Lampiran 3 Contoh form verifikasi Berkas PMPAP
Form Verifikasi Berkas
FORM VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS SIMANILA PMPAP 2023
(Diisi Oleh Verifikator, bukan oleh peserta)
NAMA : __________________________
NO PESERTA : __________________________
NO HP : __________________________
Tahun Lulus Sekolah : ______
No Berkas Ada
(S) Ada
(TS) Tdk Ada 1 Kartu Peserta PMPAP dari aplikasi pendaftaran.
2
Asli dan Fotokopi ijazah bagi lulusan 2021 dan 2022 yang telah dilegalisir dan minimal Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah yang dilengkapi dengan pasfoto terbaru dan dibubuhi cap bagi lulusan 2022
3
Surat rekomendasi dari keluarga tidak mampu yang ditandatangani oleh kepala sekolah atau pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang ditandatangani oleh Kepala Desa / Lurah.
5 Asli dan Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang tua /Wali.
6 Asli dan Foto kopi Kartu Keluarga (KK/C1).
7 Surat Keterangan penghasilan Kedua Orang Tua/wali (yang disahkan Lurah/Kades bagi non pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai), 8 Foto kondisi tempat tinggal sesuai format
9
Foto kopi kartu yang dikeluarkan oleh Pemerintah (Pusat/Daerah) yang menunjukkan yang bersangkutan berasal dari keluarga tidak mampu Misal : Jamkesmas, KIP, PKH. (jika ada).
Keterangan :
Petugas Verifikator/Wawancara
_______________
PAS FOTO 3 X 4
Lampiran 4 Skoring Verifikasi administrasi dan wawancara PMPAP
FORMULIR SELEKSI ADMINSTRASI:
FORM PENILAIAN SELEKSI ADMINSTRASI
PENERIMAAN MAHASISWA PERLUASAN AKSES PENDIDIKAN (PMPAP) UNILA TAHUN 2023
NAMA CALON MAHASISWA : ...
NOMOR PESERTA : ...
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. .. ...
2. ……….
No. INDIKATOR PENILAIAN SKOR/ NILAI KETERANGAN
I KELENGKAPAN BERKAS Lengkap/
tidak lengkap
Diproses/ tidak diproses II Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali maksimum rp.
4.000.000,- perbulan atau jika penghasilan kotor gabungan lebih dari rp. 4.000.000,- perbulan, maka pendapaan kotor tersebut dibagi anggota keluarga yang ditanggung, maksimal rp. 750.000,- perorang.
Memenuhi/
tidak memenuhi
Diproses/ tidak diproses
III. PEREKONOMIAN KELUARGA (TOTAL 70%)
3.1 Penghasilan Gabungan Bapak & Ibu/Wali Per Bulan (25%) = 0,25 x skor a. < Rp 1.000.000,- (Skor 5)
b. Rp 1.000.000., - Rp. 2.000.000,- (Skor 3) c. > Rp 2.000.000,- (Skor 1)
3.2 Jumlah Anggota Keluarga Diluar Orang Tua yang masih ditanggung (10%)
= 0,10 x skor a. > 7 orang (Skor 5)
b. 4 - 6 orang (Skor 3) c. 1 - 3 orang (Skor 1)
3.4 Kondisi Rumah (10%) = 0,10 x skor
a. Menumpang Kontrakan/Kost/mess (Skor 5)
b. Rumah sendiri tidak layak huni/semi permanen (Skor 3) c. Rumah sendiri permanen (1)
3.5 Akses Program Jaminan Sosial (15%) = 0,15 x skor
a. Penerima Jamkesmas & Bantuan Siswa Miskin/KIP (skor 5) b. Hanya menerima Jamkesmas saja atau BSM saja (skor 3) c.Bukan penerima Jamkesmas atau BSM (skor 1)
IV. PRESTASI KOKURIKULER & EKSTRAKULIKULER (TOTAL 10%)
4.1 Juara Nasional/Internasional (7%) = 0,07 x skor
a. Juara 1,2,3 Internasional, Nasional (Skor 5) b. Juara 1,2,3 Provinsi (Skor 3)
c. Juara 1,2,3 Kabupaten, Sekolah (Skor 1)
4.2 Prestasi Di Sekolah Non Kompetitif (3%) = 0,03 x skor
a. Ketua Organisasi tingkat sekolah (Skor 5) b. Bendahara/Sekretaris (Skor 3)
c. Anggota organisasi (Skor 1)
V. MOTIVASI DAN STRATEGI PEMYELESAIAN STUDI (Isi dengan skala Likert 1,3,5) Total 20%
5.1 Kejujuran dalam menyampaikan kondisi keluarga = 0,04 x skor
5.2 Motivasi memilih kuliah di Unila khususnya pada Prodi yang dipilih
= 0,04 x skor
5.3 Strategi dalam penyelesaian perkuliahan = 0,04 x skor
5.4 Upaya menyiapkan pendanaan untuk mendukung perkuliahan (transportasi, sewa kost, uang harian, foto copy, dan lain-lain)
= 0,04 x skor 5.5 Kesanggupan pembiayaan perkuliahan apabila studi melebihi
semester 8
= 0,04 x skor
