Surat Perjanjian Asuransi Jiwa Surat Perjanjian Asuransi Jiwa
Sertifikat Asuransi Sertifikat Asuransi
Kepada Yth. : Muhammad Ismail Kepada Yth. : Muhammad Ismail Alamat : Jl.
Alamat : Jl. Imam Bonjol 10, TulungImam Bonjol 10, Tulungagungagung Ta
Tanggal Buka : nggal Buka : 30 eptem!e" #01330 eptem!e" #013
Tanggal Jatuh Tempo : 30 eptem!e" #0#0 Tanggal Jatuh Tempo : 30 eptem!e" #0#0 Man$aat Asu"ansi untuk % & :
Man$aat Asu"ansi untuk % & :
%
% & & 'e'enununjnjukukan an 'e'enene"i"ima ma MaMan$n$aaaat t meme"u"upapakakan n hahak k TTee"t"tananggggugug, , nanamumun n dedemimikikianan pengam!ilan Man$aat
pengam!ilan Man$aat pada pada 'emegang 'emegang 'olis 'olis ka"ena ka"ena meninggaln(a meninggaln(a TeTe"tanggung "tanggung sesuaisesuai ketentuan ahli )a"is (ang !e"laku pada 'emegang 'olis.
ketentuan ahli )a"is (ang !e"laku pada 'emegang 'olis.
'T Asu"ansi Ji)a Anuge"ah Indonesia, !e"dasa"kan 'olis Induk *o. +#110+00-0, setuju 'T Asu"ansi Ji)a Anuge"ah Indonesia, !e"dasa"kan 'olis Induk *o. +#110+00-0, setuju untuk menjamin Te"tanggung da"i "isiko Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap, se"ta untuk menjamin Te"tanggung da"i "isiko Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap, se"ta akan mem!a(a"kan (ang te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi ini sesuai dengan ketentuan/
akan mem!a(a"kan (ang te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi ini sesuai dengan ketentuan/
ketentuan dan s(a"at/s(a"at se!agai !e"ikut : ketentuan dan s(a"at/s(a"at se!agai !e"ikut :
I. DEFINISI I. DEFINISI
a.
a. 'enanggung adalah 'T Asu"ansi J'enanggung adalah 'T Asu"ansi Ji)a Anuge"ah Indonesia.i)a Anuge"ah Indonesia.
!.
!. 'emegang 'olis adalah Muhammad Ismail'emegang 'olis adalah Muhammad Ismail
.
. Te"tanggung adalah 2ina et(o"ini,se"ta naman(a te"antum se!agai Te"tanggung dalamTe"tanggung adalah 2ina et(o"ini,se"ta naman(a te"antum se!agai Te"tanggung dalam
e"ti$ikat Asu"ansi.
e"ti$ikat Asu"ansi.
d.
d. TTananggaggal l 'em'em!uk!ukaan aan adaadalah lah tantanggaggal l mulmulai ai !e"l!e"lakuakun(n(a a pe"pe"tantangguggungangan n untuntuk uk setisetiapap Te
Te"tanggung, (aitu sejak "tanggung, (aitu sejak tanggal 30 eptem!e" tanggal 30 eptem!e" #013.#013.
e.
e. Tanggal Jatuh Tempo adalah tanggal !e"akhi"n(a pe"tanggungan asu"ansi se!agaimanaTanggal Jatuh Tempo adalah tanggal !e"akhi"n(a pe"tanggungan asu"ansi se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi.
te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi.
$.
$. JangkJangka a aktaktu u 'e"lin'e"lindungdungan an adalah adalah pe"iope"iode de !e"lan!e"langsunggsungn(a n(a pe"tanpe"tanggunggungan gan asu"anasu"ansisi se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi da"i mulai Tanggal 'em!ukaan sampai se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi da"i mulai Tanggal 'em!ukaan sampai dengan Tanggal Jatuh Tempo.
dengan Tanggal Jatuh Tempo.
g.
g. Ketidakmampuan Total Tetap adalah ketidakmampuan (ang dialami oleh Te"tanggungKetidakmampuan Total Tetap adalah ketidakmampuan (ang dialami oleh Te"tanggung sea"a men(elu"uh, pe"manen dan tidak dapat disem!uhkan kem!ali dimana Te"tanggung sea"a men(elu"uh, pe"manen dan tidak dapat disem!uhkan kem!ali dimana Te"tanggung tid
tidak ak dapdapat at laglagi i melmelakuakukan kan pekpeke"jae"jaan an apaapapupun n (an(ang g menmenghaghasilksilkan an gajgaji i atau atau keukeuntuntungangan,n, se
sea"a"a a te"te"us us memenene"u"us s dadalam lam 110 0 4 4 se"se"atuatus s dedelaplapan an pupululuh h & & haha"i "i !e!e"t"tu"u"utut/tu/tu"u"ut. t. JikJikaa T
Te"e"tantangguggung ng telatelah h menmengalgalami ami aaaat t (an(ang g te"tte"te"a e"a diadiatas tas se!se!elum elum TTananggaggal l 'em'em!uk!ukaanaan !e"lakun(a
!e"lakun(a pe"lindungan pe"lindungan asu"ansi, asu"ansi, maka maka Ketidakmampuan Ketidakmampuan ToTotal tal TeTetap tap ditentukanditentukan !e"dasa"kan aat (ang dide"ita kemudian tanpa "e$e"ensi da"i aat se!elumn(a.
!e"dasa"kan aat (ang dide"ita kemudian tanpa "e$e"ensi da"i aat se!elumn(a.
h.
h. Kematian adalah kematian (ang dise!a!kan oleh 5ede"a atau 'en(akit.Kematian adalah kematian (ang dise!a!kan oleh 5ede"a atau 'en(akit.
i.
i. 5ede"a adalah ede"a tu!uh (ang diaki!at oleh Keelakaan (ang te"jadi setelah Tanggal5ede"a adalah ede"a tu!uh (ang diaki!at oleh Keelakaan (ang te"jadi setelah Tanggal 'em!ukaan.
'em!ukaan.
j.
j. 'en(akit adalah pen(akit (ang pe"tama kali !e"jangkit setelah Tanggal 'em!ukaan atau'en(akit adalah pen(akit (ang pe"tama kali !e"jangkit setelah Tanggal 'em!ukaan atau !e"jangkit
!e"jangkit se!elum se!elum tanggal tanggal te"se!ut, te"se!ut, dengan dengan ketentuan ketentuan !ah)a !ah)a nasihat nasihat atau atau pe"a)atan pe"a)atan untuk untuk )a!ah atau pen(akit te"se!ut tidak dilakukan atau
)a!ah atau pen(akit te"se!ut tidak dilakukan atau di!e"ikan oleh seo"ang dokte" dalam )aktudi!e"ikan oleh seo"ang dokte" dalam )aktu 1# 4 dua !elas
1# 4 dua !elas & !ulan sege"a & !ulan sege"a se!elum Tase!elum Tanggal 'em!ukaan.nggal 'em!ukaan.
k.
k. 'e"isti)a adalah 'e"isti)a adalah Kematian atau Kematian atau Ketidakmampuan ToKetidakmampuan Total Tetap.tal Tetap.
l.
l. '"e'"emi mi adaadalah lah jumjumlah lah pempem!a(!a(a"an a"an asuasu"an"ansi si kesekeselu"lu"uhuhan an (an(ang g ha"ha"us us di!di!a(aa(a"kan "kan oleolehh 'emegang 'olis kepada 'enanggung untuk setiap Te"tanggu
'emegang 'olis kepada 'enanggung untuk setiap Te"tanggung se!agaimana ditetapkan dalang se!agaimana ditetapkan dalamm 6ampi"an A.
6ampi"an A.
m.
m. Keelakaan adalah ede"a tu!uh (ang dise!a!kan semata/mata dan sea"a langsung olehKeelakaan adalah ede"a tu!uh (ang dise!a!kan semata/mata dan sea"a langsung oleh keke"asan ekste"nal dan tidak disengaja, te"lepas da"i setiap pen(e!a! lainn(a dan tidak keke"asan ekste"nal dan tidak disengaja, te"lepas da"i setiap pen(e!a! lainn(a dan tidak dise!a!kan oleh
dise!a!kan oleh TeTe"tanggung sendi"i."tanggung sendi"i.
n.
n. 7ang 'e"tanggungan adalah jumlah santunan !ulanan (ang akan di!a(a" atas Kematian7ang 'e"tanggungan adalah jumlah santunan !ulanan (ang akan di!a(a" atas Kematian atau Ketidakmampuan Total T
atau Ketidakmampuan Total Tetap se!agaimana te"antum etap se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi.dalam e"ti$ikat Asu"ansi.
o.
o. Man$aat adalah man$aaMan$aat adalah man$aat atas Kematian t atas Kematian atau Ketidakmampuan Toatau Ketidakmampuan Total Tetaptal Tetap..
p.
p. 'ene"ima Man$aat adala'ene"ima Man$aat adalah ahli )a"is h ahli )a"is (ang sah da"i Te"tanggun(ang sah da"i Te"tanggung (ang mene"imag (ang mene"ima
Man$aat dalam hal Kematian.
Man$aat dalam hal Kematian.
8.
8. 9u!ungan Kelua"ga adalah hu!ungan anta"a suami, ist"i 9u!ungan Kelua"ga adalah hu!ungan anta"a suami, ist"i dan anak kandung.dan anak kandung.
II.
II. MANFAA MANFAAT T
a.
a. Man$aat akan di!a(a"kan sea"a !ulanan atau sekaligus !e"dasa"kan seleksi 'emegangMan$aat akan di!a(a"kan sea"a !ulanan atau sekaligus !e"dasa"kan seleksi 'emegang 'olis.
'olis.
!.
!. 7ang 'e"tanggungan Minimum untuk setiap Te"tanggu7ang 'e"tanggungan Minimum untuk setiap Te"tanggung ditentukan oleh Man$aat ng ditentukan oleh Man$aat BulananBulanan Minimum (akni se!esa" 2p. 100.000,/ 4 se"atus "i!u "upiah &.
Minimum (akni se!esa" 2p. 100.000,/ 4 se"atus "i!u "upiah &.
.
. 7an7ang g 'e"'e"tantangguggungangan n MakMaksimsimum um untuntuk uk setisetiap ap TTe"e"tantangguggung ng ditditententukaukan n oleoleh h ManMan$aat$aat Bulanan Maksimum (akni se!esa" 2p. .000.000,/ 4 lima juta "upiah &.
Bulanan Maksimum (akni se!esa" 2p. .000.000,/ 4 lima juta "upiah &.
III . PEMBAYARAN MANFAAT III . PEMBAYARAN MANFAAT
a.
a. ;alam hal te"jadi Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap da"i Te"tanggung selama;alam hal te"jadi Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap da"i Te"tanggung selama Jangk
Jangka a aaktu 'e"lindungktu 'e"lindungan, an, 'enan'enanggunggung g 4 4 te"gate"gantunntung g pada pen(e"ahapada pen(e"ahan n kalim (ang kalim (ang sahsah ses
sesuauai i dedengngan an keketetentntuauan/n/keketetentntuauan n dadalam lam ee"t"ti$ii$ikakat t AAsusu"a"ansnsi i inini i & & memmem!a!a(a(a" " 7a7angng 'e"tanggungan ke 2ekening Te"tanggung setiap !ulann(a pada suatu ha"i da"i !ulan te"se!ut 'e"tanggungan ke 2ekening Te"tanggung setiap !ulann(a pada suatu ha"i da"i !ulan te"se!ut (ang akan
(ang akan ditentditentukan !e"dasa"kaukan !e"dasa"kan n pe"setupe"setujuan anta"a juan anta"a 'enan'enanggunggung g dan 'emegang 'olis dan 'emegang 'olis da"ida"i )aktu ke )aktu, dimulai da"i
)aktu ke )aktu, dimulai da"i !ulan kalende" setelah !ulan kalende" setelah 'e"isti)a hingga Tangg'e"isti)a hingga Tanggal Jatuh Tempo.al Jatuh Tempo.
!.
!. ;al;alam am hal hal penpengajgajuan uan klaklaim, im, pempem!e"!e"itahitahuan uan te"tte"tuliulis s di!di!e"ike"ikan an oleoleh h TTe"e"tantangguggung ng ataatauu 'ene"ima Man$aat kepada 'enanggung dalam )aktu -0 4 sem!ilan puluh & ha"i setelah setiap 'ene"ima Man$aat kepada 'enanggung dalam )aktu -0 4 sem!ilan puluh & ha"i setelah setiap 'e"isti)a (ang menim!ulkan Man$aat.
'e"isti)a (ang menim!ulkan Man$aat.
.
. ;okumen/dokumen !e"ikut ini ha"us dilengkapi se!agai s;okumen/dokumen !e"ikut ini ha"us dilengkapi se!agai s(a"at untul pengajuan klaim:(a"at untul pengajuan klaim:
•
• <otokopi <o"muli" Aplikasi=<otokopi <o"muli" Aplikasi=
•
• <o"muli" Klaim (ang dilengkapi dan ditandatangani oleh 'ene"ima Man$aat dan>atau dokte" <o"muli" Klaim (ang dilengkapi dan ditandatangani oleh 'ene"ima Man$aat dan>atau dokte"
peme"iksa=
peme"iksa=
•
• e"ti$ikat Asu"ansi (ang asli=e"ti$ikat Asu"ansi (ang asli=
•
• Ka"tu Identitas ;i"i 4 KT' atau 'aspo" & dan>atau KK da"i Te"tanggung dan 'ene"imaKa"tu Identitas ;i"i 4 KT' atau 'aspo" & dan>atau KK da"i Te"tanggung dan 'ene"ima Man$aat=
Man$aat=
•
• ?isum et 2epe"tum da"i 2umah akit atau dokte" setampat atas pe"setujuan kelua"ga 4 jika?isum et 2epe"tum da"i 2umah akit atau dokte" setampat atas pe"setujuan kelua"ga 4 jika meninggal dunia Ka"ena keelakaan &=
meninggal dunia Ka"ena keelakaan &=
•
• Akta atau u"at Kematian da"i instansi (ang !e")enang di dalam dan>atau di lua" nege"iAkta atau u"at Kematian da"i instansi (ang !e")enang di dalam dan>atau di lua" nege"i 4 jika meninggal dunia &=
4 jika meninggal dunia &=
•
• 6apo"an 'olisi setempat 4 jika meninggal dunia ka"ena Keelakaan &=6apo"an 'olisi setempat 4 jika meninggal dunia ka"ena Keelakaan &=
•
• 6apo"an da"i 'e")akilan Indonesia di lua" nege"i 4 jika meninggal dunia di lua" nege"i &=6apo"an da"i 'e")akilan Indonesia di lua" nege"i 4 jika meninggal dunia di lua" nege"i &=
•
• 6apo"an @topsi 4 apa!ila dipe"lukan &=6apo"an @topsi 4 apa!ila dipe"lukan &=
d.
d. Ke)Ke)aji!aji!an an 'en'enanganggungung g untuntuk uk setisetiap ap TTe"e"tantangguggung ng menmenjadjadi i lunlunas as sepsepenuenuhn(hn(a a setsetelahelah pem!a(a"an selu"uh
pem!a(a"an selu"uh Man$aat Man$aat dan dan 'enanggung 'enanggung tidak tidak !e"ke)aji!an !e"ke)aji!an untuk untuk menga)asimenga)asi penggunaan selanjutn(a da"i uang (
penggunaan selanjutn(a da"i uang (ang telah di!a(a"kan te"se!ut.ang telah di!a(a"kan te"se!ut.
II
V. BERAKHIRNYA PERTAN!NAN V. BERAKHIRNYA PERTAN!NAN
'e'e"t"tananggggunungagan n asasu"u"anansi si (a(ang ng didi!e!e"i"ikakan n !e!e"d"dasasa"a"kakan n 'o'olilis s inini i dadalalam m kakaititanann(n(aa denga
dengan Tn Te"te"tangguanggung sea"a ng sea"a otomotomatis atis akan !e"akhi" apa!ila akan !e"akhi" apa!ila te"jadi salah te"jadi salah satu da"i satu da"i pe"istipe"isti)a/)a/
pe"isti)a !e"ikut ini : pe"isti)a !e"ikut ini :
a.
a. Meninggaln(a Te"tanggunMeninggaln(a Te"tanggung= g= atauatau !.
!. ;ide"itan(a Ketidakmampuan Total Tetap oleh Te"tanggung;ide"itan(a Ketidakmampuan Total Tetap oleh Te"tanggung *amun !e"akhi"n(a pe"tanggungan
*amun !e"akhi"n(a pe"tanggungan ka"ena pe"isti)a/pe"istka"ena pe"isti)a/pe"isti)a se!agaimana i)a se!agaimana diatu" pada diatu" pada !uti" !uti"
4 a & dan 4 ! & di atas tidak akan mempenga"uhi pem!a(a"an Man$aat oleh 'enanggug kepada 4 a & dan 4 ! & di atas tidak akan mempenga"uhi pem!a(a"an Man$aat oleh 'enanggug kepada Te
Te"tanggung atau 'ene"ima "tanggung atau 'ene"ima Man$aat.Man$aat.
Man$aaat tidak akan di!a(a"kan apa!ila te"jadi salah satu da"i pe"isti)a/pe"isti)a !e"ikut:
Man$aaat tidak akan di!a(a"kan apa!ila te"jadi salah satu da"i pe"isti)a/pe"isti)a !e"ikut:
a.
a. 'enanggung tidak mene"ima pem!a(a"an '"emi untuk Te"tanggung da"i 'emegang 'olis'enanggung tidak mene"ima pem!a(a"an '"emi untuk Te"tanggung da"i 'emegang 'olis se!an(ak 3 4 tiga & kali sejak pe"setuuan asu"ansi= atau
se!an(ak 3 4 tiga & kali sejak pe"setuuan asu"ansi= atau !.
!. Be"akhi"n(a Jangka aktu 'e"lindungan= atauBe"akhi"n(a Jangka aktu 'e"lindungan= atau
.
. TeTe"tanggung menapai usia 0 4 "tanggung menapai usia 0 4 tujuh puluh tahun= atautujuh puluh tahun= atau d.
d. 'engajuan klaim asu"ansi le!ih da"i satu kali'engajuan klaim asu"ansi le!ih da"i satu kali
;emikianlah pe"janjian asu"ansi ji)a ini ditandatangani kedua !elah pihak di atas ke"tas
;emikianlah pe"janjian asu"ansi ji)a ini ditandatangani kedua !elah pihak di atas ke"tas !e"mate"ai.
!e"mate"ai.
Dir
Diretuetur r UtaUtamama
Irwan Efendi Irwan Efendi
Tertanggung Tertanggung Rina Setyorini Rina Setyorini
Pemegang Polis Pemegang Polis
AHMAD "AEN!DIN AHMAD "AEN!DIN
