1
TINJAUAN PUSTAKA Kepada Yth:
( Divisi Infeksi Menular Seksual)
Dipresentasikan pada : Hari/Tanggal :
Jam :
INFEKSI HERPES SIMPLEX VIRUS PADA NEONATUS
Oleh:
Ni Wayan Sulianti Siskadewi Pembimbing:
Dr. dr. AAGP Wiraguna, SpKK(K), FINSDV,FAADV
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD / RSUP SANGLAH
DENPASAR 2016
2
BAB I
PENDAHULUAN
Kata herpes (berasal dari bahasa Yunani “ to creep”) telah dipergunakan dalam bidang kesehatan selama 25 abad. Istilah Cold sores (herpes febrilis, fever blisters) dipergunakan oleh dokter Roma, Herodotus pada 100 SM. Herpes genital pertama kali dilaporkan oleh dokter dari Perancis, John Astruc pada tahun 1736.
Beliau membuat terjemahan berbahasa Inggris pertama yang muncul dalam risalah penyakit menular seksual pada tahun 1754. Penyakit ini mulai dikenal baik oleh para ahli venereologi pada abad XIX. Unna (1893) mendiagnosis herpes genital pada 9,1% dari 846 pekerja seks yang mengunjungi kliniknya. Pada tahun 1886, Diday dan Duyon mempublikasikan monograf Les Herpes Genitaux yang mengamati herpes genital sering muncul setelah infeksi kelamin seperti sifilis, kankroid, atau gonore. Mereka juga melaporkan kasus herpes genital rekuren.
Pada akhir abad XIX dilaporkan bahwa cairan dari infeksi orolabial bersifat infeksius bagi individu lainnya. Penyakit berhasil dipindahkan ke kelinci pada awal abad XX, dan Hepes simplex virus (HSV) berhasil ditumbuhkan secara in vitro pada tahun 1925. Pada tahun 1921, Lipshult melakukan inokulasi bahan dari lesi herpetik genital ke dalam kulit manusia, menimbulkan infeksi klinis dalam waktu 48 jam hingga 72 jam pada 6 orang, dan dalam 24 hari pada satu kasus. Pada penelitian lain, Lipshult mengamati kelinci yang mengalami infeksi kornea oleh strain yang berasal dari lokasi genital daripada yang berasal dari lokasi orolabial. Sementara ia menyimpulkan adanya perbedaan epidemiologi dan gambaran klinis antara herpes oral dan genital, kebanyakan pengamat lain berpendapat bahwa virus pada herpes genital dan labial adalah identik. Pada awal tahun 1960-an, Schneeweiss di Jerman, dan Dowdle serta Nahmias di AS, melaporkan bahwa HSV dapat dibedakan melalui pemeriksaan netralisasi menjadi 2 tipe antigenik dan terdapat hubungan antara tipe antigenik dengan lokasi diperolehnya virus.
1,2
Infeksi HSV pada neonatus merupakan infeksi HSV pada bayi dalam waktu 28 hari setelah lahir.
1
3,4 Herpes genital maternal merupakan infeksi menular
3
seksual dan asimptomatis pada 70% kasus. Bayi baru lahir biasanya mendapat infeksi dari saluran lahir ibu selama persalinan. Infeksi herpes simpleks neonatus dalam 3 dekade terakhir, morbiditasnya tetap tinggi dikarenakan lamanya waktu yang dibutuhkan untuk mendiganosis penyakit ini sejak timbulnya gejala.
Keterlambatan ini diakibatkan gambaran yang tidak spesifik dan kurangnya kesadaran mengenai penyakit diantara para dokter. Tingkat kecurigaan klinis yang tinggi adalah penting untuk memulai pengobatan dini dan hasil yang lebih baik.
Edukasi ibu mengenai praktek seks yang aman, pembedahan secara selektif dan elektif serta profilaksis asiklovir untuk herpes maternal akan mengurangi penularan dan penyakit pada bayi baru lahir.5
Herpes simplex virus dapat mengenai bayi baru lahir melalui penularan vertikal maupun sebelum atau selama persalinan, atau karena terinfeksi duh tubuh vagina dari pasien pada periode postnatal. Insidennya bervariasi di seluruh dunia dari 1:3200 kelahiran di Amerika Serikat hingga 1:6000 kelahiran di Inggris.
Insiden telah meningkat secara cepat dalam 4 dekade terakhir. Faktor risiko untuk infeksi herpes neonatus yaitu prematuritas, penggunaan beberapa instrumen (seperti elektrode pada kulit kepala), dan adanya herpes genital primer pada serviks ibu selama persalinan. Jika tidak diobati, infeksi ini memiliki angka kematian sekitar 60% dengan dampak neurologik yang buruk pada 3/4 survivor.
Terapi anti virus yang tepat dapat mencegah sejumlah kematian dan mengurangi kerusakan susunan saraf pusat. Akan tetapi gambaran yang tidak spesifik dari infeksi ini sering menghambat diagnosis. Meningkatnya kesadaran diantara dokter yang merawat mengenai seriusnya infeksi HSV pada neonatus ini dapat membantu diagnosis dini dan pengobatan dengan hasil yang membaik.
Infeksi HSV pada neonatus sering menyebabkan kematian; kematian dari neonatus yang terinfeksi atau disabilitas perkembangan saraf yang berat sering didapatkan.
5
Selama 20 tahun terakhir, pengetahuan tentang epidemiologi, perjalanan alamiah, dan patogenesis infeksi HSV neonatus telah sangat berkembang.
Perkembangan terapi anti virus mewakili perkembangan signifikan dalam manajemen anak - anak yang terinfeksi, memberikan kesempatan untuk mengurangi mortalitas dan memperbaiki morbiditas terkait dengan infeksi ini.
6
4
Dari semua infeksi virus herpes, infeksi HSV pada neonatus merupakan salah satu infeksi yang paling membutuhkan terobosan dalam hal pencegahan dan penatalaksanaan karena paling sering didapat pada saat kelahiran dibandingkan pada saat awal kehamilan.
Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk mempelajari infeksi HSV pada neonatus , patogenesis, gejala klinis, terapi dan pencegahannya.
7
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Epidemiologi
Herpes genital merupakan infeksi menular seksual yang disebabkan oleh virus HSV-1 dan jarang disebabkan oleh HSV-2. Empat puluh lima juta orang berusi dibawah 12 tahun di Amerika Serikat terinfeksi herpes genital, dengan 1,5 juta kasus baru terdiagnosa setiap tahun. Lima persen wanita usia reproduktif memiliki riwayat herpes genital. Dua persen wanita mendapatkan infeksi pertama selama kehamilan. Pada umumnya, infeksi bersifat asimptomatis dan subklinis. Kurang dari 30% wanita yang terinfeksi memiliki antibodi terhadap HSV-2. Kurang dari 1/4 orang dengan serologi positif adalah simptomatis. Angka penularan pada neonatus adalah lebih dari 40% pada ibu dengan infeksi genital primer. Pada ibu dengan herpes rekuren dan serologi positif terhadap HSV-2, risiko penularannya turun hingga 30%. Anak - anak yang lahir dari ibu dengan infeksi non primer pertama memiliki risiko menengah. Adanya antibodi HSV-1 yang spesifik tidak memberikan perlindungan penularan pada neonatus. Sekitar 1500 - 2000 kasus HSV neonatus telah terdiagnosa setiap tahun. Terdapat perbedaan prevalen pada bayi baru lahir dengan infeksi HSV-1 atau HSV-2 di tiap negara.5 Perkembangan uji serologi yang akurat untuk Herpes simplex virus-1 (HSV-1) dan Herpes simplex virus-2 (HSV-2) meningkatkan pemahaman mengenai epidemiologi HSV-1 dan HSV-2.1
Angka epidemiologi infeksi herpes simpleks virus pada neonatus bervariasi diantara negara - negara di seluruh dunia. Di Kanada,infeksi terjadi sekitar satu per 16.500 bayi baru lahir. Penularan ke bayi baru lahir dapat terjadi oleh HSV-1 atau HSV -2. Di seluruh dunia, diperkirakan 75% kasus infeksi herpes simpleks pada neonatus disebabkan oleh HSV-2 dan 25% disebabkan oleh HSV-1. Suatu studi prospektif Kanada melaporkan pada periode tahun 2000 - 2003 menemukan 63% kasus yang disebabkan oleh HSV-1. Studi dari Ontario (dilakukan pada tahun 2000-2001) dan British Columbia (pada tahun 1999) meneliti bayi yang berpotensi terinfeksi HSV-2 masing - masing mendeteksi antibodi HSV-2 pada 10% dan 17% wanita hamil.
8
6
Herpes genital, yang merupakan sumber infeksi HSV neonatus dapat disebabkan karena HSV-1 atau HSV-2, tetapi sebagian besar kasus disebabkan oleh HSV-2 baik di negara maju ataupun di negara berkembang.9 Menurut laporan WHO, diperkirakan pada tahun 2003 pada penduduk berumur 15 - 49 tahun terdapat 536 juta menderita HSV-2. Infeksi lebih banyak mengenai wanita dibandingkan laki - laki yaitu 315 juta berbanding 221 juta. Infeksi meningkat dengan meningkatnya umur, dengan puncak pada umur 35 - 39 tahun setelah itu sedikit menurun. 10 Insiden infeksi HSV neonatus di Kanada adalah 6 per 100.000 kelahiran hidup per tahun. Pada penelitian di seluruh dunia, 75% infeksi HSV neonatus disebabkan HSV-2 dan hanya 25% karena HSV-1.
Dalam penelitian seroprevalensi di Amerika Serikat, sampai dengan umur 5 tahun sebesar 35% anak - anak kulit hitam dan 18% kulit putih pernah mengalami infeksi HSV-1. Selama masa remaja, anak kulit hitam 2 kali lipat pernah terkena HSV dibandingkan dengan kulit putih. Sampai dengan usia 40 tahun baik kulit hitam maupun kulit putih mempunyai seroprevalensi yang sama, sekitar 70 - 80% seropositif. Infeksi HSV-2 sebagian besar penularannya melalui hubungan seksual. Sampai saat ini sekitar seperlima penduduk Amerika Serikat yang berumur lebih dari 12 tahun pernah terinfeksi HSV-2 dan seperempat dari yang berumur lebih dari 30 tahun terinfeksi HSV-2. Prevalensi semakin meningkat selama 2 dekade ini, sehingga infeksi HSV-2 dianggap dalam keadaan epidemi.
8
9 Diperkirakan 25 hingga 65% wanita hamil di Amerika Serikat terkena infeksi genital dengan HSV-1 atau HSV-2.2 Prevalensi infeksi HSV-2 di negara - negara Afrika lebih tinggi dibandingkan dengan prevalensi di negara berkembang dengan prevalensi 30 - 80% pada wanita dan 10-50% pada laki - laki. Di Amerika Selatan prevalensi pada wanita adalah 20 - 40 % sedangkan di negara - negara Asia menunjukkan prevalensi yang lebih rendah yaitu 10 - 30%.11 Oleh karena infeksi HSV bukan merupakan penyakit yang harus dilaporkan di Amerika Serikat, angka - angka prevalensi yang pasti masih sulit didapatkan. 12
Pada tahun 2012, diasumsikan 140 juta penduduk berusia 15 - 49 tahun terkena infeksi HSV-1 di seluruh dunia, sekitar 50% terdiri dari infeksi HSV genital.
9 Herpes genital adalah yang ditularkan melalui hubungan seksual karena HSV-2, jarang karena HSV-1. Sekitar 5% wanita dalam masa reproduktif
7
mempunyai riwayat herpes genital dengan 2% dari wanita tersebut mendapat infeksi pertama selama kehamilan.4 Pada masa ini herpes genital semakin meningkat sebagai penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Sejak akhir tahun 1970-an di Amerika Serikat seroprevalensi HSV-2 meningkat 30%
sehingga 1 dari 5 orang dewasa terinfeksi.
Infeksi HSV-2 dapat ditularkan dari ibu ke anak pada saat persalinan.
Insiden infeksi HSV-2 neonatus adalah 1 dalam 3000 sampai 1 dalam 20.000 kelahiran hidup.
10,11
4,13,14,15
Perkiraan terakhir adalah 1 diantara 3200 persalinan.10 Sekitar 1500 - 2000 kasus baru terjadi di Amerika Serikat. Sekitar 2% wanita mendapat infeksi selama kehamilan. 5, 13 Penularan pada neonatus adalah lebih dari 40% pada infeksi herpes genital pertama pada ibu. Bayi yang lahir dari ibu infeksi non primer mempunyai risiko penularan menengah. 5 Sekitar dua per tiga dari wanita yang mendapat infeksi HSV saat kehamilan tidak menunjukkan gejala pada saat melahirkan. Ini sesuai data bahwa 60 - 80% ibu yang melahirkan bayi dengan infeksi HSV neonatus tidak menunjukkan gejala HSV.
2.2. Etiologi
10
Herpes simplex virus adalah virus DNA beruntai ganda neurotropik yang tergolong dalam Alphaherpes virinae subfamili Herpesviridae.14,15,16 Terdapat lebih dari 80 virus herpes, 8 diantaranya dapat menginfeksi manusia yaitu HSV-1, HSV-2, varicella-zoster virus (VZV), Epstein-Barr Virus (EBV), Human Herpesvirus (HHV 6 dan HHV 7) dan kaposi sarcoma-associated herpesvirus (HHV 8). Herpes simplex virus merupakan virus yang mempunyai envelope dengan untai ganda DNA yang mempunyai genom yang sangat teroganisir yang mengkode lebih dari 84 polipeptida. Meskipun rangkaian DNA HSV-1 dan HSV- 2 sangat mirip tetapi perbedaan protein pada pembungkusnya dapat membedakan kedua jenis virus tersebut.10
Herpes simplex virus terdiri dari dari 2 tipe HSV-1 dan HSV-2. Herpes simplex virus-1 menyebabkan lesi orofasial, jarang sekali menyebabkan lesi genital. Herpes simplex virus menyebabkan infeksi genital. Virus ini bersifat neurovirulen, menjalar pada jaringan saraf dan mempunyai kecenderungan bersifat laten. Jika terdapat stres fisik atau emosi, virus yang dalam keadaan dorman dapat menjadi aktif sehingga menimbulkan penyakit.
5,17,18
8
2.3.Patogenesis
Terkadang VSH dapat menginfeksi janin melalui ascending genital tract infection atau secara transplasental melalui vili korionik. Infeksi VSH in utero dapat menyebabkan katarak, pneumonitis, miokarditis, hepatosplenomegali, korioretinitis, ensefalitis, anemia hemolitik serta retardasi mental dan pertumbuhan. Sebagai tambahan, terdapat berbagai jenis patogen yang dapat menginfeksi fetus dan menyebabkan manifestasi klinis dan patologis yang serupa dan dikelompokkan bersama dengan akronim "TORCH". Patogen ini adalah Toxoplasma gondii, yang lain (Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, dan Mycobacterium tuberculosis), rubella, dan cytomegalovirus.4
Namun mayoritas kasus infeksi herpes simpleks pada neonatus diperoleh melalui perinatal. Patogenesis yang kompleks dari penyakit ini membuat kesulitan memperkirakan jalur mana dari traktus genitalia ibu yang menyebabkan infeksi. Di sisi lain, frekuensi reaktivasi HSV pada traktus genitaliaia meningkat pada tiap trimester kehamilan. dan wanita yang meluruhkan HSV pada saat persalinan adalah 300 kali lebih sering menularkan infeksi HSV pada bayi mereka dibanding wanita hamil yang virusnya tidak terdeteksi. Herpes genital simptomatis diduga merupakan faktor risiko untuk penularan HSV neonatus.
Diantara 202 wanita hamil yang tercatat meluruhkan HSV menjelang persalinan, 74 memiliki lesi pada traktus genitalia tetapi tidak satu pun menularkan infeksi ke bayi mereka. Kebalikannya, infeksi traktus genitalia ibu yang didapat pada saat atau menjelang persalinan merupakan risiko faktor yang signifikan untuk penularan HSV perinatal. Pada kenyataannya, walaupun risiko penularan diantara wanita yang memiliki infeksi herpes genital kronis adalah <1%, efisiensi penularan ibu ke bayi pada wanita yang memperoleh infeksi HSV pada traktus genitalia pada kehamilan akhir dipertimbangkan paling sedikit 25%. Wanita yang traktus genitalianya menyebarkan HSV pada saat persalinan namun tes antibodi serum spesifik HSV yang negatif, harus dipertimbangkan memiliki risiko penularan neonatus yang lebih tinggi sebagai ketidaksesuaian diantara 2 tes diagnostik tersebut konsisten dengan didapatnya infeksi maternal saat ini.4,5
Peningkatan transmisi dari infeksi herpes simpleks neonatus pada wanita yang menderita infeksi HSV pada menjelang usia kehamilan dapat merupakan
9
akibat dari satu atau lebih faktor berikut : (1) penurunan waktu untuk transfer pasif antibodi HSV spesifik dari ibu ke janin ; (2) terpaparnya neonatus terhadap peningkatan titer HSV di traktus genitalis dari perempuan yang treinfeksi sebagai akibat sekresi serviks yang mengandung antibodi penetralisir HSV dalam jumlah kecil; (3) peningkatan kemungkinan paparan HSV secara perinatal dikarenakan infeksi herpes genitalis merupakan faktor risiko yang signifikan untuk terjadinya reaktivasi HSV secara lebih sering dari laten dan peluruhan. Aktivitas pengikatan yang lebih rendah dari antibodi spesifik HSV awalnya dihasilkan dari infeksi primer, dapat pula berkontribusi terhadap meningkatnya efisiensi transmisi HSV neonatus pada wanita yang mendapat infeksi herpes genital pada tahap akhir kehamilan. Pada respon imun humoral kemampuan dari antibodi yang spesifik terhadap patogen untuk mengikat, menetralisir dan mengeliminasi mikroba sangat rendah segera setelah infeksi primer tetapi kemudian meningkat secara bertahap oleh proses yang disebut maturasi afinitas. Respon awal pejamu terhadap infeksi, rantai berat imunoglobulin dan rantai ringan gen - gen sel B yang spesifik antigen mengalami point mutation dengan kecepatan yang tinggi dan beberapa dari mutasi ini akan menghasilkan sel B dengan afinitas terhadap antigen yang lebih tinggi.
baik presentasi antigen dan pensinyalan reseptor dan sel T helper menyebabkan bertahannya sel B berafinitas tinggi ini, sedangkan sel B yang berafinitas rendah yang mengenali antigen secara kurang efisien dieliminasi dengan apoptosis.
Sehingga saat mekanisme pertahanan pejamu menurunkan beban patogen, hanya sel B yang mengenali antigen dengan afinitas tertinggi yang dapat bertahan, dan maturasi dari imunitas humoral spesifik terhadap patogen menghasilkan inmunoglobulin dengan afinitas yang lebih tinggi terhadap antigen. Dikarenakan rendah atau tidak didapatkannya afinitas antibodi spesifik terhadap patogen lebih mencirikan infeksi primer yang baru, uji aviditas antibodi HSV maternal dapat digunakan untuk menilai risiko penularan HSV saat persalinan (aviditas merupakan pengukuran terhadap kekuatan secara umum dari ikatan antibodi antigen). Diantara 130 perempuan hamil yang seropositif terhadap HSV, 50%
peserta penelitian dengan indeks aviditas antibodi HSV yang rendah (< 40%) menularkan HSV ke bayinya dibandingkan dengan hanya 12% pada peserta penelitian dengan indeks aviditas antibodi HSV yang lebih tinggi. Walaupun
10
penggunaan uji aviditas antibodi HSV maternal mengidentifikasikan perempuan dengan infeksi HSV yang lebih baru, sehingga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menularkan HSV, uji ini akan menjadi kurang berguna pada sebagian besar infeksi herpes simpleks pada neonatus dimana didapatnya HSV maternal terlalu awal untuk menghasilkan antibodi spsefik pada serum dengan kadar yang dapat dideteksi.
Sebagai tambahan dari kedekatan hubungan antara infeksi maternal dan kelahiran sebagai faktor risiko untuk herpes simpleks pada neonatus nampaknya terdapat perbedaan efisiensi penularan diantara subtipe HSV. Melalui mekanisme patogenesis yang masih belum jelas, perempuan dengan infeksi HSV-1 genital terbukti 15 kali lebih berisiko untuk menularkan HSV pada bayinya dibandingkan dengan perempuan yang treinfeksi HSV-2 genital. Kejadian lain yang terbukti dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HSV neonatus adalah tindakan obstetrik yang invasif termasuk penggunaan elektrode pada kulit kepala bayi dan penggunaan forcep untuk melahirkan, yang dapat mengganggu sawar epitel neonatus dan menyebabkan invasi HSV ke jaringan mukokutan.
5,10
2.4. Gejala Klinis
4
Infeksi genital maternal dini menyebabkan kelainan janin. Retardasi pertumbuhan intra uterine atau prematuritas sering menyertai infeksi HSV pada kehamilan trimester akhir. Bayi baru lahir dengan infeksi HSV kongenital memiliki mikrosefali, hidrosefalus, mikroftalmia, korioretinitis, kalsifikasi intra kranial dan lesi vesikel mukokutaneus. Infeksi yang didapat pada periode antenatal atau post natal dapat menyebabkan sepsis neonatus. Tiga puluh tiga persen dari gambaran ini didapatkan dalam 24 jam kelahiran dan 61% dalam minggu kehidupan.
Tergantung luasnya infeksi, herpes neonatus dapat dikategorikan dalam 3 tipe yaitu :(1) infeksi kulit, mata dan mulut (KMM); (2) keterlibatan susunan saraf pusat yang disertai KMM; (3) infeksi diseminata meliputi organ multipel seperti hati, paru - paru, adrenal, otak, mata, ginjal dan kulit. 2,5,19
Infeksi HSV pada neonatus memiliki gambaran yang bervariasi dan mungkin menyerupai kondisi infeksi pada neonatus yang lain. Dokter anak yang merawat harus mempertimbangkan infeksi HSV pada neonatus sebagai diagnosa banding pada bayi lahir yang memiliki riwayat letargi, iritabilitas, demam atau
11
hipotermia dan vesikel kulit dengan atau tanpa gejala neurologi. Diagnsosis berdasarkan kecurigaan klinis yang tinggi terutama ibu dengan riwayat herpes genital. Hal ini harusnya dipertimbangkan ketika kultur bakteri negatif dalam 48 jam. Pemberian terapi spesifik dini mencegah kematian dan meminimalkan kerusakan saraf.2
Gejala tidak spesifik seperti demam atau hipotermia, letargi, nafsu makan menurun dan iritabilitas dapat dijumpai dengan atau tanpa lesi mukokutaneus.
Saat diagnosis dibuat, beberapa bayi berkembang progresif menjadi penyakit yang berat dan menimbulkan komplikasi. Kejang fokal atau generalisata, hepatitis, pneumonitis, inflamasi mata, keterlibatan gastrointestinal dan adrenal dapat dijumpai. Ulkus mata dendritik, korioretinitis atau acute necrotizing retinitis dapat dijumpai. Katarak kongential yang dipicu oleh virus herpes pernah dilaporkan terjadi pada mata kanan bayi usia 18 bulan. Diatesis perdarahan, gagal fungsi hati, koma, distres pernafasan dan syok biasanya dijumpai pada fase akhir infeksi berat. Infeksi yang terlokalisir lebih sering disebabkan oleh virus HSV-1 dan infeksi sentral atau diseminata disebabkan oleh virus HSV-2. Komplikasi jangka panjang seperti kejang, retadarsi psikomotor, spastisitas, kebutaan dan gangguan belajar sering dijumpai pada survivor.
Lesi terbatas pada kulit, mata dan mulut memberikan mortalitas lebih rendah tetapi morbiditas tetap tinggi. Infeksi pada kulit ditandai dengan adanya vesikel berbatas tegas tetapi merupakan tanda penting dari penyakit ini. Vesikel yang berkelompok mula - mula terdapat pada tempat kontak dengan virus selama persalinan kemudian dapat menjalar ke tempat lain. Vesikel terdapat pada 90%
penderita dengan tipe KKM. Gejala biasanya muncul 10 hingga 11 hari setelah kelahiran. Sekitar 30% tipe KKM disertai gangguan neurogik. Vesikel dengan dasar eritema berdiameter 1 - 2 mm, dapat berkembang menjadi bula yang lebih besar dengan diameter lebih dari 1 cm. Lesi kulit dapat bersifat multipel dengan tempat yang saling berjauhan. Lesi dapat berupa erupsi zosteriform, meskipun jarang. Lesi pada mata dapat berupa keratokonjungtivitis dan kemudian menjadi korioretinitis, katarak dan lepasnya retina. Lesi yang terlokalisir pada kavum orofaring dijumpai pada sekitar 10% kasus.
2
2
12
Infeksi SSP dapat berdiri sendiri atau sebagai bagian penyakit yang menyebar menunjukkan gejala ensefalitis. Hampir 90% bayi dengan penyakit yang menyebar atau ensefalitis menunjukkan bukti adanya infeksi otak akut.
Sekitar sepertiga bayi dengan infeksi HSV neonatus berupa ensefalitis. Bayi yang mendapat ensefalitis saja mungkin penularannya melalui penularan aksonal sedangkan ensefalitis yang disertai penyakit yang penularannya melalui darah (viremia). Gejala ensefalitis berupa kejang (fokal atau generalisata), letargi, iritabilitas, tremor, suhu tubuh tidak stabil, ubun - ubun menonjol dan gejala piramidal. Sekitar 30 - 40% penderita ensefalitis tidak disertai vesikel pada kulit.
Pada 25 - 40% kasus ditemukan HSV pada kultur cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal menunjukkan pleiositosis dan protein yang meningkat. Prognosis jangka panjang bayi dengan ensefalitis sangat jelek. Sekitar 505 penderita bertahan hidup disertai retardasi psikomotor, spastisitas, kebutaan, korioretinitis atau gangguan belajar.
Bayi dengan tipe diseminata mempunyai prognosis yang paling buruk dari segi mortalitas dan morbiditas. Gejala muncul pada hari ke 4 hingga hari ke 5 setelah lahir. Sebelum dimulainya era terapi anti virus, tipe ini didapatkan pada setengah sampai dua per tiga anak - anak yang mendapat infeksi HSV pada neonatus. Organ utama yang terkena adalah hati dan adrenal. Organ lain dapat juga terkena seperti laring, trakea, paru, esofagus, lambung, usus bagian bawah, limfa, ginjal pankreas dan jantung. Ensefalitis merupakan komponen yang sering dijumpai, dijumpai pada 60 - 75% kasus. Gejala yang timbul dapat berupa kejang, distres pernafasan, ikterus, perdarahan, syok dan sering sekali disertai eksantema vesikel yang merupakan patognomonik. Ruam vesikel dijumpai pada 20 - 40%
kasus dan penting untuk diagnosis. Sebanyak 20 - 40% kasus dengan penyakit diseminata tidak disertai dengan vesikel pada kulit sehingga sulit untuk mendiagnosis. Tanpa terapi, angka kematian melebihi 80%. Penyebab kematian yang paling sering adalah HSV pneumonitis dan disseminated intravascular coagulopathy. Pada setiap kasus infeksi HSV neonatus harus dicari adanya penyakit diseminata dengan memeriksa fungsi hari (SGOT, SGPT, bilirubin), pemeriksaan darah (neutropenia dan trombositopenia) dan faal hemostasis.
2
2,5
13
Infeksi HSV kongenital ditandai oleh adanya trias berupa vesikel pada kulit atau jaringan parut, penyakit mata dan yang lebih berbahaya adalah mikrosefali dan hidransefali. Korioretinitis yang bisa sendiri atau bergabung dengan keratokonjungtivitis. Meskipun infeksi HSV merupakan jarang menyebabkan kelainan kongenital, tetapi pada kasus yang dicurigai harus dilakukan monitor teratur dengan USG untuk melihat adanya hidransefali.
Frekuensi kelainan ini diperkirakan 1 dalam 100.000 atau 1 dalam 200.000 persalinan.2
Kimberlain memberikan gambaran gejala infeksi HV seperti yang terlihat pada tabel 1.10
Tipe SEM Tipe SSP Tipe disseminata Total Total
Gejala Persentase lama(hari) Persentase lama(hari) Persentase lama(hari) Persentase lama(hari) Vesikula kulit 83% 3,8 63% 6,1 58% 3,7 68% 4,5
Letargi 19% 3,3 49% 4,6 47% 3,4 38% 3,9
Demam 17% 4,6 0% 3,1 56% 4,6 39% 4,0
Konjungtivitis 25% 6,5 16% 4,1 17% 5,9 19% 5,7
Kejang 2% 7,0 57% 2,9 22% 2,5 27% 2,9
DIC 0 0 34% 1,5 11% 1,5
Pneumonia 0 3% 9,0 37% 4,0 13% 4,5
DIC = disseminated intravascular coagulation
2.5.Diagnosis
Herpes neonatus memiliki gambaran yang bervariasi dan mungkin menyerupai kondisi infeksi pada neonatus yang lain. Dokter anak yang merawat harus mempertimbangkan infeksi HSV pada neonatus sebagai diagnosa banding pada bayi lahir yang memiliki riwayat letargi, iritabilitas, demam atau hipotermia dan vesikel kulit dengan atau tanpa gejala neurologi. Diagnsosis berdasarkan kecurigaan klinis yang tinggi terutama ibu dengan riwayat herpes genital. Hal ini harusnya dipertimbangkan ketika kultur bakteri negatif dalam 48 jam. Pemberian terapi spesifik dini mencegah kematian dan meminimalkan kerusakan saraf.
Pengecatan Tzank yang dibuat dari kerokan vesikel kulit atau mukosa merupakan tes yang cepat untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi herpes.
Pengecatan dengan pewarnaan Wright, Giemsa atau Papanicolaou menunjukkan tanda khas berupa multinucleated giant cell atau badan inklusi intranuklear. Tes
2
14
ini hanya memiliki sensitivitas 60% sama dengan kultur virus dan juga tidak dapat membedakan antara infeksi herpes simpleks virus dan varisela zoster. Teknik direct fluorescent antibody menggunakan antibodi monoklonal tikus untuk mendeteksi antigen HSV lebih baik serta memiliki sensitifitas dan spesifisitas masing - masing sebesar 74% dan 85% pada kultur jaringan merupakan tes konfirmasi gold standar untuk infeksi herpes. darah, cairan serebrospinal, urin, sekret nasofaring, sekret mata dan cairan vesikel dapat dikultur. Herpes simplex virus menyebabkan perubahan sitopatik yang khas terlihat pada berbagai kultur sel dengan sebagian besar spesimen dapat diidentifikasikan dalam waktu 48 - 96 jam. Sensitifitas tes ini lebih tinggi pada fase vesikel awal dibandingkan dengan fase ulseratif. Tes ini juga lebih sensitif pada lesi maternal primer dan pada pasien imunokompromis. Tes yang negatif berarti jika virus tidak diisolasi tapi tidak menyingkirkan adanya virus. Hasil tes dapat dapat negatif palsu ketika virus yang bereplikasi aktif hanya sedikit terdapat pada sampel atau ketika transpor sampel dibawah kondisi yang suboptimum.
Analisis DNA HSV dengan polymerase chain reaction (PCR) berguna pada beberapa kondisi. Tes ini juga memberikan hasil yang akurat ketika sampel diambil dari lesi lama dan dari pasien asimptomatis. Tes ini 25% lebih sensitif daripada isolasi virus dengan kultur. Pendinginan tidak diperlukan untuk transpor sampel PCR HSV. Tes ini memiliki hasil yang lebih tinggi pada ensefalitis herpes dan dapat juga untuk mengukur virus load. Analisis endonukleasi teretriksi dari DNA virus mendapatkan subtipe infeksi menjadi HSV tipe 1 atau HSV tipe 2 dan perbedaan berbagai galur subtipe. Pemeriksaan ini berguna untuk tujuan epidemiologi, untuk memperkirakan rekurensi infeksi dan untuk identifikasi umum sumber wabah HSV. Deteksi antibodi anti HSV-1 atau HSV-2 pada serum memiliki kegunaan terbatas pada herpes neonatal. IgM HSV dijumpai pada fase akut. IgG HSV dijumpai kemudian tetapi detreminasi IgG tidak mampu membedakan transfer material antibodi yang dihasilkan olepada bayi tersebut.
Peningkatan titer IgG HSV 4 kali lipat pada keadaan akut dan convalescent sera membuktikan infeksi saat ini pada bayi. Infeksi rekuren pada ibu, namun tidak menunjukkan peningkatan 4 kali lipat ini. Pemeriksaan cairan serebrospinal pada
5,15
15
herpes neonatal dengan tanda neurologi ditemukan pleositosis limfositik dengan peningkatan protein dengan atau tanpa penurunan glukosa.5
Kultur virus dan PCR untuk DNA HSV dari cairan likuor serebrosipnal biasanya positif. Bayi dengan lesi KMM hanya memiliki peluang sebesar 24%
untuk memiliki DNA HSV pada cairan serebrospinal mereka. HSV DNA yang persisten pada akhir terapi antivirus dihubungkan dengan prognosis yang buruk.
Computed tomography pada otak menemukan kelainan pada 67% bayi yang terinfeksi. Kelainan tersebut yaitu parenchymal attenuation abnormalities, atrofi parenkim, peningkatan kontras leptomeningeal, pengumpulan cairan ekstrakranial dan kalsifikasi parenkim. MRI otak sering abnormal pada herpes neonatus. Area hiperdensitas dan perdarahan menandai herpes SSP. Kelainan EEG terdeteksi pada 100% ensefalitis HSV neonatus. Kelaianan ini termasuk focal epileptiform discharges, burst suprresion, kejang fokal dan supresi fokal. Pola quasiperiodic atau multifokal unik dari ensefalitis HSV menurun dengan terapi dini yang tepat.
Tes tambahan mungkin diperlukan ketika bayi sakit yaitu analisis gas darah, pemeriksaan koagulasi, pemeriksaan elektrolit, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal.
Karena ruam berbentuk vesikel, penyebab lain dari eksantema harus disingkirkan. Penyakit eksantema termasuk infeksi virus varisela zoster, penyakit enteroviral dan infeksi CMV yang menyebar. Adanya vesikel pada kulit menyediakan tempat alami untuk isolasi virus. Secara simultan spesimen serologi dan kultur virologi lainnya harus didapatkan untuk menyingkirkan penyebab lain dari infeksi perinatal, termasuk toksoplasmosis, infeksi cytomegalovirus, rubela dan sifilis. Kelainan kulit seperti erythema toxicum, neonatus melanosis, atau acrodermatitis enteropathica seringkali dikelirukan oleh dokter dengan infeksi HSV neonatus. Lesi karena penyakit ini dapat dengan cepat dibedakan dengan yang disebabkan oleh karena HSV dengan adanya eosinofil pada pengecatan Wright dari kerokan jaringan dan dengan kultur virus yang tepat.
5
Diagnosis klinis yang paling sulit dibuat adalah ensefalitis HSV karena sekitar 40% anak dengan infeksi susunan saraf pusat tidak mempunyai ruam vesikel pada gambaran klinis. Infeksi HSV di susunan saraf pusat harus dicurigai pada anak yang disertai gangguan neurolog akut dengan kejang dan tanpa adanya
2,20
16
perdarahan intra ventrikuler dan penyebab metabolik lainnya. Peningkatan sel pada cairan serebrospinal dengan pemeriksaan serial dan konsentrasi protein, kultur bakteri negatif dari airan serebrospinal dan pemeriksaan antigen cairan serebrospinal yang negatif dapat membantu diagnosis infeksi HSV pada susunan saraf pusat. Kultur dari genital ibu atau adanya riwayat herpes genital baik dari ibu atau pasangan seksualnya memperkuat kecurigaan infeksi HSV neonatus.
Seperti yang disampaikan sebelumnya, pemeriksaan neurodiagnostik non invasif dapat dipakai untuk menentukan tempat yang terkena infeksi.
Setiap usaha harus dijalankan untuk mengkonfirmasi infeksi dengan mengisolasi virus, suatu metode diagnosis yang definitif. Jika terdapat lesi kulit, kerokan dari vesikel kulit harus dikirim melalui media transpor virus yang tepat ke laboratorium diagnostik virus. Spesimen klinis harus dikirim dalam es untuk diinokulasikan pada sistem kultur sel yang tepat. Pengiriman spesimen dan pengolahannya harus diberi tanggal. Selain vesikel kulit, darimana virus dapat diisolasi lagi adalah cairan serebrospinal, feses, urin, tenggorokan, nasofaring dah konjungtiva. Dapat juga berguna pada bayi dengan adanya hepatitis atau kelainan gastrointestinal untuk megambil aspirat duodenal untuk isolasi virus HSV. Hasil virologi dari kultur beberapa tempat tersebut bersama dengan penemuan klinis harus digunakan untuk menetapkan klasifikasi penyakit. Menentukan tipe isolat HSV dapat dilakukan salah satu dari berbagai teknik.
2
Dalam waktu beberapa tahun terakhir, PCR dipakai untuk mendeteksi HSV-DNA dalam cairan serebrospinal dan menjadi metode deteksi pilihan untuk penyakit di susunan saraf pusat menggantikan biopsi otak. Dapat dibuktikan sensitifitas dan spesifitasnya jika dikerjakan dengan sempurna. Diagnosis serologi infeksi HSV tidak mempunyai nilai klinis yang penting. Keputusan terapi tidak dapat menunggu pemeriksaan serologi. Lagipula ketidakmampuan pemeriksaan serologi untuk membedakan antara antibodi yang dibentuk secara endogen, membuat penilaian status antibodi neonatus menjadi sulit selama infeksi akut.
Pemeriksaan antibodi secara serial mungkin dapat berguna jika ibu tidak mempunayi riwayat infeksi HSV sebelumnya tetapi mendapat infeksi pada masa akhir gestasi sehingga mentransfer antibodi yang sangat sedikit ke neonatus.
2
2,21,22
17
2.6. Penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi infeksi HSV neonatus bertujuan untuk : (1) mengurangi lamanya perjalanan penyakit; (2) mengurangi keparahan penyakit; (3) mencegah terjadinya komplikasi; (4) mengurangi kemungkinan kekambuhan.
Dalam 30 tahun terakhir ini terdapat kemajuan besar dalam pengembangan obat anti virus yang baru termasuk obat anti virus untuk infeksi HSV. Selanjutnya disusul pengembangan obat - obat lain untuk terapi infeksi HSVneonatus seperti yang dicantumkan pada tabel 2.
2
23
Tabel 2. Obat-obat antivirus untuk infeksi HSV neonatus dan infeksi virus lain.
No Nama obat Indikasi pertama
untuk
Cara pemberian
1 Vidarabine HSV Intravena
2 Asiklovir (ACV) HSV, VZV Oral, intravena, topikal
3 Valccylovir (Val-ACV) HSV, VZV Oral
4 Famciclovir HSV, VZV Oral
5 Ganciclovir (GCV) CMV Intravena,
intramuskular, topikal
6 Valganciclovir CMV Oral
7 Foscarnet CMV Intravena
8 Cidofovir CMV Intravena
9 Formivirsen CMV Intraokular
10 Trifluridine HSV keratitis Topikal
11 Idoxuridine (iododeoxyuridine) HSV keratitis Topikal HSV: herves simplex virus; CMV: cytomegalovirus; VZV: varicella-zoster virus
Seluruh bayi baru lahir yang dicurigai atau terdiagnosis herpes neonatus harus segera mulai mendapatkan obat antivirus yang aman dan efektif. 5-iodo-2- deoxyuridine (idoxuridine, IDU), cytosine arabinoside, adenine arabinoside dan asiklovir telah diteliti peranan dan keamanannya pada herpes neonatus. Obat anti virus ini menghambat sintesis DNA dan kemudian menghambat replikasi virion.
Efek lebih banyak didapatkan pada terapi dini. Herrman menemukan inhibisi plak herpes simpleks virus pada kultur sel dengan IDU. Penggunaan IDU mengurangi gejala herpes. 1-β-D-arabinofuranosyl-cytosine hydrochloride (cytosine arabinoside atau CA atau ara-C) telah diteliti kemudian dan ditemukan jika dapat membantu penyembuhan keratitis herpes. Pada herpes neonatus, cytosine arabinoside digunakan pada dosis 40 - 160 mg/m2
Dapat juga digunakan secara intratekal pada ensefalitis herpes. Vidarabine (adenine arabinoside atau ara-A) pada dosis 10 - 20 mg/kg/hari sebagai infus
/hari sebagai infus intravena kontinyu selama 4 - 6 hari.
18
kontinyu 12 jam selama 10 - 14 hari membantu menurunkan mortalitas herpes SSP dan diseminata dari 74% menjadi 38%. Lima puluh persen bayi yang diterapi dengan vidarabine tidak menampakkan gejala hingga usia 1 tahun dibandingkan 17% pada grup kontrol. Meningkatkan dosis hingga 30 mg/kg, bagaimanapun tidak memperbaiki survival atau menurunkan morbiditas.
Asiklovir merupakan antivirus yang direkomendasikan saat ini untuk infeksi herpes neonatus. Obat ini lebih efektif, aman dan mudah diberikan daripada vidarabine. Dosis yang disarankan adalah 60 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis yang diberikan secara intravena sebagai infus 1 jam selama 14 hari untk penyakit KKM dan 21 hari untuk penyakit SSP dan diseminata. Dosis tinggi ini memperbaiki survival secara signifikan. Seluruh pasien yang diterapi dengan asiklovir dosis tinggi 6,6 kali lebih sering dijumpai kesembuhan pada usia 12 bulan jika dibandingkan dengan yang memperoleh dosis standar 30 mg/kg/hari.
Mungkin terdapat neutropenia sementara dengan dosis tinggi ini tetapi tidak ada efek samping sekuele serius yang pernah dilaporkan. Dua minggu sekali disarankan dilakukan pemeriksaan absolute neutrophyl count (ANC) selama pemberian asiklovir dosis tinggi.
Menurunkan dosis asiklovir atau pemberian granulocyte colony stimulating factor harus dipertimbangkan jika hitung ANC yang rendah dalam waktu yang lama. Insufisiensi renal sementara disebabkan oleh kristalisasi asikovir pada parenkim. Hal ini dapat dicegah dengan hidrasi yang tepat dan pemberian asiklovir secara perlahan selama 1 jam. Seluruh pasien dengan keterlibatan SSP membutuhkan pengulangan punksi lumbal pada akhir pemberian asiklovir untuk mendokumentasikan PCR yang negatif dan indeks cairan serebrospinal pada akhir terapi. Asiklovir harus dihentikan ketika PCR negatif.
Eliminasi HSV dari susunan saraf pusat lebih baik dengan infus asiklovir intravena kontinyu pada ensefalitis neonatus. Studi terbaru juga menemukan jika setelah 14 dari 21 terapi asiklovir parentral, supresi asiklovir pada 30 mg/m2 per dosis oral 3 kali per hari selama 6 bulan menyebabkan perbaikan hasil neurologik yang signifikan pada anak - anak dengan penyakit susunan saraf pusat.
Famsiklovir dan valasiklovir merupakan obat antivirus yang baru dipasarkan. Obat ini memiliki absorbsi yang lebih baik dan lebih sedikit
19
membutuhkan dosis yang sering. Walaupun secara farmakokinetik lebih superior daripada asiklovir tetapi obat ini tidak memberikan keuntungan klinis yang lebih daripada asiklovir. Studi kontrol pada anak - anak masih sedikit dan karena saat ini tidak direkomendasikan untuk infeksi HSV neonatus. Resistemsi virus terhadap analog nukleosida telah dilaporkan. Durasi penyakit ini sebelum pemberian anti virus berhubungan secara signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas. Bayi yang sakit memerlukan tambahan perawatan suportif yang adekuat dalam bentuk cairan intravena, nutrisi, mengendalikan kejang, perawatan koma, suport pernafasan, tranfusi darah, koreksi kelainan pembekuan dan sebagainya. Penting untuk melakukan hidrasi dan pengawasan ginjal yang hati - hati. Obat anti virus topikal dengan asiklovir sistemik digunakan untuk keratitis herpetik.
5-iodo-2-deoxyuridine (IDU) ditemukan efektif dalam 80 -90% kasus, namun infeksi kronis atau resisten berespon lebih baik dengan ara (topikal, trifluorothymidine, vidarabine, atau steroid dengan IDU. Debridemen dengan atau tanpa terapi interferon mungkin diperlukan untuk mempercepat penyembuhan.
tetes mata dan ointmen anti virus terbaru untuk herpes yaitu asiklovir dan gansiklovir. Krem asiklovir untuk vesikel pada kulit juga tersedia. Terapi imunoglobulin tiap bulan menurunkan rekurensi, keparahan dan durasi lesi pd herpes genital. Walaupun tidak direkomendasikan sebagai terapi standar, Whitley mengusulkan antibodi monoklonal manusia HSV atau imunoglobulin hiperimun sebagai terapi penyerta untuk infeksi HSV diseminata neonatus. Produksi targeted monoclonal antibody yang melawan glikoprotein B atau D dari virus HSV masih pada tahap percobaan. Jika berhasil, ini dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada infeksi herpes neonatus.
Ringkasan terapi infeksi HSV neonatus dapat dilihat pada tabel 3.
2,5,24,25
2,26
20 Tabel 3. Ringkasan terapi infeksi HSV neonatus.
Catatan: setelah menyelesaikan terapi parenteral, dilanjutkan dengan terapi oral 300 mg/m2 dibagi 3 dosis selama 6 bulan.
2.7. Prognosis
Infeksi HSV pada neonatus yang tidak diobati dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Kematian tinggi terdapat pada herpes diseminata dan herpes susunan saraf pusat. Dengan pengobatan, mortalitas keseluruhan dapat menurunkan secara drastis dan juga jumlah survivor normal meningkat dari 30%
menjadi 85%. Prognosis tergantung pada luasnya penyakit dan efikasi pengobatan. Diagnosis dan pemberian terapi dini memperbaiki hasil.5
Tabel 4. Prognosis (mortalitas dan morbiditas) infeksi HSV neonatus.
Faktor prognosis
2
Risiko relatif:
mortalitas
Risiko relatif:
morbiditas Tipe penyakit
- SEM
- Infeksi SSP - Infeksi dissemianta
1,0 5,8 3,3
1,0 4,4 2,1 Tingkat kesadaran & faktor lain
- Sadar atau lethargi - Somnolen atau koma
- DIC
- Prematuritas
1,0 5,2 3,8 3,7
NS NS NS NS Tipe virus
- HSV-1
- HSV-2
2,3 1,0
1,0 4,9
2.8. Pencegahan
Meskipun terdapat kemajuan yang pesat dalam pengobatan dengan obat anti virus, tetapi hasil terapi belum memuaskan dimana masih dijumpai sekuele jangka
No Tipe Penyakit Terapi
1 Tipe SEM (skin, eye, mouth) Tipe SEM dengan
keratoconjunctivitis
Asiklovir intravena 60 mg/kg/hari, selama 14 hari
Sama dengan di atas ditambah sediaan ophtalmik vidarabine 3% atau triflurifine 1%
atau iododeoxyuridine 1%
2 Infeksi SSP (ensefalitis) Asiklovir intravena 60 mg/kg/hari selama 21 hari
3 Infeksi menyebar (disseminata) Asiklovir intravena 60 mg/kg/hari selama 21 hari
21
panjang yang mengurangi kualitas hidup. Oleh karena itu pencegahan merupakan tindakan yang sangat dibutuhkan pada penanganan infeksi HSV neonatus.2 Terdapat beberapa strategi pencegahan infeksi HSV pada bayi baru lahir.26
2.8.1. Persalinan sectio caesaria
Persalinan dengan sectio caesaria dapat menurunkan transmisi HSV pada neonatus namun tidak dapat mencegah seluruh transmisi. Transmisi HSV telah didokumentasikan pada sectio caesaria yang dilakukan sebelum ketuban pecah.
Jenis persalinan inipada wanita hamil dengan lesi genital aktif dapat mengurangi risiko bayi memperoleh infeksi HSV dan juga direkomendasikan ketika terdapat lesi genital atau gejala prodromal saat persalinan. Persalinan sectio caesaria lebih efektif jika dilakukan sebelum ketuban pecah, tetapi pada keadaan dimana ketuban telah pecah dan terdapat lesi genital saat persalinan maka direkomendasikan persalinan sectio caesaria untuk meminimalkan paparan neontaus terhadap HSV.27
2.8.2. Terapi supresif anti virus
Pada wanita dengan herpes genital rekuren yang aktif, terapi supresif anti virus dengan pemberian asiklovir/valasiklovir pada saat kehamilan 36 minggu dihubungkan dengan pengurangan lesi genital pada saat persalinan dan penurunan deteksi virus pada kultur/PCR sehingga mengurangi kebutuhan untuk seksio sesaria, dan saat ini direkomendasikan oleh The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Penyebaran virus subklinis tidak sepenuhnya dapat ditekan dan kegunaannya dalam sejumlah praktek dalam rangka mencegah HSV neonatus belum dapat dipastikan. Seri kasus multicentre melaporkan 8 kasus bayi dengan infeksi HSV yang ditularkan dari ibu meskipun ibu tersebut telah mendapat terapi supresif anti virus setelah usia kehamilan 36 minggu. Walaupun terapi supresif anti virus pada ibu menurunkan insiden rekurensi herpes genital pada saat persalinan, namun efek jangka panjang obat ini dalam mencegah angka kejadian infeksi pada neonatus masih belum diketahui dan memerlukan penelitian lebih lanjut.11
22
2.8.3. Vaksin HSV
Sampai saat ini, tidak ada vaksin yang terbukti efektif untuk mencegah infeksi HSV-1 atau HSV-2. Sebuah vaksin subunit HSV-2gD, awalnya ditemukan efektif dalam mencegah herpes genital HSV-1 atau HSV-2 (efikasi hingga 75%), tetapi efikasinya terbatas hanya pada wanita yang seronegatif HSV-1 dan HSV-2 sebelum pemberian vaksinasi dengan tidak ada laporan efikasi pada laki - laki atau wanita yang seropositif HSV-1 sebelum vaksinasi. Pada percobaan double- blind randomisasi selanjutnya, mengevaluasi efikasi vaksin subunit HSV-2 gD yang sama pada wanita yang seronegatif terhadap HSV-1 dan HSV-2, didapatkan jika efikasi vaksin sebesar 58% untuk mencegah herpes genital HSV-1 tetapi efikasinya kurang untuk mencegah herpes genital HSV-2.28
2.8.4. Pencegahan infeksi HSV selama kehamilan
Terdapat beberapa strategi yang direkomendasikan untuk mencegah infeksi oleh ibu selama kehamilan tetapi tidak satupun diuji dalam percobaan berskala besar.
Pendekatan pertama adalah menskrining seluruh wanita dengan uji berbasis IgG pada usia kehamilan 24 - 28 minggu. Perempuan yang seropositif namun infeksi sebelumnya tidak diketahui akan bermanfaat diberikan edukasi mengenai temuaan ini dan identifikasi lesi rekuren serta gejala prodromal, terutama saat melahirkan.
Wanita harus diberikan konseling untuk menghindari kontak oral-genital. Strategi ini tidak mempertimbangkan serostatus atau risiko paparan terhadap pasangan seksual. Pendekatan kedua merekomendasikan skrining seluruh pasangan untuk serologi HSV pada usia kehamilan 14 - 18 minggu, dengan koseling yang tepat berdasarkan hasil serologi untuk kedua pasangan. Pendekatan ini mungkin tidak bisa dilakukan pada keadaan dimana terdapat multipartner atau berganti pasangan selama kehamilan. Pendekatan ketiga adalah menyarankan seluruh wanita hamil untuktidak melakukan hubungan seksual selama kehamilan trimester tiga.
Pendekatan akhir ini terutama dilakukan pada keadaan dimana pemeriksaan serologis tidak tersedia atau secara ekonomi tidak layak. The American Congress
23
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tidak merekomendasikan skrining rutin untuk HSV bagi wanita asimptomatis selama kehamilan.29,30
2.8.5. Pencegahan infeksi postnatal
Sekitar 10% kasus didapatkan pada periode post partum oleh paparan virus dari lesi terbuka pada pengasuh, atau mengikuti ritual sirkumsisi Yahudi yang melibatkan kontak oro-genital. Kontak dengan anggota rumah dan anggota keluarga yang terinfeksi direkomendasikan untuk menghindari kontak dengan bayi baru lahir. Petugas kesehatan yang treinfeksi dengan lesi whitlow herpetik aktif tidak boleh merawat neonatus secara langsung.4,8
24
BAB III RINGKASAN
Infeksi Herpes simplex virus (HSV) pada neonatus merupakan infeksi HSV pada bayi baru lahir sampai dengan 28 hari postpartum. Infeksi HSV neonatus sebagian besar disebabkan oleh Herpes Simplex Virus tipe 2 (HSV-2) hanya sebagian kecil disebabkan oleh HSV-1. Ibu dengan herpes genitalis primer episode pertama mempunyai derajat penularan yang paling besar, sedangkan ibu dengan herpes genitalis rekuren mempunyai derajat penularan yang lebih rendah.
Gejala klinik infeksi HSV neonatus sangat bervariasi, mulai yang asimtomatik sampai gejala berat dan mengancam jiwa. Gambaran klinis infeksi HSV neonatus terdiri dari tiga jenis: (1) infeksi yang mengenai kulit, mata dan mulut (KMM) ; (2) infeksi HSV neonatus yang mengenai SSP, terutama dalam bentuk ensefalitis;
(3) infeksi HSV neonatus diseminata.
Pemeriksaan pilihan adalah kultur virus dari lesi serta pemeriksaan PCR dari lesi, darah atau cairan serebrospinal. Pengobatan pilihan untuk infeksi HSV neonatus adalah pemberian asiklovir intravena dengan dosis 60 mg/kg/hari. Untuk penyakit tipe KMM diberikan selama 14 hari, sedangkan untuk infeksi SSP atau yang menyebar diberikan selama 21 hari. Untuk pencegahan infeksi HSV neonatus dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu dengan melakukan persalinan sectio caesaria, pemberian terapi supresif antivirus, vaksin HSV, pencegahan infeksi HSV selama kehamilan dan pencegahan infeksi postnatal pada pihak ibu hamil.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Corey L, Wald A. Genital herpes. In : Bradford RD, Whitley R, Stagno S, eds: Sexually Transmitted Diseases. New York : The Mc Graw-Hill Co.
399 - 439
2. Bradford RD, Whitley RJ, Stagno S. Herpesvirus infections in neonates and children: cytomegalovirus and herpes simplex virus. In: Bradford RD, Whitley R, Stagno S, eds: Sexually Transmitted Diseases. New York: The Mc Graw-Hill Co. pp 1629-1655
3. Corey L, Wald A. Maternal and neonatus Herpes simplex virus infections.
N Eng J Med 2009;361:376-85.
4. Cherpes TL, Matthews DB, Maryak SA. Neonatus herpes simplex virus infection. Clin Obstet Gynecol 2012;55:938-44.
5. Sukhbir SK. Neonatus herpes simplex infection. ISRN Infectious Disease 2013. Article ID 473053. pp 1-7.
6. Brown ZA. The Aquisition of Herpes Simplex Virus During Pregnancy.
The New England Journal of Medicine 1997; 337:509-516.
7. Thompson C, Whitley R. Neonatus Herpes Simplex Infections: Where Are We Now? Adv Exp Med Biol 2011;697:221-30.
8. Allen UD, Robinson JL. Prevention and management of neonatus herpes simplex virus infection. Paediatr Child Hlth2014;19:201-5.
9. Looker KJ, Garnett GP, Schmid G. An estimate of the global prevalence and incidence of herpes simplex virus type 2 infection. Bull World Hlth Org. http//www.who.int/bulletin/volumes/86/10/07-46128/en/. Diakses pada 06/10/2016.
10. Kimberlein DW. Neonatus Herpes Simplex Infection. Clinical Microbiology Reviews 2004;17:1-13.
11. Anzivino E, Fioriti D, Mischitelli M, Bellizzi A, Barucca V, Chiarini F, Pietropaolo V. Herpes simplex virus infection in pregnancy in neonates:
status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention. Virology J2009;6:40.
12. Money D, Steben M. Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 208, June 2008.
13. Chayavichitsilp P. Herpes Simplex. Pediatrics in Review. Vol. 30 No.4 April 2009
14. Marques AR, Cohen JI. Herpes Simplex. In l Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, eds : Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York : McGrwa Hill; 2012.
p2367-2382
26
15. Straface G. Herpes Simplex Virus Infection in Pregnancy. Infectious Duseases in Obstetrics and Gynecology. Volume 2012
16. James SH, Sheffield JS, Kimberlin DW. Mother-to-Child Transmission of Herpes Simplex Virus. J Ped Infect Dis Soc 2014;3(Suppl 1):S19-S23.
17. Sauerbrei A. Optimal management of genital herpes. Infection and Drug Resistence 2016;9:129-41.
18. Chentoufi AA, BenMohamed L. Mucosal Herpes Immunity and Immunopathology to Occular and Genital Herpes Simplex Virus Infections. Clinical and Developmental Immunology 2012;
doi:10.1155/2012/149135
19. Knezevic A, Martic J, Stanojevic M, Jankovic S, Nedeljkovic J, Nikolic L, Pasic S, Jankovic B, Jovanovic T. Disseminated Neonatus Herpes Caused by Herpes Simplex Virus Type 1 and 2. Emerging Infect Dis 2007;13:302- 304.
20. Kimberlin DW. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. The American Academy of Pediatric Clinical Report. February 2013, Vol.131.
21. LeGoff J. Pere H, Belec L. Diagnosis of genital herpes simplex virus infection in the clinical laboratory. Virology J. 2014;11:83-100
22. Wald A, Ashley-Morrow R. Serological Testing for Herpes Simplex Virus (HSV)-1 and HSV-2 Infection. CID 2002;35(Suppl 2):S173-S182
23. De Clerq E. Antivirals and Antivirals Strategies. Nature Reviews:Microbiology 2004;2:704-708.
24. Menendez-Arias L, Gago F. Antiviral agents: structural basis of action and rational desigan. In: Mateu MG (editor), Structure and Physics of Viruses:
an Intergrated Textbook and Subcellular Biochemistry. Dordrecht:
Springer Science + Bussines Media, 2013. pp 599- 565
25. Wilson SS, Fakioglu E, Herold BC. Novel approaches in fighting herpes simplex virus infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:559-68.
26. Pinninti SG, Kimberlin DW. Preventing HSV in the Newborn. Clin Perinatol 2014;41:945-55.
27. Sleman SS. Diagnosis and management of congenital neonatal and perinatal HSV infection. International Journal of Scientific Reasearch and Innovative Technologi, Vol.2. No.7; Juli 2015
28. Stanberry L, Cunningham AL, Mindel A, Scott LL, Spruance SL, Aoki FY, Lacey CJ. Prospects for Control of Herpes Simplex Virus Disease through Immunization. Clin Infect Dis 2000;30:549-66.
29. Singhal P, Naswa S, Marfatia. Pregnancy and sexually transmitted diseases and AIDS. 2009 Jul-Dec; 30(2):71-78
30. Simmons A. Clinical Manifestation and Treatment Considerations of Herpes Simplex Virus Infection. J Infect Dis 2002;18 (Sppl 1) S71-7
27
