor Kode Pos 16650 No.HP/SMS/WA : 082112000704
Email: [email protected]
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP
NAMA PASIEN : No. RM :
TANGGAL LAHIR : L/ P ALAMAT :
MORSE FALL SCALE (MFS)
FAKTOR RESIKO SKALA POI
N
SKORING KE 1 SKORING KE 2 SKORING KE 3
SAAT MASUK Tgl : Tgl : Riwayat jatuh (3 bulan
terakhir)
Tidak 0
Ya 25
Diagnosis sekunder (lebih dari 1 diagnosis)
Tidak 0
Ya 15
Alat bantu berjalan Bed rest/ Dibantu perawat
0 Kruk/ tongkt/
walker
15 Berpegangan pada benda-benda disekitar
25
Terapi intravena Tidak 0
Ya 20
Gaya berjalan/ cara berpindah
Normal/ bedrest/
immobile
0 Lemah/ tidak
bertenaga
15 Gangguan/ tidak normal (pincang/
diseret)
25
Status mental Pasien menyadari dirinya
0 Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
15
TOTAL SKOR Paraf dan Nama Petugas
Keterangan :
Tingkat Risiko Nilai MFS Intervensi
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Berisiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
(edukasi pencegahan risiko jatuh)
Berisiko Tinggi ≥ 51
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi (pemasangan pin kuning pada gelang identitas pasien
dan edukasi pencegahan risiko jatuh)
