PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT
DAFTAR TILIK
No. Dokumen : 315/DT.SOP/SKSDII/I/2017 No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 11 Januari 2017 Halaman : 1/1
PUSKESMAS SUKASADA II
dr. Nyoman Ayu Andriyani NIP. 19701221 200604 2 010
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah petugas mengunjungi rumah masyarakat yang akan diperiksa?
2. Apakah petugas menjelaskan maksud kedatangan kepada pemilik rumah ?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan rumah sesuai dengan formulir pemeriksaan dan kartu rumah ?
4. Apakah petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pemilik rumah ?
5. Apakah petugas memberikan saran untuk hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi syarat ?
6. Apakah petugas menempelkan kartu rumah tersebut pada rumah masyarakat ? 7. Apakah petugas akan mengunjungi rumah tersebut kembali sampai enam kali
kunjungan untuk setiap rumahnya ?
CR : ……….. ………
Pelaksana/Auditor
(……….)
1/1
