Triage Management:
Pra & Intra Hospital
Oleh :
Ns. Yudi Elyas,S.Kep.M.Kep.Sp.KMB
Curiculum Vitae
Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep, M.Kep.,Sp.KMB
NIRA : 31730118302
Lama Bekerja : 20Tahun
Pengalaman Bekerja : 1. Perawat ICU Bedah Jantung ICU PJT RSCM Jakarta 2. Ka. Ruang Bedah Jantung ICU ICU PJT RSCM Jakarta 3. Supervisor PJT (R.Rawat, ICU, ICCU ) PJT RSCM Jakarta 4. Koordinator ICU RSCM Jakarta
Jabatan Saat Ini : Clinical Care Manager (CCM) IGD RSCM Jakarta
Pendidikan :
Poltekes Bandung (2003)
Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia (2005)
S1 & Ners Keperawatan FIK UI (2013)
Magister Keperawatan (S2) FIK UI (2023)
Spesialis Keperawatan Medikal Bedah (Sp.KMB) FIK UI (2024) Pelatihan :
Kardiologi Dasar
Intensive Care Unit (ICU)
BLS & ACLS AHA 2015
TOT BLS & ACLS AHA
Asesor Keperawatan & TOT Keperawatan
BTCLS
Trainer :
•BLS & ACLS Certified by AHA
•Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS)
•Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI)
•Pelatihan EWS & Code Blue system
•PelatihanTriage IGD
•Pelatihan Interpretasi EKG
•Seminar & Workshop Keperawatan
Organisasi :
• PPNI
• HIPERCCI DKI (Pengurus)
• INKAVIN (Anggota)
• Provider BTCLS, BLS, ACLS
Apa yang akan anda lakukan?
Perlu diingat...
Kegawatdaruratan sehari – hari atau bencana, basis utama penanganan :
1. Triage
2. Primary survey 3. Secondary survay 4. Stabilisasi
5. Transfer (on going team)
6. Definitive care (rumah sakit)
Kasus
Sebuah keluarga yang terdiri dari 2 orang lansia (Kakek dan Nenek) Bersama 2 orang cucu. Cucu pertama seorang wanita gadis berusia 24 thn dan Cucu kedua balita berusia 3 thn.
Mereka naik perahu lalu terjadi kecelakaan krn perahu bergoyang kencang sehingga semua keluarga tercebur. Si kakek tampak masih bisa mengambang namun sdh mulai kelelahan.
Jika kebetulan kita ada disana sebagai petugas dan sudah menggunakan pengaman yang lengkap. Siapa yang akan ditolong terlebih dahulu ?
A. Nenek
B. Cucu 1
C. Cucu 2
D. Biarkan saja
SEJARAH TRIAGE
Triage = triase
Trier (perancis) = to sort = tempat dilakukan pemilahan;
memilah
Dominique Larrey (dokter masa Napoleon Bonaparte)
• “Flying Ambulance”, di Mesir
• Tujuan triage : the right patient to the right hospital by the right ambulance at the right time.
• Do the most for the most
Pusponegoro, 2015
Hakikat Triage
Sistem untuk memudahkan petugas mengenali korban.
Suatu proses dinamis, harus diulang – ulang selama masih dalam penanggulangan cederanya.
Dilakukan oleh triage officer terlatih.
Triage tidak disertai tindakan.
Triage dilakukan berdasarkan :
➢ Airway, breathing, circulation, disability dan exposure
(mengancam nyawa);
keakutannya
➢ Berat cedera
➢ Jumlah pasien
➢Sarana kesehatan yang tersedia
➢Harapan hidup Jika ragu, tentukan skala/prioritas yang lebih tinggi
Dinamis : re triage
Siapa yang melakukan triage?
Dokter atau perawat terlatih
Orang pertama yang datang
Jika datang petugas yang memiliki kompetensi yang lebih baik, harus melakukan triage lanjutan dan berulang
Menentukan fasilitas terbaik untuk penanganan : ruang emergency; lapangan.
Jenis Triage
Triage Pra Hospital
1. SIT (single triase = triage pasien tunggal)
2. START (simple triage and rapid treatment)
3. SAVE (secondary assessment of victims endpoint)
Triage RS (Hospital Triage)
1. PACS
2. ESI
3. ATS
Triage Pra Hospital:
SIT (Single Triase)
Triage tunggal pra-rs, intra-rs.
Bukan korban massal.
Kategori pasien :
▪ True emergency (A, B, C, D, E);
potential true emergency dan false emergency.
▪ Emergency/immediate : AMI, perdarahan dalam (P1), urgent : stroke, App (P2) beberapa jam, non urgent : luka, dislokasi, fraktur (P3) walking wound; Dead (P4).
SIT
Triage Pra Hospital:
START
Korban dalam jumlah banyak
Prinsip mengatasi pasien dengan ancaman nyawa, jalan nafas tersumbat, perdarahan masif.
Triage officer dapat lebih dari 1 orang.
Lama START < 60 detik/pasien.
Dikelompokkan dalam 4 kategori :
Prioritas pada kelompok merah
Lalu bagaimana Langkah –
langkahnya?
1. Memanggil korban
“Bapak dan Ibu yang
dapat mendengar suara saya,
silahkan bergerak ke lapangan sebelah kanan saya, untuk mendapatkan pertolongan segera”
“Label :
H – I – J – A - U
2. Check respirasi
Bagi korban yang tidak bisa berjalan
Jika tidak ada pernafasan
lakukan (manuver) / manuver tak respon (decease);
Jika RR > 30 x/menit (merah/Immediate);
Jika < 30 x/menit lanjutkan langkah ketiga
3. Check Perfusi
Pada korban RR < 30 x/menit);
Jika CRT > 2 detik (merah/
Immediate);
Jika CRT < 2 detik lanjutkan langkah ke-4
4. check status mental
Pada korban dengan CRT < 2 detik
Jika check status mental “can’t follow”...>
merah/ immediate
;Jika check status mental “can follow”....> kuning/delay
Contoh kasus
Kasus 1
Pasien Laki – laki 38 tahun
Kesadaran masih komposmentis
Mengerang kesakitan (VAS 5)
Terdapat fraktur terbuka di kedua pahanya
Tidak dapat berjalan
Pernafasannya cepat 28 x/menit
Tekanan darah 100/60 mmHg
Nadi 120 x/menit
Kasus 2
Pasien laki - laki 28 tahun
Tidak sadarkan diri
Diketemukan pertama nafas tidak ada
Kemudian dilakukan patensi airway, nafas berespon 40 x/menit
Triage Pra Hospital:
SAVE
(secondary assessment of victims endpoint)
Dilakukan pada korban bencana, jumlah korban luar biasa, jauh melampaui kapasitas tersedianya SDM, sarana serta jauh dari fasilitas rumah sakit.
Kategori korban :
• Korban – korban yang akan meninggal dengan apapun yang kita lakukan (Unsalvageable = kemungkinan meninggal).
• Korban – korban yang akan hidup dengan apapun yang kita lakukan (Immediate = kemungkinan hidup).
• Korban – korban yang akan mendapat keuntungan dengan tindakan – tindakan yang dilakukan dengan sarana yaang terbatas di lapangan (Delayed = dapat ditunda pelayanannya).
Tantangan yang dihadapi triage IGD → distribusi & manajemen lalu lintas pasien overload (berlebih).
Pasien overload → mengganggu pelayanan IGD. →
menghabiskan sumber daya IGD → pelayanan IGD tidak lagi efficient dan effective.
U/ Mencegah & mengantisipasi → sistem triage IGD.
Jenis triage di RS yang umum dipakai :
1. PACS
2. ESI
3. START
HOSPITAL TRIAGE
Patient Acuity Category Scale → pertama kali diperkenalkan di Singapura oleh SGH.
Terdiri dari 4 skala prioritas.
PACS 1 → Pasien mengalami kolaps kardiovaskular /dalam kondisi yang mengancam nyawa → tidak boleh delay, mis : major trauma, STEMI, cardiac arrest, gagal nafas, ALO.
PACS 2 → pasien sakit berat, tidur di brankar/bed, dan distress berat tetapi keadaan hemodinamik stabil pada pemeriksaan awal → stroke, closed fracture tulang panjang, asthma attack.
PACS 3 → Pasien sakit akut, moderate, mampu berjalan, tidak beresiko kolaps → Vulnus, demam, cedera ringan – sedang
PACS 4 → Pasien non emergency. Dapat dirawat di poli → acne, dyslipidemia.
PACS
Diperkenalkan Amerika Serikat dan Kanada oleh perhimpunan perawat emergensi & dokter spesialis
emergensi. ESI diadopsi secara luas di Eropa, Australia, Asia, dan Indonesia.
Memiliki 5 skala prioritas.
Prioritas 1 – prioritas 5.
ESI
Prioritas 1 (label biru) → Impending life/limb threatening problem → Membutuhkan immediate life – saving intervention (cito tindakan).
Parameter prioritas 1 → Semua gangguan signifikan pada ABCD.
Misal : Cardiac arrest, status epileptic, hypoglycemic coma, dan lain – lain.
Prioritas 2 (label merah) → Potential life, limb, or organ threatening problem →Pertolongan pada pasien urgent tidak dapat ditunda (should not wait). Parameter prioritas 2 adalah pasien – pasien hemodinamik atau ABCD stabil dengan kesadaran turun tapi tidak koma (GCS 8 – 13), distress berat, dan high risk. Contoh : asthma attack, akut abdomen, electric injury.
ESI
Prioritas 3 (label jingga) → Pasien – pasien yang membutuhkan in – depth evaluation, pemeriksaan klinis menyeluruh.
Memerlukan “dua atau lebih” resources (sumber daya) fasilitas perawatan IGD.
Logikanya → Makin banyak sumber daya/ resources yg dibutuhkan makin berat kegawatdaruratan → prioritas 3 – 5 berkaitan dengan kebutuhan resources.
Contoh, sepsis memerlukan pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan ECG. Sepsis stabil mempunyai prioritas lebih tinggi daripada typhoid fever tanpa komplikasi. Akan tetapi, sepsis berat tergolong prioritas 2 (merah) dan shock septic prioritas 1 (biru).
ESI
Prioritas 4 (label kuning) → pasien – pasien yang
memerlukan satu macam sumber daya perawatan IGD.
Contoh : Pasien BPH memerlukan pemasangan kateter urine, VL membutuhkan hecting sederhana, acute febrile illness (AFI) memerlukan pemeriksaan laboratorium.
Prioritas 5 (label putih) → Pasien – pasien yang tidak
memerlukan sumber daya. Hanya membutuhkan pemeriksaan fisik dan anamnesis, tanpa pemeriksaan penunjang.
Pengobatan pasien umumnya per oral atau rawat luka sederhana. Contoh : common cold, acne, excoriasi.
ESI
Kedua sistem hospital triage tersebut (PACS & ESI memiliki pijakan pemilihan pasien berdasarkan temuan klinis pada first sight atau initial assessment.
Persamaan ESI & PACS
Terletak pada dimensi parameter pemilahan.
ESI membagi kegawatan dalam dua parameter → gangguan ABCD dan parameter sumberdaya.
Gangguan yang sedang berlangsung (impending) pada ABCD mendapat prioritas pertama,
Gangguan ABCD tidak langsung (potential) memperoleh prioritas kedua.
PERBEDAAN ESI & PACS
Sumber daya diartikan makin banyak sumber daya dibutuhkan dalam manajemen suatu penyakit maka makin serius penyakit tersebut.
PACS tidak mengikut sertakan parameter sumberdaya → fokus pada parameter klinis pasien.
Sistem PACS → Pasien Emergency dan Non Emergency.
Paramater emergency → ABCD, hemodinamik, distress, mampu beraktivitas atau terbaring, dan resiko kolaps
Non emergency tidak ditemukan urgensi pengobatan dan dapat dirawat secara poliklinis.
ATS
Australia Triage Scale
Berbasis layanan darurat di seluruh Australia dan Selandia Baru.
Semua pasien yang datang ke unit gawat darurat harus di triase.
Oleh tenaga terlatih dan perawat berpengalaman.
Penilaian triase dan kode ATS dialokasikan harus dicatat.
Perawat triase harus memastikan penilaian ulang terus menerus dari pasien yang menunggu, dan, jika gambaran klinis perubahan, pengulangan triase pasien disesuaikan.
Dokumen rincian penilaian triase
Mencakup sekurang-kurangnya rincian sebagai berikut:
Tanggal dan waktu penilaian
Nama perawat triase
Ketua penyelesai masalah
Terbatasnya riwayat penyakit yang relevan
Temuan penilaian yang relevan
Kategori triase awal dialokasikan
Setiap diagnostic, pertolongan pertama atau pengobatan yang harus diberikan
Persyaratan lingkungan dan peralatan
Area triase harus mudah diakses dan tandanya jelas.
Ukuran dan desain harus memungkinkan untuk pemeriksaan pasien, privasi dan akses visual untuk pintu masuk dan ruang tunggu, serta untuk keamanan staf.
Daerah harus dilengkapi dengan peralatan darurat, fasilitas untuk kewaspadaan standar
(Fasilitas cuci tangan, sarung tangan), langkah-langkah keamanan (alarm tekanan atau akses siap untuk keamanan bantuan).
Perangkat komunikasi yang memadai (telepon dan / atau interkom dll) dan fasilitas untuk triase merekam informasi.
Australian Triage Scale (ATS)
KATAGORI ATS WAKTU TUNGGU MAXIMAL INDIKATOR KINERJA
ATS 1 SEGERA 100%
ATS 2 10 MENIT 80%
ATS 3 30 MENIT 75%
ATS 4 60 MENIT 70%
ATS 5 120 MENIT 70%
Tujuan:
Untuk memastikan bahwa pasien ditangani berdasarkan kegawatan klinis mereka.
Untuk memastikan pengobatan yang tepat dan tepat waktu.
Untuk mengalokasikan pasien untuk penilaian yang paling sesuai dan daerah perawatan
Untuk mengumpulkan informasi yang memfasilitasi deskripsi departemen kasus
ATS 1
Penilaian dan pengobatan simultan Segera
Gagal jantung
GangguanPernapasan
Sumbatan jalan napas
Frekuensi Pernapasan <10/min
Distres pernapasan berat
Tekanan darah <80 (dewasa) atau syok pada anak / bayi
Tidak responsif atau hanya respon nyeri (GCS <9)
Berkelanjutan / kejang berkepanjangan
IV overdosis dan tidak responsif atau hipoventilasi
Gangguan perilaku berat dengan ancaman langsung kekerasan berbahaya
ATS 2
Penilaian dan pengobatan dalam waktu 10 menit
Risiko gangguan jalan napas - stridor parah atau mengeluarkan air liur dengan distres
Distres pernapasan berat
Peredaran kompromi
- Berkeringat atau belang-belang kulit, perfusi yang buruk
- HR <50 atau> 150 (dewasa)
- Hipotensi dengan efek hemodinamik
- Kehilangan darah yang parah
- Nyeri dada seperti gangguan jantung umumnya
Nyeri hebat - menyebabkan
BSL <2 mmol / l
Mengantuk, respon penurunan penyebab (GCS <13)
Hemiparesis akut / disfasia
Demam dengan tanda-tanda kelesuan (semua usia)
Asam atau splash alkali untuk mata - membutuhkan irigasi
Trauma multi besar (yang membutuhkan respon cepat tim terorganisir)
Trauma lokal berat - patah tulang besar, amputasi
Riwayat resiko tinggi
Meminum obat penenang beracun yang signifikan atau
Signifikan / berbahaya envenomation
Nyeri berat pada kehamilan ektopik
Perilaku / Psikiatri:
- Kekerasan atau agresif
- Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
- Membutuhkan atau telah diperlukan menahan diri
- Agitasi atau agresi berat
ATS 3
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 30’
Hipertensi berat
Kehilangan cukup banyak darah - apapun penyebabnya
Sesak napas sedang
Saturasi O2 90 - 95%
BSL> 16 mmol / l
Kejang (sekarang waspada)
Demam pada pasien dengan imunosupresi misalnya pasien onkologi, steroid Rx
Muntah terus-menerus
Dehidrasi
Kepala cedera dengan LOC singkat-sekarang waspada
Nyeri sedang sampai berat - apapun penyebabnya, yang membutuhkan analgesik
Nyeri dada non-jantung keparahan dan mungkin mob
Nyeri perut tanpa efek berisiko tinggi - mod parah atau pasien usia> 65 tahun
Cedera ekstremitas Moderat - deformitas, laserasi yang parah, luka lecet.
Limb - sensasi diubah, periode tak ada nadi
Trauma – riwayat dengan penyakit berisiko tinggi tanpa risiko tinggi lainnya
Neonatus stabil
Anak beresiko
Perilaku / Psikiatri:
- Sangat tertekan, risiko menyakiti diri
- Psikotik akut atau disorder penuh
- Situasional krisis, merugikan diri dengan sengaja
- Gelisah / menarik diri / berpotensi agresif
ATS 4
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 60’
Perdarahan ringan
Aspirasi Benda asing, tidak ada gangguan pernapasan
Cedera dada tanpa rasa sakit tulang rusuk atau gangguan pernapasan
Kesulitan menelan, tidak ada gangguan pernapasan
Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
Nyeri sedang, beberapa faktor resiko
Muntah atau diare tanpa dehidrasi
Peradangan mata atau benda asing - penglihatan normal
Trauma ekstremitas Minor - pergelangan kaki terkilir, patah tulang mungkin, laserasi robek yang membutuhkan tindakan atau intervensi - tanda-tanda vital normal, nyeri rendah / sedang
Nyeri kepala, tanpa gangguan neurovaskular
Bengkak "panas" pada sendi
Nyeri perut non-spesifik
Perilaku / Psikiatri:
- Semi-mendesak masalah mental kesehatan
- Berdasarkan pengamatan dan / atau tidak ada risiko segera untuk diri sendiri atau orang lain
ATS 5 Penilaian dan mulai pengobatan dalam waktu 120’
Nyeri minimal dengan tidak ada fitur berisiko tinggi
Riwayat penyakit dengan risiko rendah dan sekarang asimtomatik
Gejala kecil penyakit stabil yang ada
Gejala kecil dengan kondisi yang tidak berbahaya
Luka - lecet kecil, lecet ringan (tidak memerlukan jahitan)
Dijadwalkan kembali meninjau misalnya luka, perban yang kompleks
Imunisasi
Perilaku / Psikiatri:
- Dikenal pasien dengan gejala kronis
- Sosial krisis, baik pasien klinis
Triage tingkat kegawatan pasien berdasarkan keluhan pasien, klinis, dan TTV.
Terbagi kedalam 4 Prioritas
Prioritas 1 (Label Merah/Red Zone).
Prioritas 2 (Label Kuning/Yellow Zone).
Prioritas 3 (Label hijau/ Green Zone).
Prioritas 0 (Label hitam) → DOA dgn tanda2 kematian khas.
MODIFIKASI TRIAGE
P1/RED ZONE
Pasien dgn kondisi mengancam nyawa, memerlukan intervensi segera dan evaluasi.
Pasien dibawa ke Ruang Resusitasi.
Waktu tunggu nol.
Penurunan kesadaran apapun penyebabnya.
Perdarahan berat.
Respiratory distress.
Syok tipe apapun.
High velocity injury.
Asfiksia, Cedera cervical spine, cedera pada maxilla.
Trauma kepala dgn koma dan proses shock yg cepat.
Multiple Fraktur.
Luka bakar > 30 % / Extensive burn
Crush injury.
STEMI.
Palpitasi karena gangguan irama jantung (SVT, AFRVR, AV blok)
Krisis hiperglicemia.
Red Zone - Kasus berat
P2/YELLOW ZONE
Pasien dgn penyakit yg akut sedang tanpa tanda syok.
Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki.
Waktu tunggu 15 menit.
Semi-Critical care.
Perdarahan tanpa tanda2 syok.
Kasus keganasan dengan low intake/ dehidrasi sedang tanpa tanda2 syok.
Trauma thorax Non asfiksia.
Fr. Tertutup pada tulang panjang.
Luka bakar terbatas ( < 30 % dari TBW ).
Asma Ringan – Sedang.
PPOK ringan – sedang.
Hiperglicemia non crisis.
Stroke Infarct / TIA tanpa penurunan kesadaran.
Ileus Obstructive.
GE dengan dehidrasi sedang.
Hiperpireksia.
Vertigo sedang – berat (disertai mual dan muntah hebat).
NSTEMI tanpa tanda2 syok.
Yellow Zone - Kasus sedang
P3/GREEN ZONE
Pasien yg biasanya dapat berjalan dgn masalah medis yang minimal
Luka lama
Kondisi yang timbul sudah lama
Area Ambulatory / Ruang Non Kritis
Waktu tunggu 30 menit
Minor injuries
Seluruh kasus - kasus ambulant / jalan
Demam (Non hiperpireksia).
GE tanpa/dengan dehidrasi ringan.
Influenza.
Cephalgia dengan skoring nyeri ≤ 6.
ISPA.
Psikosa akut.
Hipertensi ringan.
Sindrom hiperventilasi.
Green Zone - Kasus ringan
TERIMAKASIH