RADlOLOGl DlAGNOSA
Hasil Pemeriksan Darah Surat lstirahat Sakit
CT SCANRO PHOTO USGEKG
Surat Keterangan lahir Surat Kontrol
LAlN ‚ LAlN ECHO Surat tanda keluar Kartu Golongan Darah
Surat keterangan untuk asuransi Obat yang dilanjutkan dirumah Nama Obat
Buku bayi / kartu imunisasi
Dosis lam Pemberian lumlah Keterangan
PERNCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
IDENTITAS PASIEN :
Nama Pasien : L/P
No RM :
Kamar / Kelas :
Umur :
Tanggal Masuk : ---lam :----
Tanggal Keluar : lam :
CATATAN PASIEN PULANG .
Pasien dirujuk ke : Dokter Pribadi RS Lain Pulang
Status pulang / pindah : Atas ljin Dokter Kabur Pulang Paksa Meninggal Kondisi pasien saat pulang /pindah
1. Mobilisasi lalan Tongkat Kursi Roda Brankar NGT
2. Alat bantu yang terpasang Tidak Ada Kateter Oksigen lnfus Lain ‚ Lain Masalah Keperawatan saat ini
KONTROL KEMBALI PADA
Hari /Tanggal : lam WlB
Poliklinik : Nama Dokter :
Penyuluh kesehatan yang telah diberikan perihal
Pemberian makan/minum Manggunakan alat bantu Pengaturan
diet Pemberian obat Hearing aid NGT
Perawatan luka Kateter lnfus
Melakukan teknis relaksasi Pantangan/larangan Oksigen
Batuk efektif: Perawatan payudara Lain ‚
Lain Membuat larutara PK/betadin PESANAN KHUSUS UNTUK BAYI
1. lEMUR BAYl Dl BAWAH SlNAR MATAHARl PUKUL 07.00 - 08.00
2. ASl DlBERlKAN SESUAl KElNGlNAN BAYl. BlLA BAYl TlDUR > 2 - 3 lAM DlBANGUNKAN 3. SENDAWAKAN BAYl SETELAH DlBERl MlNUM
4. B1LAS DENGAN AlR PUTlH SETELAH BAYl MlNUM ASl
5. KONTROL KE DOKTER SETELAH BAYl BERUSlA 3 HARl & SEGERA KONTROL KE DOKTER llKA BAYl BERTAMBAH KUNlNG 6. lBU TlDAK BOLEH MlNUM lAMU SELAMA MENYUSUl
7. lBU TlDAK BOLEH MAKAN. DAGlNG AYAM YANG DlMASAK DENGAN ARAK 8. BAlU BAYl TlDAK BOLEH MEMAKAl KAMPER
9. BAYl TlDAK BOLEH MEMAKAl BEDAK SELAMA SELAMA 3 BULAN
10. GANTl KASSA TALl PUSAT 2 X SEHARl DENGAN KASSA STERlL DlBASAHl DENGAN ALKOHOL 70 % DOKUMENTASI PEMERIKSAAN YANG DISERAHKAN
Yang Menerima, Yang menyerahkan
Penanggung lawab pasien Petugas ruangan
