“Peran Pengasuhan dan Efektivitas Program Pusat Informasi dan Konseling Remaja (PIK-R) dalam Menanggulangi Perilaku Negatif Remaja di Era Digital”

(1)

Kuesioner ini merupakan bahan yang digunakan untuk penelitian mengenai

Yang dilakukan oleh:

Tim Peneliti

2018

Penelitian ini dilakukan murni sebagai kegiatan ilmiah tanpa dilatarbelakangi oleh kepentingan apapun. Kami memohon kesediaan Anda untuk berpartisipasi pada penelitian ini.

Tidak ada jawaban yang benar atau salah dalam menjawab pertanyaan dalam kuesioner ini, maka dimohon untuk menjawab sejujur-jujurnya dan mengisi/menjawab kuesioner ini secara lengkap dan benar. Informasi dan data akan kami jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas partisipasinya, peneliti ucapkan terima kasih.

INFORMED CONSENT

Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya,

Nama :

No Hp :

menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU*

Untuk ikut sebagai responden / subjek penelitian dengan judul

“Peran Pengasuhan dan Efektivitas Program Pusat Informasi dan Konseling Remaja (PIK-R) dalam Menanggulangi Perilaku Negatif Remaja di Era Digital”

Saksi: ………..,………2018

(………..) (……….)

*Keterangan: coret yang tidak perlu

(2)

Nomor Responden :

KUESIONER PENELITIAN

PERAN PENGASUHAN DAN EFEKTIVITAS PROGRAM PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R) DALAM

MENANGGULANGI PERILAKU NEGATIF REMAJA DI ERA DIGITAL

Mohon diisi oleh siswa:

Nama Siswa : __________________________________________________

Nama Sekolah : __________________________________________________

Kelas/Jurusan : __________________________________________________

Tahun Masuk Sekolah : __________________________________________________

Hari, Tanggal Pengisian

Kuesioner : __________________________________________________

Waktu Pengisian

Kuesioner : __________________________________________________

Nomor HP :

Diisi oleh Tim Peneliti:

Enumerator : _________________________________________________

Editor : _________________________________________________

Entry : _________________________________________________

(3)

I. KARAKTERISTIK

Mohon Bagian I ini diisi sesuai dengan data diri Anda beserta data Ayah dan Ibu.

Pernyataan yang diberi tanda

^*)

, mohon pilih salah satu!

1. Karakteristik Siswa

1. Nama Siswa : _________________________________________________________

2. Tempat, Tgl Lahir :_________________________________________________________

3. Jenis Kelamin

^*)

: (1) Laki-laki (2) Perempuan 4. Anak ke : ________dari_________________bersaudara

5. Alamat saat ini : _________________________________________________________

6. Uang Saku :

a. Jajan : Rp ________________________/Hari b. Transportasi : Rp____________________/Hari 7. Saat ini Tinggal Bersama

^*)

: (1) Orang tua Kandung

(2) Wali, yaitu _______________________________________

(3) Lainnya, yaitu ____________________________________

2. Karakteristik Keluarga A. Karakteristik Ayah

1. Nama Ayah : _________________________________________________________

(1) Masih Hidup (2) Meninggal (3) Bercerai 2. Umur : ___________________Tahun

3. Pendidikan

^*)

: (1) Tidak Sekolah (4) Tamat SMP (7) D4/S1 (2) Tidak Tamat SD (5) Tamat SMA (8) S2 (3) Tamat SD (6) Tamat D1/D2/D3 (9) S3

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sejujurnya. Dalam mengisi pernyataan-

pernyataan berikut ini, tidak ada benar dan salah. Informasi yang Anda berikan

bersifat RAHASIA dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak kami

serahkan kepada pihak guru atau orang tua. Atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

(4)

4. Pekerjaan

^*)

: (1) Bekerja dengan penghasilan tetap/rutin (2) Bekerja dengan penghasilan tidak tetap (3) Tidak bekerja

B. Karakteristik Ibu

1. Nama Ibu : _________________________________________________________

(1) Masih Hidup (2) Meninggal (3) Bercerai 2. Umur : ___________________Tahun

3. Pendidikan

^*)

: (1) Tidak Sekolah (4) Tamat SMP (7) D4/S1 (2) Tidak Tamat SD (5) Tamat SMA (8) S2 (3) Tamat SD (6) Tamat D1/D2/D3 (9) S3 5. Pekerjaan

^*)

: (1) Bekerja dengan penghasilan tetap/rutin

(2) Bekerja dengan penghasilan tidak tetap (3) Tidak bekerja

D. Besar Keluarga : ________________________________Orang

(Besar keluarga dihitung dari jumlah anggota keluarga yang tinggal di dalam rumah)

II. PRAKTEK PENGASUHAN ORANG TUA PETUNJUK PENGISIAN:

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan apa yang Anda rasakan terhadap ibu dan ayah sesuai dengan pendapat Anda di kolom 1=sangat tidak menggambarkan orang tua saya, 2=sedikit menggambarkan, 3=menggambarkan, atau 4=sangat menggambarkan orang tua saya. Tidak ada jawaban benar/salah.

N

o. KOD

E Pernyataan Jawaban

1 2 3 4 Asah Kognitif

1 PAK1 Orang tua sering mengajak saya berdiskusi mengenai cita-cita saya

2 PAK2 Orang tua mempunyai jadwal rutin untuk beraktivitas bersama saya (misalnya pergi ke perpustakaan bersama, ke museum bersejarah bersama, dll)

3 PAK3 Orang tua tidak membiarkan saya menonton televisi seharian

4 PAK4 Orang tua tidak membiarkan saya bermain HP/gadget

(5)

N

o. KOD

E Pernyataan Jawaban

1 2 3 4 seharian

5 PAK5 Orang tua selalu menanyakan pada saya apakah saya memiliki kesulitan dalam belajar

6 PAK6 Orang tua sering mendampingi ketika saya sedang mengerjakan tugas sekolah

7 PAK7 Orang tua mengizinkan saya mengikuti kegiatan lain di luar akademik (seperti bermain bola, les musik, dll) sesuai minat dan bakat saya

8 PAK8 Orang tua menyediakan hal-hal yang saya butuhkan untuk dapat mendukung minat dan bakat saya

9 PAK9 Orang tua mendukung setiap kegiatan yang saya lakukan asalkan itu positif

Asah Sosial

1 PAS1 Orang tua tidak melarang saya untuk bergaul dengan siapapun

2 PAS2 Orang tua mengetahui/mengenal semua teman dekat saya

3 PAS3 Orang tua selalu mengajak saya untuk mengunjungi/menghadiri acara keluarga/saudara

4 PAS4 Orang tua sering meluangkan waktu untuk bepergian bersama keluarga

5 PAS5 Orang tua selalu memperkenalkan saya dengan sanak saudara/teman orang tua

Asah Emosi

1 PAE1 Orang tua dapat mengetahui ketika saya sedang merasa kecewa, kesal, ataupun marah

2 PAE2 Orang tua mencoba mendengarkan saya ketika saya sedang merasa kecewa, kesal, ataupun marah

3 PAE3 Orang tua dapat memahami perasaan saya ketika saya sedang merasa kecewa, kesal ataupun marah

4 PAE4 Orang tua menanyakan perasaan saya ketika saya sedang merasa sedih

5 PAE5 Orang tua dapat menenangkan saya ketika saya sedang merasa sedih

Asih Kehangatan

1 PAH1 Orang tua sering memeluk saya 2 PAH2 Orang tua sering mencium saya

3 PAH3 Orang tua sering mengatakan bahwa mereka bangga kepada saya

4 PAH4 Orang tua mengatakan maaf kepada saya ketika mereka melakukan kesalahan

5 PAH5 Orang tua tidak pernah membanding-bandingkan saya dengan orang lain

Asih Disiplin Positif

1 PAD1 Di rumah saya dan keluarga memiliki peraturan yang dibuat dengan kesepakatan bersama

2 PAD2 Orang tua selalu mengajarkan saya untuk tidak menunda

(6)

N

o. KOD

E Pernyataan Jawaban

1 2 3 4 pekerjaan

3 PAD3 Orang tua selalu mengingatkan saya untuk melakukan pekerjaan dan kewajiban tepat waktu (misalnya melakukan ibadah tepat pada waktunya)

4 PAD4 Orang tua memberikan konsekuensi kepada saya saat saya melanggar peraturan

5 PAD5 Orang tua sering membentak saya saat saya berbuat kesalahan*

6 PAD6 Orang tua sering memberikan hukuman fisik seperti menjewer, mencubit untuk membuat saya jera*

7 PAD7 Orang tua sering menyalahkan saya tanpa mendengarkan penjelasan saya terlebih dahulu*

Asuh Gizi dan Kesehatan

1 PAG1 Orang tua sering mengajak saya melakukan aktivitas fisik bersama seperti berlari, berolahraga bersama, memasak bersama, dll

2 PAG2 Orang tua selalu memastikan saya untuk makan secara benar dan teratur (misalnya dengan membuatkan bekal) 3 PAG3 Orang tua sering menyediakan menu makanan lengkap

setiap hari : nasi lengkap dengan lauk pauk sumber protein nabati dan hewan ditambah sayuran buah

4 PAG4 Orang tua cepat tanggap jika melihat saya atau anggota keluarga lain jatuh sakit

5 PAG5 Orang tua menyediakan waktu untuk menemani saya atau anggota keluarga lain pergi ke dokter

Keterangan: Dimodifikasi dari Kuesioner Penelitian Kerjasama IPB dengan SEAMEO CECCEP dan Plan Internasional yang berjudul “Efektivitas Program Parenting untuk Mendukung Kesiapan Anak Bersekolah”

III. KUALITAS LINGKUNGAN SEKOLAH III. PETUNJUK PENGISIAN:

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan apa yang Anda rasakan terhadap

lingkungan sekolah Anda sesuai dengan pendapat Anda. Tidak ada jawaban benar/salah.

Keterangan:

STS = Sangat tidak sesuai TS = Tidak sesuai

S = Sesuai

SS = Sangat sesuai

(7)

N o

KOD

E Pernyataan ST

S T

S S S S A. Metode, Pendekatan Guru, dan Kompetensi Siswa

1

^A1 Setiap siswa dalam kelas mengerti dengan apa yang ditugaskan guru untuk dikerjakan siswa.

2

^A2 Saya diberikan kesempatan untuk berpendapat dalam kegiatan belajar di sekolah.

3

^A3 Guru mendorong kreativitas siswa untuk menemukan ide baru.

4

^A4 Saya mendapatkan kesempatan untuk bertanya atau menjawab pertanyaan bila tidak mengerti

5

^A5 Pembahasan dan penjelasan yang guru berikan kepada saya mudah dipahami karena dikaitkan dengan kondisi nyata kehidupan di masyarakat.

6

^A6 Menurut saya, guru dapat mengetahui bakat saya dan siswa lainnya.

7

^A7 Saya merasa telah mendapatkan peningkatan kecerdasan spiritual, intelektual, seni, dan emosi dari dilaksanakannya pembelajaran.

8

^A8 Guru menghormati keragaman suku/ras dan agama setiap siswa saat menyampaikan pembelajaran.

9

^A9 Saya diberikan kesempatan oleh guru untuk mencari informasi lain tentang persoalan yang dibahas di kelas.

10

^A10 Guru mencontohkan etika dan perilaku yang baik kepada saya.

11

^A11 Saya mendapat dorongan positif dari guru untuk meningkatkan prestasi belajar saya.

12

^A12 Penilaian terhadap kemajuan belajar saya di sekolah diberikan dalam bentuk angka atau huruf saja.*

13

^A13 Saya dapat mengetahui kemajuan belajar saya selama ini.

14

^A14 Dari kegiatan belajar yang telah dilakukan di sekolah, saya dapat memahami manfaat dan kegunaan dari ilmu yang dipelajari untuk masa depan saya.

15

^A15 Saya dan siswa lain mendapat kesempatan untuk mempresentasikan hasil karya kami di depan kelas.

16

^A16 Setiap siswa diberi kesempatan untuk mengecek hasil pekerjaannya kembali.

17

^A17 Pembelajaran yang dilakukan sering kali disesuaikan dengan situasi kehidupan masyarakat, termasuk dengan budaya setempat B. Aktivitas Belajar dan Mengajar

1

^B1 Saya mendapat kesempatan melakukan proyek bersama teman- teman saya di luar kelas (bazar, pentas, pekan ilmiah, pekan bahasa, dll)

2

^B2 Guru memberikan kami petunjuk, gambaran dan contoh untuk mendorong pemecahan masalah.

3

^B3 Sebelum mengajar, guru memberikan kami penjelasan tentang tujuan pembelajaran suatu konsep.

4

^B4 Kami diberikan kesempatan untuk mengevaluasi pekerjaan kelompok di sekolah guna melihat bagian yang membutuhkan perbaikan atau perhatian.

5

^B5 Saya sering memperoleh tugas untuk melakukan kerja kelompok bersama.

(8)

N o

KOD

E Pernyataan ST

S T

S S S S

6

^B6 Semua proyek kelas yang guru berikan kepada kami direncanakan

dan disusun aturan pengerjaannya oleh guru.

7

^B7 Materi pembelajaran yang diberikan guru sesuai dengan kemampuan belajar individu seusia saya.

C. Komunikasi dan Partisipasi Orang Tua dengan Sekolah

1

^C1 Guru sering melakukan komunikasi dengan orang tua saya.

2

^C2 Guru memberikan laporan kepada orang tua saya mengenai kemajuan belajar dan kompetensi selama ini saya peroleh.

3

^C3 Sekolah menyediakan layanan konsultasi permasalahan siswa bagi orang tua siswa.

4

^C4 Guru terkadang menyempatkan waktu untuk mengadakan pertemuan dengan orang tua saya secara formal maupun pertemuan khusus.

5

^C5 Orang tua saya mendapatkan beberapa masukan yang perlu dilakukan tentang diri saya.

6

^C6 Tidak terdapat permasalahan di antara orang tua saya dan guru di sekolah saya.

7

^C7 Tercipta kerja sama yang baik antara guru dan orang tua saya.

8

^C8 Guru pernah melaporkan permasalahan saya hadapi kepada orang tua saya

D. Interaksi Guru kepada Siswa

1

^D1 Ketika guru menjelaskan, saya dan siswa lain memperhatikan dengan baik.

2

^D2 Menurut saya, guru saya terlihat sebagai pemimpin dalam mengelola kelas.

3

^D3 Menurut saya, guru bersikap menyenangkan dalam memberi pengajaran.

4

^D4 Pada saat saya tidak mengerti suatu konsep, guru bersedia mengulang penjelasannya.

5

^D5 Bila terdapat kebisingan di kelas, tidak ada guru yang tidak menegur siswa.

6

^D6 Saat pembelajaran berlangsung, guru hanya membiarkan saja bila saya keluar kelas*

7

^D7 Guru tidak dapat berbuat apapun saat saya dan teman saya bermain atau ngobrol di tengah suasana belajar*

8

^D8 Tugas sekolah yang saya kerjakan selalu dianggap tidak baik oleh guru*

9

^D9 Saya dan siswa lain sering dicurigai oleh guru*

10

^D10 Saya merasa bahwa guru sering kali marah tanpa sebab*

11

^D11 Standar/ukuran nilai yang ditetapkan guru menurut saya terlalu tinggi*

E. Peraturan dan Sanksi yang Berlaku di Sekolah

1

^E1 Setiap ada yang melanggar aturan, guru menegurnya.

2

^E2 Guru melakukan pendekatan hati ke hati dengan siswa yang bermasalah.

3

^E3 Skorsing pernah diberikan guru kepada salah seorang teman saya yang melanggar aturan sekolah.

(9)

N o

KOD

E Pernyataan ST

S T

S S S S

4

^E4 Pengurangan nilai menjadi salah satu hukuman yang berlaku di

sekolah saya.

5

^E5 Guru tidak mengizinkan saya dan siswa lain mengikuti kegiatan belajar bila terlambat masuk sekolah.

6

^E6 Tugas tambahan bagi siswa menjadi salah satu hukuman yang berlaku di sekolah kami.

Keterangan: Dimodifikasi dari Kuesioner Penelitian Model Harmonisasi Peran Keluarga dan Sekolah dalam Pembentukkan Karakter Mulia Remaja bagi Tercapainya Visi “Insan Cerdas Komprehensif Tahun 2014”

IV. KONTROL DIRI

PETUNJUK PENGISIAN:

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan apa yang Anda rasakan terhadap diri Anda sesuai dengan pendapat Anda. Tidak ada jawaban benar/salah.

Keterangan:

S = Sesuai

SS = Sangat sesuai N

o

KOD

E Pernyataan ST

S T

S S S S

1

^K1 Saya merasa saya kesulitan dalam menghentikan kebiasaan

buruk*

2

^K2 Saya sering mengucapkan hal yang tidak baik*

3

^K3 Terkadang saya suka menunda pekerjaan*

4

^K4 Saya tidak berusaha untuk menghentikan kebiasaan buruk saya*

5

^K5 Saya sering bertindak tanpa memikirkan akibatnya*

6

^K6 Saya dapat mengendalikan emosi saya

7

^K7 Saya tidak bersemangat dalam mengerjakan tugas*

8

^K8 Saya berusaha keras untuk mencapai cita-cita

9

^K9 Saya akan membalas teman saya yang mengejek saya*

10

^K10 Saya tidak suka mengikuti nasihat orang tua*

11

^K11 Saya selalu mematikan HP saat sedang belajar di rumah

12

^K12 Saya sering memasang muka kesal ketika dinasehati orang tua*

13

^K13 Meskipun badan saya sedang merasa lelah, saya tetap belajar setiap malam

Keterangan: Diadaptasi dari Hardani (2017). Pengaruh kelekatan anak dengan orang tua, guru,

teman, dan kontrol diri terhadap perilaku pornografi anak SMP. [tesis]. Bogor (ID): Sekolah

Pascasarjana, Institut Pertanian Bogor.

(10)

V. PERILAKU SISWA

IV. 1. Perilaku Prososial Remaja

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan apa yang Anda rasakan terhadap diri Anda sesuai dengan pendapat Anda. Tidak ada jawaban benar/salah.

Keterangan:

S = Sesuai

SS = Sangat sesuai

N

o KODE Pernyataan ST

S T

S S S S

1.

^DMA4 Saya terbiasa bangun pagi sebelum matahari terbit.

2.

^DMK3 Saya bersedia diberi hukuman apapun jika melanggar aturan.

3.

^DMF3 Saya merasa biasa saja bila saya melanggar aturan

4.

^DMA2 Saya selalu menepati janji yang sudah dibuat dengan orang lain.

5.

^DMK2 Menurut saya, belajar teratur demi meningkatkan prestasi adalah hal yang penting.

6.

^DMA1 Saya selalu beribadah tepat waktu tanpa disuruh.

7.

^DMK1 Menurut saya, membuat jadwal kegiatan sehari-hari adalah hal yang tidak penting*

8.

^DMA3 Saya sering dikenakan sanksi karena melanggar peraturan sekolah.

9.

^DMF1 Saya merasa bersalah ketika terlambat.

10.

^DMF2 Saya tidak akan melanggar perintah orangtua karena itu tidak baik.

11.

^HSMK 2

Saya tahu bahwa mengucapkan salam kepada orang yang lebih tua adalah sikap hormat santun.

12.

^HSMK 3

Memberikan tempat duduk kepada orang yang lebih tua (di bis, di tempat umum, dll) adalah perbuatan yang baik.

13.

HSMF1 Saya merasa biasa-biasa saja jika tidak menyapa guru yang saya tidak kenal*

14.

HSMF3 Saya merasa bahwa teguran dari guru sangat bermanfaat untuk diri saya.

15.

^HSMK 1

Berkata dengan nada yang keras kepada orang lain adalah hal yang biasa*

16.

^HSMA 1

Saya biasa memberikan senyum kepada petugas kebersihan di lingkungan sekolah saya saat bertemu.

17.

^HSMA 2

Saya selalu menegur teman yang mengejek walaupun hanya bercanda

18.

^HSMA Kadang saya tidak memperhatikan apa yang diajarkan guru di

(11)

N

o KODE Pernyataan ST

S T

S S S S 3 depan kelas*

19.

^HSMA 4

Saya sering menertawakan teman yang terpeleset/terjatuh*

20.

HSMF2 Jika orangtua sedang memarahi saya, saya ingin sekali meninggalkannya*

21.

^EMF1 Saya merasa sangat sedih saat melihat berita tentang bencana alam di berbagai tempat

22.

^EMA1 Saat ada anak kecil peminta-minta datang pada saya, saya akan memberinya uang minimal seribu rupiah

23.

^EMK1 Saya lebih baik datang lebih lambat saat janjian daripada saya harus menunggu karena saya tahu menunggu itu membosankan

24.

^EMA2 Saya suka memberi nama julukan pada teman-teman karena lucu,

meskipun sebenarnya teman-teman tidak menyukai julukan tersebut*

25.

^EMF2 Jika saya mengetahui ada teman saya yang tidak bisa membayar uang sekolah karena kesulitan keuangan, saya dapat merasakan kesulitan yang dia hadapi

26.

^EMK2 Saya tidak akan memarahi orang yang berbuat salah di depan umum karena saya tahu sikap saya itu akan membuatnya malu

27.

^EMF3 Saya diam saja saat ada orang yang merokok di dalam angkutan

umum karena saya merasa itu adalah hak dia dan tidak mengganggu orang lain*

28.

^EMA3 Saya tidak pernah membawa atau mengenakan barang yang harganya mahal ke sekolah

29.

^EMA4 Saya berusaha membantu korban bencana alam dengan menyumbangkan uang atau barang yang saya miliki

30.

^EMK3 Saya mengetahui bahwa kepedulian kita kepada orang lain disebut sebagai empati

31.

^JMA1 Saat menemukan dompet yang tidak beridentitas di kampus, saya menyerahkannya pada guru yang saya kenal.

32.

^JMF1 Saya merasa bahwa membeli VCD/DVD bajakan adalah perbuatan tidak jujur.

33.

^JMA2 Saya seringkali berbohong kepada teman untuk alasan kebaikan*

34.

^JMA3 Saya seringkali menyontek saat ujian*

35.

^JMK1 Jika saya membayar dan mendapatkan uang kembalian lebih, saya tidak akan mengembalikan kelebihan tersebut pada penjual karena saya pikir dia sudah punya banyak uang*

36.

^JMF2 Kalau nilai ulangan saya jelek, saya tidak akan mengatakan yang sebenarnya kepada orang tua karena saya merasa lebih baik tidak perlu mengatakan yang sebenarnya*

37.

^JMK2 Saya suka berbohong kepada orang tua dalam hal jumlah uang/iuran/sumbangan yang harus dibayarkan meskipun saya tahu itu bukan perbuatan baik*

38.

^JMA4 Apabila membutuhkan uang untuk kegiatan ekstrakurikuler di sekolah saya menyampaikan harga yang lebih dari sebenarnya kepada orang tua.

39.

^JMF5 Saya jajan di kantin/warung/penjual makanan yang sangat ramai

(12)

N

o KODE Pernyataan ST

S T

S S S S tapi tidak membayarnya karena saya rasa tidak akan ketahuan*

40.

^JMK3 Saya sering memakai barang sahabat saya tanpa bilang karena saya pikir dia juga pasti tidak keberatan*

41.

^TJMK1 Jika saya diberikan suatu tugas di rumah, saya akan mengerjakannya dengan sebaik-baiknya karena saya pikir itu kewajiban saya.

42.

^TJMF1 Jika saya punya janji dengan teman, saya terbiasa datang terlambat karena saya merasa teman saya akan paham*

43.

^TJMA2 Saya biasanya mengerjakan PR/ tugas sekolah dengan melihat tugas teman*

44.

^TJMA3 Saya mengerjakan PR/ tugas sekolah tanpa harus diingatkan.

45.

^TJMA4 Saya suka iseng mencoret-coret di dinding / di tempat umum (misalnya halte, taman kota) karena sepi*

46.

^TJMA5 Saya suka buang sampah di tempat umum karena tidak menemukan tempat sampah*

47.

^TJMF2 Saya selalu menjalankan ibadah tanpa harus disuruh karena saya merasa membutuhkannya.

48.

^TJMK2 Menurut saya, menjaga kebersihan di sekitar sekolah hanya merupakan tanggung jawab petugas kebersihan*

49.

^TJMF3 Saya senang mengerjakan tugas-tugas di rumah yang diberikan orang tua kepada saya

50.

^TJMK3 Saya berpikir bahwa terlambat datang ke sekolah adalah bukan sesuatu yang penting*

51.

^TMK1 Dalam berhubungan dengan orang lain saya tidak pernah berpikir untuk membedakan usia, asal daerah, agama, maupun jenis kelamin

52.

^TMF1 Saya merasa tidak penting menghormati orang yang lebih tua, apapun pendidikan dan pekerjaannya*

53.

^TMK2 Pikiran saya terbuka dengan sudut pandang orang lain yang berbeda apapun latar belakang kepercayaannya

54.

^TMK3 Saya berpendapat bahwa siapapun di dunia ini tidak pantas dihina

55.

^TMF2 Saya merasa perlu membela orang lain yang lemah yang diberlakukan tidak adil

56.

^TMA1 Saya menahan diri untuk tidak memberikan komentar atau lelucon yang merendahkan/mengejek orang lain

57.

^TMF3 Saya bangga sebagai orang Indonesia

58.

^TMA2 Saya membantu teman saya yang membutuhkan apapun usia, asal daerah, agama, maupun jenis kelaminnya

59.

^TMA3 Dalam saya menjalin hubungan dengan teman, saya lebih berfokus pada kelebihan teman saya daripada perbedaannya dengan saya

60.

^TMA4 Saya menahan diri untuk tidak menghakimi maupun mengelompokkan teman-teman saya

61.

^KMA1 Saya adalah orang yang menyusun rencana dan pembagian tugas dalam suatu tugas kelompok

(13)

N

o KODE Pernyataan ST

S T

S S S S

62.

^KMF1 Saya merasa saya adalah orang yang dapat memotivasi orang lain

untuk melakukan sesuatu

63.

^KMA2 Saya membantu teman saya untuk melakukan tugas dengan lebih baik

64.

^KMA3 Saya mengorganisir teman-teman saya untuk saling bekerja sama mencapai tujuan kelompok

65.

^KMK1 Saya pikir setiap orang adalah pemimpin

66.

^KMK2 Teman-teman mengandalkan saya untuk memecahkan masalah yang rumit karena saya pikir saya adalah pemimpin mereka

67.

^KMF2 Saya merasa perlu menjadi penengah ketika teman saya sedang

berkelahi/berkonflik

68.

^KMK3 Menurut saya, keterampilan kita berkomunikasi dengan orang adalah bekal untuk jadi pemimpin yang baik

69.

^KMF3 Saya merasa selalu punya inisiatif untuk melakukan sesuatu diantara teman-teman yang lain

70. KMA4 Saya adalah orang pertama yang dihubungi oleh guru apabila ada masalah dengan teman-teman saya di kelas

Keterangan: Dimodifikasi dari Kuesioner Penelitian Model Harmonisasi Peran Keluarga dan Sekolah dalam Pembentukkan Karakter Mulia Remaja bagi Tercapainya Visi “Insan Cerdas Komprehensif Tahun 2014”

IV. 2. Perilaku Antisosial PETUNJUK PENGISIAN:

Berikanlah respon terhadap pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda (√ ) pada jawaban yang telah tersedia sesuai dengan apa yang PERNAH ANDA LAKUKAN!

Keterangan:

S = Sesuai

SS = Sangat sesuai

No

.

KODE Pernyataan ST

S T

S S S S A. Pornografi

1. ASP1 Saya pernah melihat gambar/video porno secara sengaja 2. ASP2 Saya menyimpan gambar/video porno di dalam HP saya 3. ASP3 Saya pernah melakukan hubungan seks

4. ASP4 Saya merasa kecanduan untuk melakukan hubungan seks lagi setelah sekali mencobanya

B. Tawuran

1 AST1 Saya pernah melakukan tawuran

2 AST2 Saya melakukan tawuran karena merasa tidak enak dengan teman

3 AST3 Dalam setengah tahun terakhir ini saya pernah melakukan tawuran

4 AST4 Saya merasa puas/hebat setelah melakukan tawuran

(14)

No .

KODE Pernyataan ST

S T

S S S S 5 AST5 Saya pernah melukai lawan hingga ia masuk rumah sakit

C. Game Online

1. ASG1 Saya pernah bermain Game-Online

2. ASG2 Saya termasuk gamers sejati karena saya mampu menghabiskan waktu berjam-jam dalam bermain Game-Online

3.

ASG3 Saya lebih suka bermain di warnet karena saya mempunyai banyak teman yang bermain permainan Game-Online yang sama seperti saya

4.

ASG4 Saya lebih nyaman berteman dengan teman-teman saya di dalam permainan Game-Online dari pada teman yang bukan teman bermain Game-Online

D. Alkohol/NAPZA

1 ASAN

1 Saya pernah mengonsumsi minuman keras

2 ASAN

2 Saya meminum minuman tersebut atas kemauan sendiri

3 ASAN

3 Saya mengkonsumsi minuman keras lebih dari sekali

4 ASAN

4 Saya pernah mengonsumsi narkoba

5 ASAN

5 Saya mengkonsumsi narkoba untuk menghilangkan stress

6 ASAN

6 Saya mengkonsumsi narkoba agar diterima teman

7 ASAN

7 Saya merasa puas dan senang setelah mengonsumsi narkoba E. Rokok

1 ASR1 Saya pernah merokok 2 ASR2 Saya saat ini masih merokok

3 ASR3 Saya merokok sudah lebih dari 2 tahun yang lalu

4 ASR4 Saya mengeluarkan uang untuk membeli rokok dalam satu bulan sebanyak > Rp 100.000,-

5 ASR5 Dalam satu minggu saya menghabiskan rokok > 10 batang F. Perilaku Bullying

1 ASB1 Menyindir siswa tertentu saat dia melintas di depan saya dan teman-teman

2 ASB2 Saya mengajak teman untuk menyerang kelompok lain 3 ASB3 Sengaja mendorong tubuh siswa tertentu dengan kasar 4 ASB4 Saya pernah memukul orang lain di sekolah ini 5 ASB5 Saya membentak siswa tertentu di depan siswa lain

Keterangan: Dimodifikasi dari Kuesioner Penelitian Model Harmonisasi Peran Keluarga dan Sekolah dalam Pembentukkan Karakter Mulia Remaja bagi Tercapainya Visi “Insan Cerdas Komprehensif Tahun 2014”

V. EFEKTIFITAS PROGRAM PIK-R

(15)

Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan apa yang Anda rasakan terhadap program PIK-R yang Anda ketahui di sekolah sesuai dengan pendapat Anda. Tidak ada jawaban benar/salah.

V.1. Pengetahuan dan Keikutsertaan Program PIK-R

Pertanyaan

1

. Apakah Anda tahu/pernah mendengar program PIK-R di sekolah?

Ya Tidak 2

. Apakah Anda pernah mengikuti program PIK-R di sekolah?

Ya Tidak. , langsung ke nomor 4 3

. Mengapa anda ikut?

4 Mengapa anda tidak ikut?

5

. Jika anda pernah mengikuti PIK-R jawablah pertanyaan berikut ini:

Berapa kali Anda mengikuti PIK-R dalam satu tahun terakhir?

1-3 kali 4-6 kali >6 kali

Jika Anda PERNAH/SEDANG mengikuti/berpartisipasi dalam program PIK-R di sekolah dapat melanjutkan pengisian ke bagian V.2, sedangkan jika Anda TIDAK PERNAH mengikuti program PIK-R di sekolah dapat melanjutkan pengisian ke bagian V.3

Keterangan:

S = Sesuai

SS = Sangat sesuai

V.2. Pemanfaatan Program PIK-R :

(16)

N

o. KOD

E Pernyataan

Pilihan Jawaban ST

S T

S S S S A. Informasi

1 PIKA1 Saya memperoleh informasi mengenai tujuan dari adanya program PIK-R di sekolah

2 PIKA2 Saya memperoleh penjelasan yang cukup mengenai program PIK-R di sekolah

3 PIKA3 Saya mengetahui informasi mengenai kesehatan reproduksi setelah mengikuti program PIK-R di sekolah

4 PIKA4 Saya mengetahui informasi mengenai bahaya penggunaan NAPZA/narkoba setelah mengikuti program PIK-R di sekolah

5 PIKA5 Saya mengetahui informasi mengenai bahaya seks pra nikah setelah mengikuti program PIK-R di sekolah

6 PIKA6 Saya mengetahui informasi mengenai bahaya penyakit HIV/AIDS setelah mengikuti program PIK-R di sekolah

7 PIKA7 Saya mengetahui informasi mengenai fungsi keluarga setelah mengikuti program PIK-R di sekolah 8 PIKA8 Saya mengetahui informasi mengenai gender

setelah mengikuti program PIK-R di sekolah B. Materi

10 PIKB1 Secara umum materi yang diberikan dalam program PIK-R yang saya ikuti di sekolah mudah untuk saya pahami

11 PIKB2 Materi yang diberikan dalam program PIK-R yang saya ikuti di sekolah dikemas secara menarik sehingga membuat saya ingin selalu hadir dalam setiap kegiatan

C. Kemudahan Akses

12 PIKC1 Program PIK-R yang ada di sekolah memudahkan saya dan teman-teman untuk dapat berdiskusi dan berbagi cerita maupun informasi secara terbuka D. Manfaat

13 PIKD

1 Materi yang disampaikan dalam program PIK-R mampu menggerakkan saya untuk dapat memberikan pengaruh positif kepada teman-teman saya

15 PIKD

2 Dengan adanya program PIK-R mampu menggerakkan saya untuk menjauhi perilaku- perilaku negatif yang akan merugikan saya dan lingkungan di sekitar saya

16 PIKD

3 Saya senang mengikuti program PIK-R karena dapat memberikan banyak informasi baru dan mengetahui

(17)

N o.

KOD

E Pernyataan

Pilihan Jawaban ST

S T

S S S S cara untuk menyelesaikan permasalahan yang saya

sampaikan 17 PIKD

4 Setelah mengikuti program PIK-R saya lebih berani untuk menegur teman di sekolah yang melakukan pelanggaran atau perilaku tidak terpuji (contoh:

merokok, bullying, pacaran, napza, dan sebagainya) 18 PIKD

5 Saya secara rutin menanyakan permasalahan yang sedang dihadapi teman saya apakah sudah terselesaikan atau belum, seperti yang sudah diajarkan dalam kegiatan PIK-R

19 PIKD

6 Kegiatan yang diberikan dalam program PIK-R mampu meminimalisir perilaku-perilaku negatif remaja di sekolah saya

E. Manajemen dan Organisasi

20 PIKE1 Program PIK-R yang ada di sekolah saya sudah berjalan sebagaimana mestinya (sesuai dengan tujuan dan program kerja yang telah disampaikan) 21 PIKE2 Program PIK-R yang ada di sekolah saya rutin

mengadakan kegiatan baru setiap minggu atau setiap bulan, seperti penyuluhan, seminar, diskusi, dan sebagainya

Keterangan: Dikembangkan oleh peneliti.

V.3.

1. Menurut anda, apakah pengetahuan anda tentang bahaya seks pra nikah menjadikan anda hati-hati dalam pergaulan antar lawan jenis?

a. Ya, karena

………

b. Tidak, karena

………

2. Apakah pengetahuan tentang napza mendorong anda untuk tidak menjadi pengguna napza?

a. Ya, karena

………

(18)

………

b. Tidak, karena

………

3. Apakah pengetahuan anda tentang HIV/AIDS mendorong anda untuk tidak terlibat seks bebas/LGBT?

a. Ya, karena

………

b. Tidak, karena

………

4. Apakah atau siapakah yang paling membantu anda untuk mengetahui informasi terkait bahaya seks pra nikah/napza/HIV-AIDS?

a. Ya, karena

………

b. Tidak, karena

………

5. Apakah keberadaan PIK-R dan aktivitas PIK-R di sekolah anda mempengaruhi perilaku anda?

a. Ya, karena

………

(19)

………

b. Tidak, karena

………

6. Apakah yang ingin anda lakukan jika teman/kerabat/keluarga anda menjadi pengguna napza/melakukan seks pra nikah/menderita HIV-AIDS?

________________________________________________________________________