No. RM
Nama : ………...
Tgl. Lahir : ………...
Ruang/Kelas : ………...…/...
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
Diberi tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien Masuk Ruang Rawat Tanggal / Jam :
Pengkajian Tanggal / Jam :
Tiba di ruang rawat dengan cara □ Jalan □ Kursi oda □ Brankard
Macam Kasus Trauma □ Kecelakaan lalu lintas □ Kekerasa dalam rumah tangga
□ Kecelakaan kerja □ Kekerasan anak
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat ………. Reaksi ………
□ Alergi minuman ………. Reaksi ………
□ Alergi lainnya ……….. Reaksi ………
□ Tidak diketahui
□Diberitahukan ke dokter/farmasis/ahli gizi □ Ya Tanggal ……… Jam ... □ Tidak Keadaan Umum :
Informasi tambahan :
Penilaian Fisik Pernafasan
Penglihatan Pendengaran Mulut
Refleksi Menelan Bicara
Luka Defekasi Miksi
Gastrointestinal
□ Normal
□ Baik
□Baik
□Bersih
□ Normal
□ Normal
□ Normal
□ Tidak Ada
□ Normal
□ Normal
□ Batuk
□ Rusak
□Rusak
□Kotor
□ Sulit
□ Gangguan
□ Gangguan
□ Ada konstipasi
□ Retensio
□Refluks
□ Sesak
□ Alat bantu
□Lain-lain
□Rusak
□inkontensia alvi
□inkontensia uri
□Nausea
□ Lain- lain
□ Munta h PENGKAJIAN PSIKOLOGI, SOSIAL & EKONOMI
Kondisi Psikologis
Adakah Kondisi: □ Tidak semangat
□ Sulit Konsentrasi
□ Rasa tertekan
□ Sulit berbicara
□ Depresi
□Merasa bersalah
□ Sulit tidur
□ Cemas
□ Cepat lelah
Adanya riwayat gangguan di masa lalu □ Ya, □ Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa □ Ya, siapa □ Tidak
Adanya pelaku □ Perilaku kekerasan □ Halusinasi □ Waham
□ Mood disorder □ Gangguan interaksi sosial
□ Gangguan Afek □ Gangguan proses piker
□ Gangguan tingkat kesadaran
□ Gangguan Memori □ Gangguan persepsi diri
□ Gangguan tingkat konsentrasi &
berhitung Kondisi Sosial & Ekonomi
Status Pernikahan □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/duda
Tinggal dengan □ Sendiri □ Orang tua □ Suami/istri □ Lainnya
Keluarga terdekat : Hubungan : No. Telepon :
Kesadaran : ………....
GCS : E …. M …. V ….
Tekanan Darah : …………. mmHg
Nadi : ……….. x/Menit
Suhu : ……….….. 0C
RR : ……….. x/Menit
Berat Badan : ……… Kg Tinggi Badan : ……….. cm
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“AMANU” MAJENANG
JL. Raya Pahonjean KM.1 Majenang - Cilacap
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS/TNI/POLRI □ Lainnya
Curiga penganiayaan/penelantaran □ Ya □ Tidak
Kegiatan ibadah
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kebutuhan kesehatan
PENILAIAN TINGKAT NYERI 0 – 10 Numeric Pain Rating Scale
□
Tidak Nyeri (0) □ Sedang (4-6)
□ Ringan (1-3) □ Berat (7-10 Skala ringan: ……… Skala sedang: ……..
Skala berat: ……..
Wong Baker Faces Pain Scale
□ Tidak Nyeri (0) □ Sedang (4-6)
□ Ringan (1-3) □ Berat (7-10)
Onset : Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul? □ Terus Menerus □ Hilang Timbul
Provocation : Apa factor yang memperburuk rasa nyeri? □ cahaya □ gelap □ gerakan □ berbaring □ lainnya Quality : Bagaimana rasa nyerinya? □ seperti ditusuk □ seperti dipukul □ seperti berdenyut
□seperti ditikam □ seperti ditarik □ seperti dibakar □ seperti kram Regio : Dimana area nyeri yang dirasakan?
Radiation : Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? □ Ya □ Tidak
Severity : Bagaimana tingkat keparahan nyeri? □ Tidak nyeri □ Ringan □ Sedang □ Berat Treatment : Apa yang membuat nyeri berkurang? □ Kompres □ Nafas dalam □ Istirahat □ Lainnya Impact to U : Apa efek dari nyeri yang dirasakan? □ Mual/muntah □ Aktivitas terganggu □ Emosi
□Gangguan tidur □ Nafsu makan berkurang □ Lainnya
Value : Apa hasil yang diharapkan setelah nyeri ditangani? □ Nyeri berkurang □ Nyeri hilang Pengelolaan nyeri yang sudah dilakukan :
SKRINNING NUTRISI Indikator Penilaian Malnutrisi:
Cara menghitung IMT : BB/TB2 (dalam meter)
1. Apakah IMT pasien berada di bawah nilai cut-off table IMT rujukan yang terdapat di bawah?
2. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan akhir-akhir ini?
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir 4. Apakah status gizi pasien akan dipengaruhi oleh penyakit/kondisi
kesehatan?
□ Ya □ Tidak
□Ya □ Tidak
□Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak Umur (th) : jika pasien anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0 Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka harus dikonsulkan ke ahli gizi / dokter gizi
Daftar Masalah Keperawatan:
Rencana Asuhan Keperawatan:
Yang melakukan pengkajian,
Nama :
Tanggal, Jam : Tanda tangan:
