Pencatatan & Pelaporan

(1)

Program Penanggulangan TB Nasional

(2)

Tujuan Pembelajaran

• Umum:

Setelah menyelesaikan sesi ini peserta latih mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan laboratorium mikroskopis TB

• Khusus:

– Melaksanakan pengisian formulir TB-04 – Melaksanakan pengisian TB-05

– Menilai pengisian formulir TB-04

– Mendeteksi masalah pengisian form TB-04

– Memberikan asupan untuk perbaikan

(3)

PRINSIP PENCATATAN

• Lakukanlah pada kesempatan pertama, jangan ditunda!!

• Isilah formulir selengkap-lengkapnya, sekalipun sebuah data tidak berarti bagi anda.

• Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk

• Amankan dan pelihara dokumen sebagai barang berharga!!

(4)

TB 02 (Pasien) TB 06

( Poli)

TB 05 (Lab)

TB 04 (Lab)

TB 01

(Poli)

(5)

No NO.

IDENTITAS SEDIAAN

NAMA TERSANGKA

UMUR

ALAMAT LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

No Reg L P Lab

A B C

Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

1/2 2/

2

2 01/05/00

2 Sri A.

Widya 45 Jl. Gajah Mada, 15, Rt.1, Rk.2, Ambon

1/2 5/

2 5/

2

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan………. Tahun……….. Februa ri

200 5

01/05/0 01

Diantika 4 5

2/

2 Jl Patimura,

135, Rt.5, Rk.3, Ambon

2/

2

Berdasarkan informasi ini, Buatkan permintaan

Pemeriksaan dahak Dengan TB-05

(6)

PROGRAM TB NASIONAL TB 05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB

UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Pengobatan : ………..

Nama tersangka : ………..

Alamat lengkap : ………..

Kabupaten : ………..

Umur : ………… tahun Jenis Kelamin

L

P

Klasifikasi Penyakit:

Paru Ekstra Paru

Lokasi: ……….

No. Identitas Sediaan (sesuai dengan TB 06)

……/.../………… Tanggal pengambilan dahak Tanggal pengiriman sediaan Tanda tangan pengambil spesimen

Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir: S Bercak darah: Air liur:

P S

S P S

Diantika 4

0 Jl Patimura, 135, Ambon

BP4 Maluku

Ambon

√

01 05 00 1

2 / 2 2 / 2

√

Alasan pemeriksaan : Diagnosa

 Follow up

pengobatan :

1. Akhir intensif  2. Akhir sisipan  3. 1 bulan sebelum AP



4. Akhir Pengobatan (AP)



No.Reg.TB Kab/kota :

………

√

(7)

Cara penulisan Nomor Idenditas

Sediaan Harus sama

dengan TB 06

0 1 /0 5 /0 0 1 .A 0 1 /0 5 /0 0 1 .B 0 1 /0 5 /0 0 1 .C

(8)

ABC DE JK HI

0 Akhir Intensif

Akhir Bulan ke -5 Akhir Bulan AP

ke -3

FG

(9)

Nomor Identitas

Sediaan

No.

Reg Lab

Tanggal Pemeriksaan

Nama Lengkap

Pasien

Umur

Alamat Nama Unit Pengobatan

Alasan

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

TT Ket

L P Diagnosa ^Follow_Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1 / 2007 Diantika 4 5

Jl.

Patimura 135,Amb on

BP4 Maluku

A B C

²⁺ ³⁺ ¹⁺

01/05/002 002 2 / 1 / 2007 ^{Sri A.}_Widya ⁴₅ ^{Jl. G.}^{Mada, 15,}

Ambon BP4 Maluku

F G

^neg ^neg

REGISTER LABORATORIUM TB

(10)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : ……….

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil**

…A.. (Sewaktu) +++ ++ + 1 - 9 Neg

…B.. (Pagi)

…C..(Sewaktu)

4 / 2 / 2005 4 / 2 / 2005 4 / 2 / 2005

011

√

TB 05 bagian bawah………

Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil pemeriksaan dahak pada TB 05 dan TB 06 !!

√

(11)

No Tgl di daftar

IDENTITANO.

S SEDIAAN

UMUR

ALAMAT LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

No Reg L P Lab

A B C

Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/0

01 Diantika 4

5 Jl Patimura, 135, Ambon, Rt.5, Rk.3

1/2 2+ 2/

2 3+ 2/

2 1+ 011

2 1/2 01/05/0

02 Sri A.

Widya 45 Jl. Gajah Mada,15 Ambon, Rt.1, Rk.2

1/2 Neg 5/

2 1+ 5/

2 Neg 020

3 7/2 01/05/0

03 Anjas 3

5 Jl. Kangguru,

10, Tulehu 7/2 Neg 8/

2 Neg 8/

2 Neg 023

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

200 5

(12)

Bulan ke

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

BB (Kg) Laboratorium pembaca

Tanggal No.Reg.Lab BTA*

0 (awal) 2 3 4 5 7 AP

HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Reg.

Lab.

A B C

Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil

8 9 10 11 12 13 14

1/2 1+ 2/22/2 2+2+ 2/2 Neg 015015

TB 06

TB 01 Tulislah hasil pemeriksaan dahak yang nilai positifnya paling tinggi!!

Setelah diisi lengkap

pindahkan ke TB 01

2+

(13)

No Tgl di daftar

IDENTITANO.

S SEDIAAN

UMUR

ALAMAT LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

No Reg L P Lab

A B C

Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/0

01 Diantika 4

0 Jl Patimura, 135, Rt.5, Rk.3 Ambon

1/2 2+ 2/

2 3+ 2/

2 1+ 011

2 1/2 01/05/0

02 Sri A.

Widya 45 Jl. Gajah Mada, 15, Rt.1, Rk.2 Ambon

1/2 Neg 5/

2 1+ 5/

2 Neg 020

3 7/2 01/05/0

03 Anjas 3

5 Jl. Kangguru,

10, Tulehu 7/2 Neg 8/

2 Neg 8/

2 Neg 023

Dan seterusnya sampai suspek no 30, dua minggu kemudian…………..

21/2 Neg 22

/2 Neg 22

/2 Neg 033 31 21/

2 01/05/0

31 Jafar 4

0 Jl. Badak, 11,

Ambon 21/

2 Neg 23

/2 1+ 23

/2 2+ 054 - 22/

2 01/05/0

03 Anjas 3

5 Jl. Kangguru,

10, Tulehu 22/

2 Neg 23

/2 Neg 23

/2 Neg 057 32 22/

2 01/05/0

32 Nona 25 Jl. Bangau,

05, Ternate 22/

2 Neg 24

/2 Neg 24

/2 Neg 058 33 24/

2 01/05/0

33 Ima 25 Jl.

Kerbau,10,A mbon, Hp:

0811235789

24/2 Neg 25

/2 Neg 25

/2 Neg 060

34 25/

2 01/05/0

34 Tilda 25 Jl. Durian, 5,

MTB 25/

2 Neg 26

/2 1+ 26

/2 1+ 066

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

200 5

(14)

Nomor Identitas

Sediaan

No.

Reg Lab

Pasien

Umur

Alasan

TT Ket

L P Diagno

sa ^Follow^Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1

Dianti

ka

⁴⁵ ^{Jl. Gagak}¹² ^Pusk.^Mawar

A B C

²₊ ³₊ ¹₊

ξ

01/05/002 002 2 / 1

Merta

⁴₅ Jl. Jalak,

15 Pusk.

Mawar

F G

^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/003 003 2 / 1

Surjan

a

⁴⁵ ^Jl.^{Merpati, 4} ^Pusk.^Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/001 004 2 / 1

Yati

⁵⁵ Jl. Jalak,

80 Pusk. Melati

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/004 005 3 / 1

Ella

²⁸ ^Jl.^Perkutut,

3

Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/005 006 3 / 1

Agus

³⁰ Jl. Gagak,

98 Pusk.

Mawar

D E

¹₊ ^ne_g

ξ

01/07/001 007 3 / 1

Isak

³⁵ ^Jl.^Kutilang,

6 Pusk. Asoka

H I

^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/002 008 4 / 1

Budi

⁴⁷ ^Jl.^Bangau,

24

Pusk. Melati

A B C

¹₊ ²₊ ^ne_g

ξ

01/05/005 009 4 / 1

Manik

⁴⁰ Jl. Gelatik,

76 Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

REGISTER LABORATORIUM TB

Tahun: 2009

Semua Kolom diisi dengan lengkap sesuai data TB-05

(15)

Nomor Identitas

Sediaan

No.

Reg Lab

Pasien

Umur

Alasan

TT Ket

L P Diagno

sa ^Follow^Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1

Dianti

ka

A B C

²₊ ³₊ ¹₊

ξ

01/05/002 002 2 / 1

Merta

⁴₅ Jl. Jalak,

15 Pusk.

Mawar

F G

^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/003 003 2 / 1

Surjan

a

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/001 004 2 / 1

Yati

⁵⁵ Jl. Jalak,

80 Pusk. Melati

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/004 005 3 / 1

Ella

3

Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/005 006 3 / 1

Agus

³⁰ Jl. Gagak,

98 Pusk.

Mawar

D E

¹₊ ^ne_g

ξ

01/07/001 007 3 / 1

Isak

6 Pusk. Asoka

H I

^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/002 008 4 / 1

Budi

⁴⁷ ^Jl.^Bangau,

24

Pusk. Melati

A B C

¹₊ ²₊ ^ne_g

ξ

01/05/005 009 4 / 1

Manik

⁴⁰ Jl. Gelatik,

76 Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/006 010 4 / 1

Enri

⁴⁶ Jl. Jalak,

10 Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

Tahun: 2009

DITULIS BERURUTAN

SESUAI

KEDATANGAN PASIEN

(16)

Nomor Identitas

Sediaan

No.

Reg Lab

Pasien

Umur

Alasan

TT Ket

L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1

Dianti

ka

A B C

²₊ ³₊ ¹₊

ξ

01/05/002 002 2 / 1

Merta

⁴₅ Jl. Jalak,

15 Pusk.

Mawar

F G

^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/003 003 2 / 1

Surjan

a

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/001 004 2 / 1

Yati

⁵⁵ Jl. Jalak,

80 Pusk. Melati

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/004 005 3 / 1

Ella

3

Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/005 006 3 / 1

Agus

³⁰ Jl. Gagak,

98 Pusk.

Mawar

D E

¹₊ ^ne_g

ξ

01/07/001 007 3 / 1

Isak

6 Pusk. Asoka

H I

^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/002 008 4 / 1

Budi

⁴⁷ ^Jl.^Bangau,

24

Pusk. Melati

A B C

¹₊ ²₊ ^ne_g

ξ

01/05/005 009 4 / 1

Manik

⁴⁰ Jl. Gelatik,

76 Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

Tahun: 2009

Beri KODE sesuai tata cara

penulisan kode sediaan

(17)

Nomor Identitas

Sediaan

No.

Reg Lab

Pasien

Umur

Alasan

TT Ket

L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1

Dianti

ka

A B C

²₊ ³₊ ¹₊

ξ

01/05/002 002 2 / 1

Merta

⁴₅ Jl. Jalak,

15 Pusk.

Mawar

F G

^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/003 003 2 / 1

Surjan

a

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/001 004 2 / 1

Yati

⁵⁵ Jl. Jalak,

80 Pusk. Melati

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/004 005 3 / 1

Ella

3

Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/005 006 3 / 1

Agus

³⁰ Jl. Gagak,

98 Pusk.

Mawar

D E

¹₊ ^ne_g

ξ

01/07/001 007 3 / 1

Isak

6 Pusk. Asoka

H I

^ne_g ^ne_g

ξ

01/06/002 008 4 / 1

Budi

⁴⁷ ^Jl.^Bangau,

24

Pusk. Melati

A B C

¹₊ ²₊ ^ne_g

ξ

01/05/005 009 4 / 1

Manik

⁴⁰ Jl. Gelatik,

76 Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

01/05/006 010 4 / 1

Enri

⁴⁶ Jl. Jalak,

10 Pusk.

Mawar

A B C

^ne_g ^ne_g ^ne_g

ξ

Tahun: 2009

Beri warna MERAH untuk hasil yg POSITIF