KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SMPN ...
Nomor : ...
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN...
DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2023
KEPALA SEKOLAH SMPN ...
Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan aksesbilitas layanan pendidikan pada jenjang SMP Negeri, perlu penambahan dan peningkatan sarana dan prasarana SMP;
b. bahwa dalam rangka persiapan dan pelaksanaan program bantuan ...(Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2023, perlu dibentuk Tim Pelaksana ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima);
c. bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik Tahun 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 6 Tahun 2023 Tanggal 30 Desember 2023. Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2023 Nomor 40);
3. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 144 Tahun 2023 Tanggal 30 Desember 2023 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana ... (Diisi dengan jenis bantuan Yang akan diterima) SMPN ... dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dan menunjuk nama-nama sebagaimana terlampir untuk menjadi Tim Pelaksana pada kegiatan dimaksud.
Kedua : Tugas dan Tangung Jawab Tim Pelaksana ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) Sekolah, sebagaimana ditentukan dalam Petunjuk Pelaksanaan DAK Tahun 2023 adalah sebagai berikut :
a. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Teknis Bangunan Sekolah yang akan ...(Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) .
b. Melaksanakan ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) Sekolah dengan mekanisme swakelola, serta sesuai dengan standar dan spesifikasi teknis yang telah ditentukan.
c. Melakukan pengadministrasian dan pendokumentasian segala kegiatan berkenaan dengan ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) sekolah.
d. Menyusun laporan teknis dan mempertanggungjawabkan realisasi penggunaaan dana dan pelaksanaan ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) yang menggunakan dana tersebut serta melaporkan hasil kegiatannya kepada Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Cianjur.
Ketiga : Biaya pelaksanaan (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) dibiayai oleh Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2023.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan , dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan perbaikan seperlunya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : Mei 2023
Kepala Sekolah ...
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah SMPN ...
Nomor : ...
SUSUNAN TIM PELAKSANA ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) SMPN ...
NO NAMA JABATAN UNSUR DARI
1. Penanggungjawab Kepala Sekolah
2. Ketua Guru PNS
3. Sekretaris Wakil Wali Murid (komite sekolah)
4. Bendahara Guru PNS
5. Anggota Guru/ Komite Sekolah
6. Anggota Guru/ Komite Sekolah
7. Anggota Guru/ Komite Sekolah
8. Tim
Teknis/Tenaga Ahli
Konsultan Perencanaan dan Pengawasan
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : ...2023 Kepala Sekolah ...
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) Nomor : ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pembentukan Tim ...
(Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) SMPN ... bertempat di sekolah yang dihadiri pihak (daftar terlampir) dengan ini menyatakan bahwa :
Tim ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) SMPN ... telah dibentuk secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
NO NAMA JABATAN UNSUR DARI
1. Penanggungjawab Kepala Sekolah
2. Ketua Guru PNS
3. Sekretaris Wakil Wali Murid (komite sekolah)
4. Bendahara Guru PNS
5. Anggota Guru/ Komite Sekolah
6. Anggota Guru/ Komite Sekolah
7. Anggota Guru/ Komite Sekolah
8. Tim
Teknis/Tenaga Ahli
Konsultan Perencanaan dan Pengawasan
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggung jawab kegiatan ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) SMPN ..., dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk pelaksanaan dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan sarana prasarana pendidikan.
2. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan ... (Diisi dengan jenis bantuan yang akan diterima) di luar ketentuan berlaku.
..., ... 2023 Penanggung Jawab
Kepala Sekolah SMPN ...
DAFTAR HADIR
PEMILIHAN TIM PELAKSANA ...iisi dengan jenis bantuan yang akan diterima)
Hari/ Tanggal : ... Waktu : 08.00 sd selesai Desa : ... Kecamatan : ...
Kabupaten : Cianjur
No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan
1 Kepala Sekolah
2 Guru PNS
3 Komite Sekolah
4 Guru PNS
5 Guru
6 Komite Sekolah
7 Guru
8 Guru
9 Guru
10 Komite Sekolah
11 Komite Sekolah
12 Komite Sekolah
13 Komite Sekolah
14 Komite Sekolah
15 Komite Sekolah
16 Masyarakat
17 Masyarakat
18 Masyarakat
19 Masyarakat
20 Masyarakat
..., ... 2023 Penanggung Jawab
Kepala Sekolah SMPN ...
DATA PERSONEL DAN PERALATAN Saya yang bertandatangan di bawah ini:
a. Nama :
b. Jabatan :
d. Bertindak untuk dan atas nama :
e. Alamat :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Data Pajak Pelaksana Swakelola 1. NPWP:
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor:_
Tanggal atau
tangkapan layar status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP).
B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola
Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis (jika ada), dan Tenaga Pendukung (jika ada). Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup dan formulir pengalaman detil personel.
Jenis Pendidikan Status Pegawai
C. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan BLU/PTN Calon Pelaksana Swakelola <ditulis nama Jabatan>
(tanda tangan) (nama lengkap)
No Nama Peralatan Spesifikasi Tahun
1.
2.
Dst.
