Pedoman Tata Laksana Kolestasis Bayi

Pedoman Tata Laksana

Kolestasis Bayi

EDITOR

Hanifah

Oswari

Muzal Kadim

UNITKERJA^KOORDINASIGASTROHEPATOLOGI IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

Pedoman Tata Laksana

Kolestasis Bayi

EDITOR Hanifah Oswari

Muzal Kadim

KONTRIBUTOR HanifahOswari NennySriMulyani

Bagus Setyoboedi SjamsulArief

NinungRoseDianaKusumawati TitisWidowati

Ade RachmatYudiyanto

UNITKERJA^KOORDINASIGASTROHEPATOLOGI IKATANDOKTER ANAKINDONESIA

Pedoman

Tata

Laksana

Kolestasis Bayi

Penyunting:Hanifah^Oswari,MuzalKadim Hakciptadilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak sebagian^atauseluruhisibukuini tanpaseizin Penyunting dan Penerbit

CetakanPertama2024 Diterbitkan oleh:

Badan Penerbit IkatanDokterAnak Indonesia GedungIDAI

JI.

^{SalembaI No.5}

Jakarta

^Pusat10430

Teip./Fax:⁽⁰²¹⁾3912577 E-mail:badanpenerbit@idai.or.id

ISBN 978-623-7153-78-8

9 786237 153788

Kata Pengantar

Ketua UKK Gastrohepatologi

Alhamdulillahataskarunia-Nyajuga, buku Pedoman TatalaksanaKolestasis Bayi ini telah dapat diselesaikan. Kolestasis pada bayi ⁱⁿⁱ adalah masalah yang cukupsering dijumpai dalam prakteksehari hari, khususnya sebagai dokter anakyangsering^menerimabayi baru lahiryang selanjutnyakontrol minimal 6 bulanpertama.

Sebagai dokter anak, khususnya konsultan Gastrohepatologi Anak seharusnya bisamendiagnosispenyebab kolestasis pada bayisedinimungkin,

terutama pada kasus Atresia Bilier, yang harus segera dilakukan prosedur Kasai sebelum ^usia 2-3 bulan. Keterlambatan diagnosis menyebabkan kerugian kepada pasien, sehingga memerlukan prosedur yang lebih berat sepertiTransplantasiHati.

Beberapa penyebab kolestasis bayiyang dibahasdalam bukuantaralain adalahAtresia Bilier, KistaDuktusKoledokus,SindromAlagille,Progressive FamilialIntrahepaticCholestasis(PFIC), infeksiSifilis, infeksi^CMV,infeksi Toxoplasma, infeksi HSV, infeksi hepatitis^{A, B,C,} infeksi saluran kemih, dan kelainan Tiroid.

Kamiberharapbahwa bukuinidapatmembantusejawatsekalian dalam menghadapi kasuskuning pada bayi yangdisebabkan oleh kolestasis, serta

dapat menatalaksana sesuai dengan ketersediaan fasilitas masing-masing.

Ilarapan kamiadalahbahwa pedomaninidapat menurunkan kematian bayi yang diakibatkan karenakolestasis,khususnyaAtresiaBilier.

Dr.dr. MuzalKadirp,Sp.A(K) Ketua UKKGastrohepatologiPPIDAI2021-2024

UKKGastrohepatologi IDAI |j j

IV Pedoman Tata Laksana Kolestasis Bayi

Kata Sambutan

Ketua Umum Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Assalamu’alaikum warahmatullahiwabarakatuh, Salam sejahterauntuk kitasemua.

Pertama kali, saya ingin mengucapkan selamat kepada UKK Gastrohepatologi yang telah berhasil membuat pedoman tatalaksana kolestasisbayi.

Sayamengapresiasipembuatan pedomaniniyangdapat dengan mudah diaplikasikan baik oleh dokter anak maupun juga oleh tenaga kesehatan laindi Indonesia. Pedoman yangdibuat oleh para ahlidi bidangnyasangat

dibutuhkan dengan melihat derasnya informasi di era media sosialseperti

laatini.Semakinbanyaknya informasi dan mudahnya masyarakat mengakses infokesehatan menuntutpara dokter anakperlu untukterusmemperbarui ilmunya secara berkelanjutan. Pedoman seperti ini merupakan cara yang paling mudah dan terpercaya untuk memperbarui ilmu berdasarkan kemajuan teknologikedokteran terbaru.

Penyusunan pedoman ini tentu tidaklah mudah. Banyak hal yang harusdiperhatikan,antaralain bukti ilmiahterkini maupunaplikasi untuk

penerapannya

diIndonesia. Kolestasisbayi, khususnyaatresia bilier,adalah penyakit yang katastropik bila tidak dideteksi secara dini. Tidak hanya

peran

dokteranak, namun juga peran tenagakesehatan lainsepertidokter umum,perawat,dan bidan untuk mampu melakukan deteksi dini kolestasis bayi sehingga pasien-pasien bisa mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal. Oleh karena itu pedoman ini sangat baik untuk referensi tenaga

kesehatan

di pelayanan primer.

Selain bermanfaat untuk pelayanan primer, pedoman ini juga diharapkanbermanfaatuntukdokter anak yang melakukanpenatalaksanaan kolestasisbayi di pelayanan kesehatan lanjut dan rujukan.

Akhir kata, sayamengucapkan banyakterima kasih untuk editor dan

para

kontributor dari UKK Gastrohepatologi yang telah menyumbangkan

UKKGastrohepatologi^IDAI \f

pikirannya ke dalam pedoman ini.Semogapedoman inidapat bermanfaat untukkesehatandan kesejahteraan anak Indonesia.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Daftar Isi

dr.PiprimBasarah^Yanuarso,Sp.A(K) KataPengantarKetua UKKGastrohepatologi iii KetuaUmumPPIDAI2021

-

2024 KataSambutanKetua UmumPPIkatan DokterAnak Indonesia v

DiagnosisKolestasispadaBayi 1

1

.

^{1 Anamnesis 1}

1.2 PemeriksaanFisis 6

1 .3 Pemeriksaan Penunjang 8

1.3.1 PemeriksaanLaboratorium 8

1.3.2 Pencitraan 9

1.3.3 Histopatologi 12

1.3.4 KoiangiogramIntraoperatifatau

Intraoperative Cholangiography(IOC) 13

1.4 Algori^tmaDiagnosisKolestasis 14

TataLaksanaKolestasispadaBayi 19

2.1 Tata LaksanaNon Farmakologi 19

2.1.1 Pembedahan 19

2.1.2 TransplantasiHati 20

2.2 TataLaksanaFarmakologi 22

2.2.1 Ursodeoxycholic acid (UDCA) 22

2.2.2 SuplementasiVitamin A-D-E-K

(VitaminLarutLemak) 22

PendekatanDiagnosisdanTataLaksana Khusus Berdasarkan

EtiologiKolestasis 26

3.1 AtresiaBilier. 26

3.2 ^KistaDuktusKoledokus 30

3.3 SindromAlagille 31

3.4 ProgressiveFamilialIntrahepatic Cholestasis^(PFIC) 34

3.5 InfeksiCMV 35

3.6 InfeksiToxoplasma 37

Vi ^PedomanTataLaksana Kolestasis Bayi

UKKGastrohepatologi IDAI \fj j

3.7 InfeksiHSV 40

3.8 Infeksi Sifilis 42

3.9 Infeksi Hepatitis^{A, B,}C 44

3.10 Infeksi Saluran Kemih 44

3.11 Kelainan Tiroid 47

3.12 Panhipopituitarisme 49

Penutup 55

Ucapan Terima Kasih 56

Diagnosis Kolestasis pada Bayi

Bayi kuning tidak semuanya terjadi akibat kolestasis. Kuning disebabkan olch adanya peningkatan bilirubin dalam darah yang dapat disebabkan

oleh

bilirubin direk maupun indirek. Adanya peningkatan bilirubin direk merupakan pertanda adanya kolestasis. Kolestasis bukanlah diagnosis, tapi

luatu keadaan. Oleh sebab itu, setiap bayi dengan kolestasis perlu dicari penyebabnya,walaupun kadang-kadangsulit ditentukan. Untukitu,dokter

perlu

melakukananamnesis,pemeriksaanfisis, danpemeriksaanpenunjang yangkomprehensif.

1.1

Anamnesis

Anamnesisdan pemeriksaan fisik adalah langkah awal yang krusial dalam Hiengevaluasi kolestasis. Dokter perlu membedakanantarapenyakit kuning yangdisebabkan olehkolestasisdaripenyebab non-kolestasis.Halini sangat

penting,^terutamapada bayi baru lahir yangtidakmenunjukkan gejala sakit lainnya.

Usiabayi perlu diketahui bila mendapati bayi baru lahir kuning. Bayi

kuning

yang berusia 14 hari atau lebih, perlu diperiksa dan ditentukan

apakah mengalami kolestasis ^atau tidak. Kolestasis dapat didefinisikan

lebagai

peningkatan bilirubin direk bayi >1 mg/dL. Penentuan kolestasis menjadi penting karena85% bayi pada usia14 hari atau lebih seharusnya tidaklagimengalamigejala kuning.

Bilirubin direk yangmeningkatdalamdarah akan dikeluarkan diurin

karena bilirubin direksifatnya larut dalam air. Bila saat ditanya orang tua

menjawab ^urin bayi berwarna gelap maka hal ini mungkin merupakan gejalakearah kolestasis.Walaupundemikian, warna urinyang tidakkuning tidaklah menyingkirkan adanya kolestasis. Hal ini dapat terjadi karena produksi^urinbayi yang lebih banyak dibandingkan urinanak.

viii Pedoman Tata Laksana Kolestasis Bayi ^UKKGastrohepatologi IDAI 1

Bila dugaan kuat kuning yang terjadiadalah karena kolestasis, maka tugas pertama adalah menyingkirkan ^atresia bilier. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah melakukan^anamnesisyang mengarah padaatresia bilier. Mengapa anamnesis ke arah diagnosis atresia bilier menjadi sangat penting? Pertama, karena^atresiabiliermerupakan penyebabutamakolestasis.

Studi menunjukkan bahwa sekitar 40% kolestasis disebabkan oleh ^atresia bilier, sedangkan etiologi lain memiliki proporsi yang jauh lebih rendah dibandingkan atresia bilier. ^Kedua, keterlambatan dalam mendiagnosis

atresia bilier dapat mengakibatkan perlunya transplantasi hati pada bayi dalam waktu yang relatif singkat. Sekitar ^80% penyebab transplantasi hati pada anak di RSCMadalah karenaatresia bilier. Ketiga, Mysore^etal.

menunjukkan bahwa prosedur Kasai yang merupakan ^{tata laksana atresia} biliermemiliki angka keberhasilanyanglebih baik jika dilakukan^lebihdini.

Haliniakandijelaskanlebih lanjut kemudian.

Anamnesis yangmengarah padaatresia bilier adalah^warnatinjayang acholic(dempul). Adanya fesesberwarna pucat^atauacholic(tanpa empedu) merupakan indikator kuat kolestasis ekstrahepatik dalam hal ini atresia bilier.Meskipun tantangan seringmuncul dalam membedakan perubahan

warna feses,orang ^tua tetap disarankan untuk memperhatikan perubahan

warnafeses padaanak mereka. Penelitian oleh ^{Bakshi etal.} menunjukkan bahwa hanya 63% tenaga kesehatan yang mampu mengidentifikasi feses acholicdengan benar. Bagan ^warnafeses mungkin bisa membantu dalam peninjauan riwayat dan memastikan tidak adanya pigmentasi pada feses pada anak dengan dugaan penyakit ^hati. Studi di Taiwan menunjukkan bahwa penggunaan kartu warna feses terbukti efektif dengan sensitivitas 95,2%untuk fesespucat(LihatGambar1).Sebuahstudikohortprospektif besardi Kanadayangmenggunakanskrining berbasis rumah ^untukatresia bilier dengan kartu fesesjuga terbuktidapat menghemat biaya.^Dibeberapa negara Eropa, seperti ^Swiss, penggunaan ^kartu feses telah diuji coba walaupun belum diterapkan ^{secarasistematis di} seluruh Amerika Serikat, Eropa, ^Taiwan, dan Jepang. ^(Lihat Gambar 2) Saat ini, berbagai upaya sedang dilakukan untukmeningkatkankesadaran dan pengenalan terhadap fesesacholic. Di Indonesia,gambar stoolcolor cardyang sudah ada jugadi buku KIA dapat dijadikan panduan bagi orang tua untuk menentukan warnafesesanaksecaramandiri.^(LihatGambar³⁾

2 ^{PedomanTataLaksana}Kolestasis Bayi

Gambar 1.^ContohStool ColorChartyangdigunakandiTaiwanolehHsiaoetal.

acholic

Britain

saturation 15 30 32 34

<>«mbar2. WarnaBAB acholic dannormalpada stoolcolorcard yangdigunakandi Taiwan, Jepang,danInggris.

ORANG TUA MEMERIKSATINJA BAYISETIAPHARI

Jika menemukan ^warnamendekatinomor 1 sampai 3,atau pertama warnanya mendekatiwarna nomor4sampai 7tetapikemudian warnanya menjadilebih^pucat (nomor1sampai3)ada kemungkinan bayimenderitaSumbatan KandungEmpedu (AtresiaBHier).Segerabawabayikedokter.

Periksawarnatinjabayisetiaphari.Isi tabel warnatinja saatumur 2minggu,1 bulan,dan1-4bulan.

Catathasilpemeriksaanrutin padaumur2minggu, 1 bulan,1-4bulan sesuai dengannomorwarna tinja

Umur2 minggu

no.

(tahun) (bulan) (tanggal)

Umur1bulan

no.

(tahun) (bulan) (tanggal)

Umur1-4bulan

I

^{(tanggal) no.}

Perhatikan warnatinjabayiandasampaiberumur 4 bulan.Jika matabayimasih kuning,atauwarnaurinberwarna kuning keruh setelahusia 2 minggu, segerabawabayi ke dokter.

Gambar3.Panduanpemeriksaantinjasetiaphari oleh orangtuayangterteradiBuku Kesehatan Ibu dan Anak.

UKKGastrohepatologi IDAI 3

Dalam melakukan anamnesis mengenai tinja, perlu diingat ^hasil penelitian oleh Hsiaoetal. yangmenunjukkan bahwa padausia <30^hari, hanya66%bayidenganatresiabilierterdeteksi mengeluarkantinjaacholic.

Pada usia <45 ^hari, deteksi meningkat menjadi ^83%, dan pada usia <60 hari,97% bayi denganatresia biliersudah menunjukkan ^tinjaacholic. Hal ini menandakan bahwa diagnosis ^atresia bilier tidak dapat disingkirkan padapasienyang awalnya memilikiwarnatinjatidakacholic.Selain ^itu,usia menjadifaktor yangsangatpentingpada^saatmenanyakanwarnatinjabayi (lihatTabei1).

Tabei 1. Usia dan rasiokemungkinanpenemuantinjaacholic pada atresia bilier

Usia Presentasi(%)

<^{30hari 66}

<45hari 83

<^{60hari 97}

Selanjutnya, riwayat kehamilan dan bayi perlu ditanyakan ^secara

rinci dan sistematis. Tanyakan apakah ada ^{riwayat infeksi} TORCHS (Toxoplasma,^Rubella,Cytomegalovirus, Herpes simplex dan Syphilis) pada ibu. Perlu jugaditanyakan adanya riwayat demam ^{ibu, ruam,} adenopati,

ataupenggunaan obat selama kehamilan. Informasi lainnya^yangperlu digali adalah riwayat kehamilan sebelumnya, seperti riwayat keguguran, adanya pruritus,^ataudisfungsihati yangnyatapadakehamilansebelumnya. Selama

masakehamilan,pemeriksaanUSGprenatal dapatmengidentifikasikelainan

anatomisepertikista bilier.

Penting juga untuk menanyakan riwayat nutrisi parenteral.

Prematuritas, ketidakmampuan untuk melanjutkan pemberian makan enteral, dan penggunaan ^nutrisi parenteral berbasis lipid kedelai jangka panjang dapat menyebabkan kolestasis, yang ^umumnya dikenal sebagai kolestasis terkait nutrisi parenteral ^(PNAC). Pemberian nutrisi parenteral dapat memengaruhi hasil pengukuran serialkadar bilirubin terfraksionisasi pada bayikolestasis.Olehkarenaitu,pentingbagidokteruntukmengetahui durasi dan ^awitan pemberian nutrisi parenteral, terutama jika kolestasis terjadi setelah pemberian ^nutrisi parenteral dimulai. Tanyakan juga rincian

4 ^PedomanTataLaksana Kolestasis Bayi

neonatal dan penggunaan obat apapun, termasuk suplementasi

mi.iinin Kpada bayi.

Riwayat keluarga juga perlu ditanyakan dan sebaiknya tidak hanya bufokus pada riwayat kelainan pada hati, tetapi juga terkait riwayat I" molisis,dengan danatauanomali jantung^sertapembuluhdarah. Riwayat I _'lu.irgadiperlukan untukmengetahui adanya kelainan genetikyangdapat menyebabkan kolestasis, seperti misalnya Sindrom Alagilledan PFICyang dlwariskan secara autosomal dominan. Kedua kelainan genetik ini sendiri Iip.it ditemukan di Indonesia. Kelainan genetiklainsepertifibrosis kistik dan defisiensi alpha-1-antitrypsin juga dapat menyebabkan kolestasis,

iMinun kejadiannya jarang ditemukan di Indonesia. Adanya riwayat

mkompatibilitas ABO yang parah juga dapat menjelaskan peningkatan I ul.u bilirubin terkonjugasi. Tinjauan rinci tentang poin-poin anamnesis

\ iii]',pentingditanyakanadadalamTabei2.

I«b»l 2. Parameter dan makna klinis dalam anamnesis bayidengankolestasis.

Kategori Parameter Makna Klinis

Klwayat Keluarga

Hubungankekerabatanorang tua(konsanguinitas)

Meningkatkan risikogangguan resesif autosomal

Kolestasis neonatal padaorang tua atausaudara

Fibrosis kistik,defisiensi alfa-1-antitripsin, kolestasisintrahepatikfamilial progresif, sindromAlagilleadalah semuakondisi genetikpenyebabkolestasis neonatal Riwayatkematianjanin beru-

langataukematiandini

Penyakithatialoimungestasional Sferositosisdanpenyakithemo-

litik lainnya

Diketahuimemperburukhiperbilirubinemia konjugasi

Klwayat Prenatal

Temuan USGprenatal Adanyakista koledokus, kolelitiasis,anomali usus ataudugaansindrom

Kolestasiskehamilan Mungkinterlihat pada heterozigotuntuk mutasigen PFIC; gangguan mitokondria Penyakithatiberlemak akut

padakehamilan

Defisiensineonatal long-chain

3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase (LCHAD)

Infeksi ibu Infeksi TORCHS

RiwayatBayi Usia kehamilan Prematuritassebagai faktorrisikohepatitis

neonatal

Kecil usiakehamilan Meningkatkanrisiko kolestasisneonatal, infeksikongenital

UKKGastrohepatologi IDAI 5

CF:cystic fibrosis;CMV:cytomegalovirus;HIV:human immunodeficiencyvirus;PFIC:progressive fa¬

milial intrahepatic cholestasis;NP:nutrisiparenteral;TJP:tight-junctionprotein;TORCH:Toxoplasma gondii,otherviruses,rubella,cytomegalovirus,danherpessimplexvirus.

Kategori Parameter MaknaKlinis

Hemolisis aloimun; defisiensi glukosa-6-P-dehidrogenase hidrops fetalis

Meningkatkanrisiko kolestasis neonatal

Infeksineonatal Infeksisaluran kemih, sepsis terkait kolesta¬

sis, CMV, HIV,sifilis, dll

Skriningbayibaru lahir Hipopituitarismegalaktosemia, defekoksi- dasi asam lemak,fibrosiskistik

Sumbernutrisi: ASI,susufor¬

mula, nutrisiparenteral

Galaktosemia,intoleransifruktosaherediter, penyakithati terkait PN

Pertumbuhan Penyakit genetikdanmetabolik

Penglihatan Septo-displasia optik

Pendengaran PFIC1,TJP2

Muntah Penyakitmetabolik, obstruksiusus,dan

stenosispilorus

Buang air besar Keterlambatanbuangairbesar:CF,hipopi¬

tuitarisme;diare: infeksi,penyakit metabolik

Warnafeses Feses^acholic;kolestasis,obstruksi bilier

1.2PemeriksaanFisis

Pemeriksaan fisis yang menyeluruh dapat menunjukkan gambaran klinis yangmenjadipetunjuk penyebabkolestasisdan mengarahkan kepada

suatu diagnosis.Pemeriksaan fisis pada bayi kolestasis^tidak hanya terfokus pada ^{temuan di abdomen,} tetapi juga tanda-tanda ekstrahepatik, seperti adanya fitur dismorfik, pertumbuhan ^terhambat, gejala dermatologis, neurologis,^atauparu(Tabei3).

Padapemeriksaan wajah, fasies abnormal (wajah^khas)ditemukan pada SindromAlagille. Pada pemeriksaan palpasi^abdomen,hepatomegaliumum ditemukan pada^atresiabilier yang lebihseringditemukanpada^lobustengah

atau kiri hati. Splenomegali pada atresia bilier umumnya muncul setelah masa neonatus.

Jika

splenomegali terjadi pada usia antara 2-4 minggu, dapat dicurigai adanya penyakit ^lain, seperti penyakit hematologi, storage

6 ^PedomanTataLaksana Kolestasis Bayi

diseases,infeksi toxoplasmaatau cytomegalovirus.Pada pemeriksaan jantung,

•Iip.u ditemukan murmur yangmengarahkan pada Sindrom Alagille atau imsi.i bilier kongenital (dengan defek septum). Gagal jantung kanan juga il.ip.it menyebabkangangguanaliran keluarvenahepatik, hepatomegali, dan kolestasis.

Pada pemeriksaan genitalia, hipoplasia genitalia, penis pendek pada

b.iyi laki-laki dapat menjadi tanda panhipopituitarisme walaupun ukuran

I/^mi.ilia yang normal tidak menyingkirkan kondisi ^ini. Pada pemeriksaan neurologis, bayi dapat memfiksasi dan mengikuti objek visual dapat nbantu menyingkirkan adanya displasiaseptooptik walaupunpencitraan mak tetap diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis ini. Bayi dengan kolestasisyang tampaksakitparah kemungkinan besar menderitagangguan

i ui|', mengancam jiwa, seperti sepsis atau penyakit metabolik yang perlu ilr.ingkirkan. Dokter juga tetap harus berusaha untuk mengamati warna limsdanwarnaurinbayisecaralangsung.

Penting untuk dicatat bahwa tidak adagejala atau tandayangkhusus liiemukan pada pasien atresiabilier. Akan tetapi, karakteristik demografis

।km temuan klinis dapat membantu membedakan penyebab kolestasis.

< ontohnya, atresia bilier lebih sering terjadi pada bayi perempuandengan hri.it badan lahir normal, sedangkan hepatitis neonatal idiopatik lebih

lingterjadi pada bayilaki-lakidengan berat badan lahir rendahataulahir I dengan riwayatsaudara kandung dengan presentasiserupa. Bayi Jiii)’,.m kolestasis akibat infeksi kongenital biasanya ditemukan pada bayi

\ iii)',kecil untukusiagestasi,mungkin memiliki mikrosefali, purpura,atau

kmioretinitis. Masing-masing manifestasi klinis akan dibahas dalam Bab

I',ndekatan Diagnosis dan Tata Laksana Khusus Berdasarkan Etiologi Kolestasis”.

labnl 3. Temuanpemeriksanfisis dengan makna klinisnya

Penllalan Temuan

r«nllalankesehatanumum Penampilanumummungkin menunjukkan infeksi

ataupenyakit metabolik.Bayidenganatresiabilier biasanyatampak sehat.

I'm.impllanumum Fiturdismorfik: Sindrom Alagillepadaneonatus

jarangmenunjukkanpenampilan wajahkhas dengan batang hidunglebar,fasiessegitiga,danmatacekung.

Fiturwajahkhas mungkinmuncul sekitar usia 6 bulan, tetapi seringkali tidak spesifik.

UKKGastrohepatologi IDAI 7

Penilaian Temuan Pemeriksaan penglihatan/lampu celah

(slit lamp) Pendengaran Pemeriksaanjantung Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaantinja(sangatpenting bahwadokter primer harusberusaha sekuattenagauntuk melihat pigmen tinja)

Pemeriksaan neurologis

Infeksi kongenital,storagediseases,displasia septo- optik,embriotoksikposterior,katarak

Infeksi kongenital,PFIC-1.TJP2,mitokondria Penyakit^jantungkongenital: Sindrom Alagille,atresia biliersindrommalformasi limpa

Adanyaasites;venadindingperut,ukurandan konsistensihati, ukurandan konsistensi limpa^(atau tidak adanya),massaperut,hernia umbilikalis Acholicatautinjahipopigmentasi mengesankan kolestasisatauobstruksibilier

Perhatikan keseluruhan kekuatandantonusotot

1.3Pemeriksaan Penunjang

1.3.1 PemeriksaanLaboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada bayi dengan kolestasis, dapat ^membantu menentukan etiologi, derajat keparahan kerusakan ^hati, dan mendeteksi kondisi yangdapat diobati. Pemeriksaanawal yang pentingdilakukanadalah pemeriksaan bilirubin terkonjugasi ^{serum,yang mana} adanya peningkatan bilirubin terkonjugasi^{{direct bilirubin)} pada usia iniakan mengonfirmasi kondisi kolestasis.

Bersamaan dengan ^{kadar bilirubin,} pemeriksaan fungsi ^{hati lainnya} dilakukan untuk menilai derajat keparahan kerusakan hati. Pemeriksaan lainnya adalah alanin aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST), alkali fosfatase ^(AP),

gamma-glutamyltransferase

^{(GGT), waktu} protrombin, international normalized ^{ratio (INR),} albumin, dan glukosa darah. Enzim hati ^{(ALT dan AST)} dapat menunjukkan adanya kerusakan pada hepatosit,namun nilai prognosisnya dinilai kurang^baik.

Peningkatan AP menunjukkan adanya obstruksi bilier, tetapi tidak spesifik untuk bayi^{dan anak}karenadapatdiproduksiolehorgan^lain,seperti tulang,usushalus, danginjal.Bayidan anakmasihdalammasapertumbuhan sehingga nilai APdapat meningkat akibat tingginya produksi pada tulang, bukan darihatiitusendiri. Disisilain,GGTlebihsensitif terhadappenyakit bilier. Kondisi kolestasis dengan GGT rendah ditemukan pada ^PFIC1, PFC2, sindrom

arthrogryposis-disfungsi

ginjal-kolestasis ^{(ARC), sindrom} I imfedema-kolestasis^(LCS),dan kelainan bawaansintesis asamempedu.Bila 8 ^{PedomanTataLaksana}Kolestasis Bayi

Tomukan GGT rendah ^atau normal,perlu diperiksa kadar asamempedu lbdeiicid).Kadarasamempedu yangnormalataurendah mengindikasikan

I"dunyaevaluasilebihlanjutuntuk kelainan bawaansintesisasamempedu.

Jika

^dari pemeriksaan klinismenunjukkan kecurigaan adanya^infeksi, Tip.ii dilakukan kultur darah dan urin untuk menentukan etiologi.

Jika

i'illip.it kecurigaan kolestasis akibat defisiensi alfa-1 antitripsin, ^enzim ini

ph ।d.ipatdiperiksakanuntukmengonfirmasikeadaaninikarena perbedaan

uh.ii.i defisiensi alfa-1 antitripsin dengan atresia bilier sulit dibedakan I^Hid.is.irkanhistopatologipada bayiusiabeberapaminggu.^Namun,kelainan

mi bchim pernahditemukan diIndonesia.

I 1.2 Pencitraan

Bi ib.igaimodalitaspencitraantersediauntuk membantudoktermenentukan

।H

•

^{I<>gi kolestasis}dan membantupemilihantatalaksana, yaituultrasonografi

111SG),skintigrafihepatobilier,endoscopic retrograde cholangiopancreatography

111«T),dan MagneticResonanceCholangiopancreatography^(MRCP).

Ultrasonografi ^(USG) abdomen (hepatobilier) puasa merupakan

pinicriksaan pencitraan awal yang mudah diakses dan non-invasif.

I'inicriksaan ini berguna untuk mendeteksi berbagai ^kelainan, seperti illhi.intiantekstur^hati,termasuktanda-tanda penyakit hatistadiumlanjut,

I Iiin.manatomi bilier,kistapada saluran empedu, ukuran kantung empedu

Jin id.mya batu atau sludgepada empedu, dilatasi obstruktif pada pohon bilni.dan kelainan pada pembuluh darah di hatidan limpa.

USG direkomendasikan untuk mengevaluasi bayi dengan kolestasis

i nig penyebabnya belum diketahui. Keterbatasan USG adalahtergantung 1¹id.i_operatorsehinggasangatpentinguntukmemilihoperatoryang terbiasa

uhLikukan USG hepatobilieragar hasil pemeriksaan dapat dipercaya.

Beberapa temuan USG yang dapat membantu mendiagnosis atresia bilier, meliputi tanda korda triangular (gambaran ekogenisitas berbentuk icgitigapadadindinganteriorvena portakanan padapandangantransversal

n.hi longitudinal (spesifisitas 80%dan sensitivitas 98%). Korda triangular

iiklupakan tanda patognomonik untuk atresia bilier. Namun, kelainan

mi h.mya ditemukan pada bayi yang lebih tua sehingga umumnya sudah

ii il.unbatuntuk menolong bayiinidengan prosedurKasai.

Morfologi abnormal kandung empedu (kandung empedu yang kecil

UKK Gastrohepatologi IDAI 9

atau tidak terdeteksi), tidak adanya kontraksi kandung empedu setelah makan, tidak adanya duktus biliaris komunis. Saluran yang membawa empedu darihati keusushalus tidak^terlihat,diameterarterihepatika yang abnormal (diameter arteri hepatika yang lebih kecil dari diameter ^vena porta), dan ^aliran darah subkapsular yang berkurang. Selain ^{itu, temuan} sepertiheterotaksi^{abdomen,letak hati}digaristengah,polisplenia, asplenia, danvena portapreduodenalmeningkatkan kecurigaan^{atresiabilierdengan} malformasi.

Meskipun begitu, penting untuk dicatat bahwa tidak ada satupun temuan USG tunggal yang dapat ^secara pasti mendiagnosis atresia bilier.

Diagnosis definitif memerlukan pemeriksaan ^{tambahan,seperti} skintigrafi hepatobilier ^atau operasi eksplorasi. Selain ^itu, USG normal tidak dapat menyingkirkan^atresia bilier non-sindromik.Olehkarena^itu,penting untuk selalu mempertimbangkan gambaran klinis pasien dan hasil pemeriksaan lainsaatmengartikan^temuanUSG.

Skintigrafi hepatobilier ^(HBS) menggunakan zat radioaktif iminodiaceticacid untuk melihat aliran empedu melalui hati dan saluran empedu.Walaupunskintigrafi kurang memberikan manfaat dalam evaluasi rutin bayikolestasis,tetapi HBSdapat memastikanpatensi saluranempedu dan mendeteksi obstruksi pada ^saluran empedu sehingga menyingkirkan

atresia bilier. HBS dapat lebihakurat dalam mendiagnosis obstruksi ^bilier ekstrahepatik,tetapi membutuhkan waktupersiapan yang lebih lama,^yaitu penggunaan fenobarbital selama 3-5 hari sebelum pemeriksaan.

HBS memilikibeberapaketerbatasan. ^Pertama,spesifisitasnya ^rendah, yaitu sekitar 68,5—72,2%. Artinya, hasil HBS yang abnormal tidak ^selalu menandakan bayi memiliki kolestasis. ^Kemudian, HBS tidak dapat memberikan hasil diagnostik karena aliran empedu yang terbatas dapat diakibatkan berbagai etiologi. Selain ^itu, bayi dengan kondisi ^tertentu, seperti hepatitis neonatal idiopatik ^(INH), berat badan lahir ^rendah,

atau menggunakan nutrisi parenteral, mungkin memiliki hasil HBSyang abnormal,bahkan tanpakolestasis.

ERCPadalahprosedurdengan menyisipkan tabungtipis danfleksibel (endoskop) ke dalam saluran pencernaan bayi melalui mulut. Mendeteksi patensi pohon bilier adalah tujuan utama dalam pemeriksaan diagnostik kolestasis pada bayi. ^ERCP dapat memberikan akurasi tinggi dalam mendiagnosis penyebabekstrahepatik kolestasisdibandingkan metode^lain 10 ^PedomanTataLaksana Kolestasis Bayi

Iⁱⁿ .iii|’,at bergunauntukmenyingkirkan^atresiabilier,sertakista koledokus.

I RCP memiliki nilai prediksi positif dan negatif yang tinggi untuk

uh i.i bilier (sensitivitas86

-

^100%,spesifisitas 87^-94%, nilai prediksi

!"•ml 88 96%, nilai prediksi negatif 100%).Akan tetapi, ERCPadalah IiIii.is ini membutuhkan endoskopis yang berpengalaman, peralatan

।iiduskopi khususuntukbayi yangumumnya tidaktersediadi banyakpusat

In .li.ii.in, dan anastesi umum. Keunggulan ERCP dibandingkan dengan

1' nr koiangiogram^lainbelum dibuktikan.

Magnetic Resonance Cholangiopancreato-graphy ^(MRCP) adalah

"""Idu.is pencitraan non-invasif yang memanfaatkan resonansi magnetik

milnl metnvisualisasikan^sistem bilier secara detail, termasukcabangorde

l ^•iimi.i dari saluran empedu intrahepatik, saluran empedu ekstrahepatik,

Im I _inning empedu. MRCP tidak bergantung pada operator dan tidak

in.ui'yiinakan^radiasi,tetapimemerlukansedasi.

MIUTdapat membantu mengevaluasi anomali struktural padasistem I lli.। termasuk hubungan saluran pankreas dan bilier yang abnormal.

I.ml11 keberadaanduktus koledokus^(CBD) pada bayi kolestasisbisa jadi

•

^•Ih

.

^n.unun penggunaan kontras gadolinium dapat membantu visualisasi

।mg lebih baik. Meskipun MRCP memiliki sensitivitas 99% yang tinggi

.minl atresia bilier pada bayi dengan kolestasis, spesifisitasnya hanya

Ui"n Il.d ini menandakan bahwa MRCP mungkin tidak akurat dalam mgkirkan penyebab kolestasis lainnya.

PercutaneousTranshepatic Cholangiography^(PTCC)adalah teknik

no ial yang melibatkan aksesperkutankesistembilier melalui hati. PTCC

HIill digunakanuntukmenyingkirkanatresiabilier^(BA)pada bayi.

Meskipun PTCCdilaporkanefektifdalammenyingkirkan BAdengan

ini)',l.iil.iparotomi negatif yang lebih^rendah,terdapat beberapa kekhawatiran

"d nt penggunaannya. Pertama, penggunaan yang tidak perlu. PTCC

mini)',kin digunakan pada bayi yang sebenarnya hanya memerlukan biopsi

1 ituk menyingkirkan obstruksi bilier.Kedua,ketidakmampuan untuk

uhuiinjukkanpatensiretrograde.PTCC mungkin tidak dapat menunjukkan

du.in balik empedu dari pohon bilier ke dalam hati sehingga berpotensi

uhlew.itkan obstruksi proksimal. Halinidapatmenghalangikoiangiogram

I"d.ih pada pasienyangmungkin menderita BA.Ketiga,sensitivitas biopsi

Iiin vang rendah. Dalambeberapapenelitian,sensitivitasbiopsi hati dalam

UKKGastrohepatologi IDAI

mendiagnosis obstruksi ^bilier pada bayi dengan PTCC jauh lebih rendah daripada ^nilai yang sering dilaporkan. Penggunaan MRCP, ERCP, dan PTCC memiliki peran terbatas dalam panduan umum untuk pengasuh ke arahdiagnosis BA dieramodern.

1.3.3 Histopatologi

Biopsi hatimerupakan langkah diagnostikpentingpada bayi dengan penyakit kuning kolestasis. Interpretasi biopsi oleh dokter patologi berpengalaman dapat memberikan diagnosis yang akurat pada 90-95% kasus sehingga memban^tumenghindarioperasi yangtidak perlu pada bayi dengan penyakit intrahepatik.

Para ahli patologi dari konsorsium penelitian ^atresia bilier yang didukung National Institutes of Health (sekarang ^konsorsium ChiLDReN [childrennetwork.org]) telah mengembangkan dan mengevaluasi sistem standar untuk pelaporan biopsi ^hati pada bayi dengan kolestasis. Sistem inimenunjukkan akurasidiagnosis obstruksi padakasus atresia bilier yang sudah terkonfirmasisecara klinis mencapai 79%hingga^98%, dengan nilai prediksipositif^90,7%.

Gambaran histologi klasik pada ^obstruksi bilier adalah proliferasi saluran empedu, sumbatan empedu, ^fibrosis portal atau perilobular, dan edema, dengan struktur dasar lobulus hati yang masih terpelihara. ^Pada hepatitis neonatal idiopatik, disorganisasi lobulus dan sei inflamasi terlihat di area portal, sedangkan saluranempedu kecil menunjukkan sedikit atau

tidakada perubahan.

Terdapat beberapa hal yang penting dipertimbangkan oleh tenaga

kesehatan mengenai biopsi. ^Pertama, penting untuk diingat bahwa perubahan histologi awal ^{atresiabilier} mungkin tidakspesifik. Biopsi yang dilakukan terlalu dini dapat menghasilkan diagnosis negatif palsu. ^Oleh karenaitu,biopsihatioptimal dilakukan beberapaminggu setelahkelahiran.

Kedua, beberapa penyakit seperti kolestasis terkait penyakit infeksi saluran pernapasan, fibrosis kistik (CF), dan defisiensi alpha-1-antitrypsin dapat menunjukkan gambaran histologi yang menyerupai^atresia bilierdan mungkin sulit dibedakan tanpa data klinis. Ketiga, biopsi berulang dan mungkin biopsi hatilanjutan sekitar 6minggu mungkin diperlukan untuk

12 ^PedomanTataLaksana Kolestasis Bayi

ill ^ih yangpasti. Terakhir,biopsihati jugadapat mendiagnosis penyakit

I Im membantu mengarahkan evaluasi lebih spesifik. Pemeriksaan I'ih.m seperti mikroskopelektron dan/atau imunohistokimia mungkin

।lul ⁱⁿ untukidentifikasi patologi^tertentu.

I M KoiangiogramIntraoperatifatauIntraoperative

(holangiography(IOC)

I "langiognim intraoperatifdan pemeriksaan histologi^sisasaluranempedu

lim| |.ip sebagai standar diagnosis untuk atresia bilier. Koiangiogram

pci.nil memungkinkan dokter untuk memvisualisasikan secara

I_{mi mi)1,} patensi pohon bilier ekstrahepatik, yang sangat penting untuk

I'.il.k.m

^{diagnosisatresia bilier.}

Meskipun koiangiogram intraoperatif merupakan standar diagnosis,

I"du diingat bahwa pada hingga 20% kasus, pemeriksaan ini dapat igli.isllkan diagnosis yang salah. Hal ini terutama terjadi pada kasus

ili n| in pohon bilierhipoplastik,sindromAlagille,dan fibrosis kistik.

kondisi-kondisi tersebut dapat mempersulit interpretasi hasil I"Iiiipmgramintraoperatif dan meningkatkanrisikodiagnosis positif palsu.

1 '1.^I, I.mna itu,pemeriksaan pra operasi untukfibrosiskistik dan sindrom 'lii ille sangat penting untuk membantu interpretasi hasil koiangiogram

mperatif dan mengurangi kesalahandiagnosis.

Koiangiogram intraoperatif biasanya dilakukan setelah biopsi hati mijukkan dugaan obstruksi bilier atau jika indikasi klinis yang kuat ip.li.iiuskan rujukan langsungkedokterbedah untuk prosedurtersebut.

hl । aticsia bilier terkonfirmasi (yaitu tidak terlihatnya pohon bilier I 1 1aln patik yang^terbuka),maka prosedurKasai(Hepatoportoenterostomi)

l'ir.anyasegera^dilakukan,kecuali jikatimdokter memutuskan bahwa yang

!■ili.nl. untuk bayi adalah langsung menjalani evaluasi transplantasi hati

i mpa Kasai.

1⁾ⁱ RSCM sendiri, biopsi hati tidak lagi dilakukan dengan alasan mempercepat diagnosis. Hasil biopsi hati dapat memakan waktu

I-ihng^sedikit1-2minggusehingga memperlambattatalaksanaatresiabilier.

I hunk itu, tatalaksanaintraoperativecholangiography(IOC)yangdilakukan langsung tanpa biopsi hati menjadi pilihan. IOC dapat dilakukan melalui

UKKGastrohepatologi IDAI 13

Pedoman Tata Laksana Kolestasis

Bayi

UKK Gastrohepatologi IDAI

Suspekatresiabilier5S-sz-e*sres

-

zer Usia<100hariUsia>100han •Tinjaberwarnadempulsesuaidenganwamatinja1,2,dan3padaStoolColorCardolehMatsuidkk.Wamatinja4.5,6.dan7adalahwamatinjanormal. tDPL,ALT,AST,bilirubinT/D/l,gammaGT.alkalifosfatase,albumin.PT/INR,aPTT,GDS.KecurigaankearahatresiabilierbilaGGTlebihdan250mg/dL.

*

Dllakukandenganpersiapanpuasaminimal4jamsebelumpemeriksaan. §Kecurigaankearahatresiabiliermeliputi:beratlahirnormal,tinjaberwarnadempulpersisten,gammaGT>250mg/dL.USG:kandungempedutidakberkontraksi, kandungempedukedl/tidakterlihat,triangularcord,rasioa.hepatika:v.porta>0.45,diametera.hepatika>1.5mm,aliranarteridisubkapsularhepatik. 1Dapatdipertimbangkandilakukannamuntidakterbataspada:rontgenvertebra,ekokardiografi,pemeriksaanmata(untukkecurigaansindromAlagille);MRCP(untuk kecurigaankelainanduktusekstrahepatik);biakandarah.prokalsitonin(untukkecurigaansepsis);GDS,ketonurin,laktat,bikarbonat,elektrolitlengkap(untukkecurigaan kelainanmetabolik);ferritin,saturasitransferrin(untukkecurigaanhemokromatosisneonatal);AAT(untukkecurigaandefisiensiAAT);ujikeringat(untukkecurigaancystic fibrosis);pemeriksaangenetik. Gambar4.Algoritmapendekatandiagnosiskolestasis. Ui

Kepustakaan

1. AzzamRK,YoungS. InfantileCholestasis: Approachand DiagnosticAlgorithm.

Dalam:Guandalini^{S, Dhawan A,} Branski ^{D, editors.}Textbookof Pediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition:^AComprehensiveGuide^toPrac¬

tice.1sted.Switzerland:SpringerInternational Publishing;^{2016. p.}625-31.

2. BakshiB,Sutcliffe^{A,AkindolieM,}Vadamalayan^B,

John

^{S,ArkleyC,Griffin}

LD,BakerA.Howreliablycanpaediatric professionals identifypale stool from cholestatic newborns? ArchDisChildFetalNeonatal Ed.2012;97:F385-7.doi:

10.1136/fetalneonatal-20^10-209700.

3. CarterBA,KarpenSJ.^Intestinalfailure-associatedliverdisease:managementand

treatmentstrategiespast, present,andfuture.Semin LiverDis.2007;27:251-8.

doi:10.1055/s-2007-985070.

4. ChenSM,Chang^MH,DuJC, Lin^CC,ChenAC,LeeHC, LauBH,Yang YJ, WuTC,ChuCH, LaiMW,Chen^{HL; Taiwan}InfantStoolColor Card Study Group. Screening for biliary^atresiabyinfant stool colorcardinTaiwan.Pediat¬

rics.2006;117:1147-54. doi:10.1542/peds.2005-1267.

5. Dani C, Pratesi S,Raimondi F,RomagnoliC. Italianguidelinesfor theman¬

agement and treatment of neonatal cholestasis. ^Italian

Journal

of Pediatrics.

2015:41;69.

6. EllawayCJ, Silinik^M,CowellCT,Gaskin KJ,Kamath ^KR,Dorney^S, Dona- ghueKC.Cholestatic jaundice^andcongenital hypopituitarism.

J

Paediatr Child Health.1995;31:51-3.doi:10.1111/j.1440-1754.1995.tb02914.x.

7. Farrant P,Meire ^HB, Mieli-Vergani G. Ultrasound features of thegall blad¬

der in infants presenting with conjugated hyperbilirubinaemia. Br

J

^Radiol.

2000;73:1154-8. doi:10.1259/bjr.73.875.U144791.

8. Fawaz R, Baumann ^U, Ekong U, Fischler ^B, Hadzic ^N, Mack ^CL, McLin VA, Molleston

JR

^{NeimarkE, NgVL,Karpen}

SJ.

^Guideline for the Evalua¬

tionofCholestatic

Jaundice

^{in Infants:}JointRecommendationsof the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, ^and Nutrition.

J

Pediatr Gastroenterol ^Nutr. 2017;64:154-168. doi: 10.1097/

MPG.0000000000001334.

9. GilmourSM,Hershkop^{M,ReifenR,GildayD,}Roberts EA. Outcome of hepa¬

tobiliary scanninginneonatalhepatitis syndrome.

J

^{Nucl Med.}1997:38:1279-

82.

10. Hsiao CH,Chang^MH,Chen^HL,LeeHC,Wu TC, Lin CC,Yang YJ,Chen AC, Tiao MM, Lau BH,Chu^CH,Lai MW; TaiwanInfant Stool Color Card Study Group. Universal^screeningfor biliaryatresia using^aninfant stool color cardinTaiwan.Hepatology.2008;47:1233-40.doi: 10.1002/hep.22182.

16 ^{PedomanTataLaksana}Kolestasis Bayi

11 । IM. Suingci MD. Biliary atresia: US diagnosis. Radiology.

lUU' .1 doi ^{10 I}148/radiol.2443061051.

1 ^mi il ill 'A '■awithiparnich P, Nimkarn ^S, Likitmaskul ^S,Santiprabhob J,

'

^{oil, 1' \imnm pituitaryhormoneeffectsonhepaticfunctionsininfants}

h

••

^{1' "ii|}

.

^{on il}Inpopituitarism. Ann Hepatol.2007;6:97-103.

II _। •'11' mqdml I, Rygl^M, Pycha K,Kotalova^R, DrabekJ, StovicekJ, Procke M _।'•'i""^{O' •II"atv<>l ERCPin}cholestaticinfants andneonates—a retrospec-

I "u a laip,< ^arks, Endoscopy.2010;42:121-6.doi: 10.1055/s-0029-

1

•

^{1 nt I ।ahaian} Republik Indonesia. Buku KIA Kesehatan Ibu dan

'■ I lm.imi| |il hi._। Kcmenterian Kesehatan Republik Indonesia; 2023

I'" ^{1 '}1 ^'।^iv <>| Available from: https://ayosehat.kemkes.go.id/pub/files/

o' 1' 'ii 'ii, 'dHip.MI6a7e24f52cf97.pdf

1 1

" ^{1H' I' In.IinanS,} Shojaei ^P, Adinehpoor^Z,Sadeghi ^R, Kakhki VR, 1 •-Ini^{ii V. Ai।maty<>l} hepatobiliary scintigraphyfordifferentiationofneo-

" '1I")■mo

.

Imm biliaryatresia: systematic^reviewand meta-analysis of the Im 1''li.ni Radiol.2013;43:905-19.doi:10.1007/s00247-013-2623-3.

" ¹ "" ' ' ^I"on1¹

.

VonnBJ,YooSY, Kim WY, Kim^IO,YeonKM,Seo JK, Park

1 ¹ Il'|' m.ii.il diameter measured with US:adjunctfor USdiagnosisof

1 1 11 Radiology.2007:245:549-55.doi:10.1148/radiol.2452061093.

•" ^{'ll 1 • M 1'nk WlI,}ChoiSO. Objectivecriteriaoftriangularcord sign

"■ lollhi in. USscans.Radiology.2003;229:395-400.doi: 10.1148/ra-

dllll ^"LML'0472.

11

'

^{"' I’ 1 11 I mi V, Peng X, Zheng H, HuangK,Yang}

J.

Three-dimensional

'■ amam<■ <holangiopancreatographyfor thediagnosisof biliaryatre-

mi.and neonates.PLoSOne.2014;9:e88268.doi:10.1371/journal.

I">m OONH26K.

। ' ^।' ¹

.

iiii|. I'.imip ⁽iuidelinefor the Investigation of Neonatal Conjugated

I 1' Htltl'.hSoticty forPaediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nu-

IIIHhii 5,

" 1 h< S<> NM,Chu^WC,Lam WW. Magnetic resonancecholangiogra-

i i' m Iiildii n Bi^|Radiol. 2004;77:1059-64. doi:10.1259/bjr/34655158.

' ^lmil\

.

।

.

na^AK,Sodhi KS, 1hapaBR, Rao KL,DasA,Khandelwal N. Role

"I 'l"l ial autography in thepreoperativediagnosisofextrahepatic biliary

ii" •'^i"minusyoungerthan90days.AJRAm

J

Roentgenol.2011;196:W438-

I I.il ^II) 14/A|R.10.5180.

I RA. lain ^{I). Pediatric}CholestaticDisorders:Approach to Pathologic ' ^'mi|',Pathol Clin.2013;6:205-25.doi:10.1016/j.path.2013.03.001.

' ' ^"'ll ।Ini|.idi.BisantoJ, PurnamawatiSP.Infeksi SaluranKemihSebagai

UKKGastrohepatologi IDAI 17

Penyebab KolestasisIntrahepatik.^{SariPediatri.2005;6:}16671.

24. <