PANDUAN RESIKO PASIEN JATUH
RSI SITI RAHMAH
2013
Lampiran Peraturan Direktur RSI Siti Rahmah
Nomor : 1B/PER-DIR/RSI-SR/I/2013
Tanggal : 2 Januari 2013
PANDUAN RESIKO JATUH
RSI SITI RAHMAH
I. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur. II. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yang dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor resiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
III. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1.Mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh”.
2.Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari).
3.Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh Harian”.
4.Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara komprehensif.
IV. Ruang Lingkup
Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :
a. Rawat Inap
b.Rawat Intensif
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
Faktor Resiko Jatuh pada Pasien Intrinsik ( berhubungan dengan kondisi pasien ) Ekstrinsik (berhubungan dengan Lingkungan ) Dapat diperkirakan Riwayat jatuh
sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilit as Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap
berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi Tidak dapat
diperkirakan Kejang jantung Aritmia
Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack/TIA) Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) Penyakit kronis Reaksi individu terhadap obat-obatan
V. Tatalaksana
a. Petugas penanggung jawab :
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP) b. Perangkat kerja
Status Rekam Medis Pasien
Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning) Formulir asesmen resiko pasien jatuh
Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh c. Tatalaksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse
Fall Scale dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil
penilaian dalam status rekam medik.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada :
a. Kategori resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan perpasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d. Asesmen Klinis Harian
“Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai secara optimal.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) : 1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) 6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga b. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal.hal berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Resiko Jatuh’
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien
3) Sandal anti licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh PPJP 6) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan center perawat (nurse station)
6. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun). 2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur.
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan bel pasien.
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan.
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan.
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan.
7) Rujuk ke Unit yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi.
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur.
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu : 1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya 3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika 4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu : 1) Bel pasien berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin 4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien d. Manajemen setelah kejadian jatuh
fraktur, cedera kepala) 2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak 4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor resiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
1) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu.
2) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding.
3) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan keperawatan.
VI. Bukti Dokumen
1. Dokumen assesmen resiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh 3. Dokumen catatan keperawatan
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Resiko jatuh Morse
dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal
Asesmen Ulang Resiko Jatuh Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke unit lain
Saat terdapat perubahan kondisi pasien
Orientasi kamar rawat inap kepada pasien :
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik.
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot).
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
Pantau efek obat.obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh Skrining farmasi dan
atau fisioterapi pada pasien dengan faktor
Tindakan pencegahan umum (semua pasien) Pencegahan kategori resiko tinggi (pasien dengan skor
Morse ≥ 45)
Tindakan pencegahan umum, ditambah :
Beri tulisan di depan kamar pasien ‘RESIKO Jatuh’
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti.licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap2 jam
Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur
ASESMEN RESIKO JATUH PADA DEWASA RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Nama Pasien: ... No. Rekam Medis: ... Umur/ Jenis Kelamin: ... Kelas/ Kamar: ... Diagnosis: ... Tanggal/ Jam: ...
Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori:
- Resiko rendah : 0 – 24
- Resiko sedang : 25 - 44
- Resiko Tinggi : > 45
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa Sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada / kursi roda/ bedrest/ dibantu perawat
0 Kruk / Tongkat 15 Berpegangan pada
perabot 30
Menggunakan Infus, Heparin/ Pengencer darah
Tidak 0
Ya 20
Gaya Berjalan Normal/tirah baring/imobilisasi
0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari Kemampuan 0 Lupa/ Pelupa 15
Jumlah Skor 150
PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) RSI SITI RAHMAH PADANG
Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA
RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Tanggal : Nama :
Usia :
No rekam Medik :
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan
nilai
Skor
1 Riwayat jatuh
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?
Ya/ Tidak Salah satu jawaban Ya = 6 Jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Ya/ Tidak 2 Status
mental
Apakah pasien delirium? ( tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Ya/ Tidak Salah satu jawaban Ya= 14 Apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Ya/ Tidak Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah cemas )
Ya/ Tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/ Tidak Salah satu jawaban Ya= 1 Apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
Ya/ Tidak Apakah pasien mempunyai glaucoma,
katarak, atau degenerasi makula?
Ya/ Tidak 4 Kebiasaan
berkemih
Apakah terdapat perubahan prilaku berkemih? ( frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Ya/ Tidak Salah satu jawaban Ya= 2 5 Transfer ( dari tempat tidur kekursi dan kembali ke tempat tidur)
Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan)
0 Jumlah nilai transfer dan mobilitas, jika nilai total : 0-3 maka skor = 0 Jika nilai total: 4-6 maka skor = 7 Memerlukan sedikit bantuan ( 1 0rang
)/ dalam pengawasan
1 Memerlukan bantuan yang nyata ( 2
orang)
2 Tidak dapat duduk dengan seimbang,
perlu bantuan total
3 6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
0 Berjalan dengan batuan 1 orang (
verbal/ fisik)
1 Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor
keterangan skor : 0-5 = resiko rendah 6-16 = resiko sedang 17-30 = resiko tinggi
ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI
RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Nama Pasien: ... No. Rekam Medis: ... Umur/ Jenis Kelamin: ... Kelas/ Kamar: ... Diagnosis: ... Tanggal/ Jam: ...
Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 ) Skor 7-11 : resiko rendah
Skor ≥ 12 : resiko tinggi
ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia < 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun ≥ 13 tahun 4 3 2 1 Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
2 1 Diagnosis Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku/ psikiatrik
Diagnosis lainnya
4 3 2 1 Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
3 2 1 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah
Pasien dletakkan dalam tempat tidur
Area di luar rumah sakit
4 3 2 1 Respon terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi/anestesi 2. Penggunaan medikamentosa Dalam 24 jam Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi
3 2 1
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
3 2 1
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang
Nama Pasien: ... No. Rekam Medis: ...
Umur/ Jenis Kelamin: ... Kelas/ Kamar: ...
Diagnosis: ... Tanggal/ Jam: ...
PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Faktor resiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan Terpasang Catheter urine Terpasang infus/ CVP Menggunakan obat pencahar Usia...
Mobilisasi... Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari Rasa baal pada ekstremitas Menggunakan obat sedasi Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi Post operasi...
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkatan resiko jatuh Ringan/ sedang/ tinggi
3 Tindakan pencegahan
resiko jatuh Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letakbel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning) Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan Tindakan
pencegahan resiko jatuh Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani perawatandirumah sakit
5 Akibat dari resiko jatuh Timbulnya cidera
6 Lain-lain ... ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
