panduan resiko jatuh

(1)

PANDUAN

RESIKO PASIEN JATUH

RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

2015

(2)

DAFTAR ISI

Halaman judul ... Daftar isi ... Latar belakang ... Tujuan ... Elemen penilaian ... Ruang lingkup ... Tata laksana ...

(3)

I. LATAR BELAKANG

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan istilah Patient Safety adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih aman. Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya yang aman melalui suatu system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan atau KTD.

Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program Patient Safety. Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasien yang dirawat perlu ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang mencakup keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana pelayanan kesehatan rumah sakit terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan dan berbagai macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik dengan berbagai kelainan dan kekhasan masing-masing.

Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi pasien yang akan berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan perawatan yang diberikan karena kondisi pasien yang sarat risiko. Salah satu risiko yang mungkin timbul adalah pasien jatuh (fall). Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh dengan atau tanpa cidera, perlu dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah di identifikasikan tersebut. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk oleh RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty Dumpty dan pada pasien Geriatric menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.

(4)

II. TUJUAN

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

III. ELEMEN PENILAIAN

Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan menggunakan instrument Akreditasi Rumah Sakit yang dikeluarkanoleh KARS. Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PatientSafety) edisi kedua pada tahun 2008 yang terdiri dari dari 7 standar, yakni:

1. Hak pasien

2. Mendididik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambunganpelayanan

4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf

Untuk mencapai ke tujuh standar diatas Panduan Nasional tersebut menganjurkan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terdiri dari”:

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2. Pimpin dan dukung staf

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan

5. Libatkan dan berkomunikasi denganpasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentangkeselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasisistem keselamatan pasien

IV. RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Lokasi

1. Poli pelayanan rawat jalan 2. Unit Gawat darurat

(5)

3. Ruang rawat Inap 4. Kamar Operasi 5. Instansi Radiologi B. Ruang Lingkup Usia

1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun

2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun 3. Geriatri dari usia >65 tahun

V. TATALAKSANA

Prinsip pencegahan injury termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang membahayakan keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesin-mesin (keamanan aktif atau pasif dikemudian hari yang mungkin mencegah injury dari produk atau alat yang digunakan), dan penguatan pada pengaturan diantara peralatan, pengaman, tenaga kerja dan sebagainya.

Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorang yang dapat menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik termasuk pengaturan yang menggunakan mesin dan peralatan dan tidak membutuhkan tingkah laku seseorang yang spesifik untuk menjadi aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh dari keamanan pasif. Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari pada keamanan aktif dalam pengerjaannya, karena tidak membutuhkan penjelasan atau pendidikan kepada klien atau individu tersebut. Salah satu risiko keamanan pasien selama berada dalam pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan pasien jatuh (fall).

Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk oleh RS. Nahdlatul Ulama Banyuwangi telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty jatuh.Dengan menghitungskor MFS pada pasien dapat ditentukanrisiko jatuh dari pasien tersebut, sehinggadengan demikian dapat diupayakanpencegahan Dumpty dan pada pasien Geriatric menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.

(6)

Morse Fall Scale (MFS)

Merupakan salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh yang perlu dilakukan. Dengan menghitung skor MFS pada pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat di upayakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan.

Instrumen Morse Fall Scale / Skala Jatuh Morse:

Parameter Status / keadaan Skor

Riwayat jatuh

(baru-baru ini atau dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0 Pernah 25 Penyakit penyerta (Diagnosis Sekunder) Ada 15 Tidak ada 0 Alat bantu Jalan

Tanpa alat bantu 0

Tidak dapat berjalan, kursi

roda 15

Tongkat penyangga (crutch),

walker 30

Pemakaian infus intravena / heparin Tidak 0

Ya 20

Cara berjalan Normal 0

Lemah 10

Terganggu 20

Status mental Menyadari

kelemahannya

0 Tidak menyadari

(7)

Tingkat risiko Skor Morse

Tindakan

Risiko rendah 0 – 24 Tidak ada

Tindakan

Risiko sedang 25 – 44 Pencegahan

Jatuh Standar

Risiko tinggi ≥ 45 Pencegahan

(8)

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  <3 tahun  3-7 tahun  7-13 tahun  ≥13 tahun 4 3 2 1 Jenis Kelamin  Laki-laki

 Perempuan

2 1

Diagnosa  Diagnosis Neurologi

 Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, synkope, pusing dsb)  Gangguan perilaku/ psikiatri  Diagnose lainnya

4 3 2 1 Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan

dirinya

 Lupa akan adanya keterbatasan  Orientasi baik terhadap diri

sendiri

3 2 1

Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa

 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah

 Pasien diletakkan di tempat tidur  Area diluar rumah sakit

4

3

2 1

(9)

Respon terhadap: 1. Pembedahan /sedasi /Anastesia 2. Penggunaan medikamentosa  Dalam 24 jam  Dalam 48 jam

 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan

 Penggunaan multipel: sedative, hynosis, barbiturate, phenothyasin, anti depresan, pencahar, diuretic, Narkose  Penggunaan salahsatu obat diatas  Penggunaan medikasi lainnya/

tidak ada medikasi

3 2 1 3 2 1

Skor asesmen resiko jatuh : (Skor minimum 7, Skor maksimum 23)  Skor 7-11 : Resiko rendah

(10)

ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING PADA PASIEN GERIATRI

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai

Skor

Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 6 Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien

mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 6 Status mental Apakah delirium? (tidak dapat

membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14

Status mental Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, orang)

Status mental Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas)

Penglihatan Apakah pasien memakai

kacamata?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1 Apakah pasien mengeluh adanya

penglihatan buram?

Ya/ tidak Apakah pasien mempunyai

glaukoma, katarak atau degenerasi makula?

(11)

Kebiasaan berkemih

Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)

Ya/ tidak Ya = 2 Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)

Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

0 Jumlahkan nilai

transfer dan mobilitas Jika nilai total 0-3, maka skor =0

Jika nilai total Transfer (dari

tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)

Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /dalam pengawasan

1 Jumlahkan nilai

Memerlukan bantuan yang nyata (2orang)

2 Jumlahkan nilai

Tidak dapat duduk dengan seimbang,

perlu bantuan total

3 Jumlahkan nilai

(12)

Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan

0

Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik)

1

Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3 Total skor Keterangan skor : 0-5 = Resiko Rendah 6-16 = Resiko Sedang 17-30 = Resiko Tinggi

Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang dan rendah. Untuk pasien dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien dipasang kode atau lambang berupa gambar orang yang akan jatuh dengan latar warna merah, sedangkan risiko sedang berlatar warna kuning. Kode jatuh ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah terlihat oleh petugas. Kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang menempel pada tempat tidur dengan maksud agar bila pasien pindah maka kode akan terbawa bersama pasien. Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan penanganan pasien jatuh sesuai dengan SPO yang ada. Buat pelaporan mengenai pasien jatuh ke Tim Patient Safety. Dari laporan insiden ini nantinya akan digunakan sebagai bahan pembelajaran untuk memperbaiki sistem sehingga dapat mengurangi atau menekan angka KTD karena jatuh.

(13)

(14)

(15)

RESIKO JATUH TINGGI

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.

Hal- hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup pelayanan di rumah sakit pada pasien dengan resiko jatuh :

a. Faktor lingkungan

Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya: lantai yang licin, penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, adanya tangga disetiap perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan ruang gerak pasien terbatas, alas kaki klien yang licin, tempat tidur yang disertai dengan pengaman ( hek atau side rail ). Antisipasi faktor-faktor lingkungan dilakukan dengan mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde lingkungan akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan menjadi risiko untuk terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu dilakukan penanganan segera atau diberitanda (merah/kuning) agar dapat terlihat oleh pasien, keluarga maupun petugas sehingga akan lebih hati-hati. Tindakan keperawatan yang perawat ruangan lakukan di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi dalam melaksanakan ronde lingkungan adalah :

 Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk tempat tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawat sudah selesai memberikan asuhan.

 Memasang penghalang tempat tidurdan memeriksa keamanannya.

 Memeriksa dan menyesuaikan obyek – obyek yang menonjol seperti roda tempat tidur.

 Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan lagi.

 Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada saat berjalan.

 Mengobservasi pasien ambulasi dengan baik akan adanya tanda-tanda kelemahan atau gaya berjalan yang tidak stabil.

(16)

b. Faktor pasien

Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi antara lain: obat yang digunakan pasien (multi pharmacy), penglihatan, perubahan status mental atau perilaku pasien, kekurangan cairan dan elektrolit, kelemahan fisikatau anggota gerak, riwayat atau penyakit yang sedang diderita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh “dengan atau tanpa cidera” perlu dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah diidentifikasikan tersebut. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Resiko jatuh dapat terjadi karena beberapa hal, diantaranya :

 Salah memperkirakan jarak daritempat tidur ke lantai.  Merasa lemah atau pusing pada saatmencoba untuk bangun.

 Merubah posisi terlalu cepat dankehilangan keseimbangan ketikamencoba untuk bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia.

 Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.

 Meminum obat yang membuat kesadaran mereka terhadap lingkungan berkurang.  Berada di tempat gelap.

 Gangguan status mental (misalnya:Bingung atau disorientasi)

 Gangguan mobilitas (misalnya: gangguan berjalan, kelemahan fisik, menurunnya mobilitas tungkai bawah,gangguan keseimbangan)

 Riwayat jatuh sebelumnya

 Obat-obatan (sedatif dan penenang,obat-obatan yang berlebihan)

 Berkebutuhan khusus dalam haltoileting (memerlukan bantuan untukbuang air, mengalami inkontinensia,diare dan tidak dapat menahan keinginan buang air)  Usia lanjut.

Antisipasi dari faktor pasien adalah melibatkan keluarga / penunggu pasiendalam pencegahan jatuh ini, mengajak untuk terlibat dan berperan aktif. Mengajarkan hal -hal atau tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah pasien jatuh, misalnya tidak meninggalkan pasien sendiri, menutup pengaman tempat tidur

(17)

dan anjurkan keluarga untuk memberitahukan perawat bila akan meninggalkan pasien. Segala upaya pencegahan jatuh telah perawat lakukan dalam upaya meminimalkan dan tidak terjadinya pasien jatuh.

c. Penerapan SPO oleh perawat

Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar dirumah sakit (sebesar 40 – 60%) dan pelayanan keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatanpasien. Dengan latar belakang pendidikan Diploma III Keperawatan dan S1 Keperawatan, perawat ruangan sudah dapat menerapkan dengan baik dalam melaksanakan Standar Prosedur Operasional: Identifikasi Risiko Pasien Jatuh.

Dengan Menggunakan Skala Jatuh Morse, hal ini diketahui bahwa perawat langsung akan menilai pasien baru diruangan dengan menggunakan skala jatuh Morse dan setelah diperoleh nilainya maka akan memasang kode jatuh tersebut. Perawat di ruangan sudah memahami tanggung jawab dalam hal : Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan kemungkinan resiko :

 Melaporkan kejadian-kejadian takdiharapkan (KTD) kepada yang berwenang  Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas

atau mutu pelayanan

 Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan professional lainnya

 Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup  Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety

 Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi (infectioncontrol)

 Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat memimalisasi kejadian error

 Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para dokter ahli farmasi dan lain-lain

 Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat

 Berkolaborasi dengan system pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD)

(18)

 Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai contoh untuk pelaksanaan akreditasi

 Karakteristik dari pemberi pelayanankesehatan menjadi tolok ukur terhadap excellence dalam patient safety

Dalam buku "Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving

Quality of Care" disebutkan upaya-upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian

pasien terjatuh di rumah sakit, yaitu:

 Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.  Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.  Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.  Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.

 Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong.  Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien

sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur.

 Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.  Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.

 Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.  Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.

 Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.  Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.

 Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur.