PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDA
Jln., Kujali No. 163 A Telp (0910) 21062 Banda Naira 97593
E-mail : [email protected]
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI / SEDASI ( INFORMCONSENT)
No. Rekam Medis : Ruang Rawat :
Nama Lengkap Pasien : ... ( sesuai KTP / Akta )
Tgl. Lahir / Umur : ... / ... / ... : ... Thn ... Bln/ ... Hr JK : L / P Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI / SEDASI
Nama DPJP :
Nama Pemberi informasi :
Nama penerima informasi/Pemberian Persetujuan :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( Beri tanda √ bila informasi telah diberikan
√
1. Diagnosis 2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Anestesi Sedasi Anestesi Umun Anestesi lokal
Anestesi Regional ( spinal / ephidural / ... )
4 IndikasiTindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif&Risiko Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Nama&Ttd PenerimaInformasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di at as yang saya beri tanda (
√ )di kolom kanannya, dan saya telah memahaminya
Nama&Ttd PenerimaInformasi
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ...
Tgl. Lahir / Umur : ... / ... / ... : ... Thn JK : L / P
MR RI 16.a / 2019
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN
Terhadap saya / keluarga saya bernama ...
Tgl. Lahir / Umur : ... / ... / ... : ... Thn JK : L / P Alamat : ...
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Tulehu, ... / ... / 20... Pkl : ... WIT
Yang menyatakan) Saksi Perawat
(...) ( ... ) ( ...) Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidakperlu
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ...
Tgl. Lahir / Umur : ... / ... / ... : ... Thn JK : L / P Alamat : ...
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN
Terhadap saya / keluarga saya bernama ...
Tgl. Lahir / Umur : ... / ... / ... : ... Thn JK : L / P Alamat : ...
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedoktreran tersebut.
Tulehu, ... / ... / 20... Pkl : ... WIT
Yang menyatakan) Saksi Perawat
(...) ( ... ) ( ...) Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
