LAPORAN KASUS PERITONITIS E.C PERFORASI HOLLOW VISCUS

LAPORAN KASUS

PERITONITIS E.C PERFORASI HOLLOW VISCUS

Penyusun:

Bianca Naila Najah NPM 1102018278

Pembimbing:

dr. Kalis Satya Wijaya, Sp.B, Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 9 JANUARI018 MARET 2023

DAFTAR ISI

BAB I LAPORAN KASUS ... 2

1.1 Identitas Pasien ... 2

1.2 Anamnesis ... 2

1.3 Pemeriksaan Fisik ... 3

1.4 Pemeriksaan Penunjang ... 4

1.5 Resume ... 7

1.6 Diagnosis Kerja ... 8

1.7 Tata Laksana ... 8

1.8 Prognosis ... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 9

2.1 Anatomi Peritoneum dan Rongga Abdomen ... 9

2.2 Definisi Peritonitis ... 12

2.3 Epidemiologi ... 12

2.4 Etiologi dan Klasifikasi ... 13

2.5 Patofisiologi ... 15

2.6 Manifestasi Klinis ... 15

2.7 Penegakkan Diagnosis ... 17

2.8 Tata Laksana ... 21

2.9 Komplikasi ... 26

2.10 Prognosis ... 26

2.11 Definisi Trauma Abdomen……….26

2.12 Klasifikasi Trauma Abdomen……… 27

2.13 Organ Trauma Abdomen………28

2.14 Patofisiologi Trauma Abdomen………. 30

2.15 Diagnosis Trauma Abdomen………..33

2.16 Komplikasi Trauma Abdomen………40

2.17 Tatalaksana Trauma Abdomen………41

2.18 Prognosis Trauma Abdomen……….. 44

2.19 DAFTAR PUSTAKA………..45

1.1 Identitas Pasien

BAB I

LAPORAN KASUS

Nama : Nn. K

Tanggal lahir : 16/mei/2009

Umur : 13 tahun 8 bulan 20 hari

Alamat : Bekasi

Suku Bangsa : Betawi

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk RS : 5 Februari 2023 Tanggal Pemeriksaan : 8 Februari 2023

1.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan autoanamnesis dengan pasien di ruangan PICU pada tanggal 8 Februari 2023 pukul 15.30 WIB

a. Keluhan Utama

Nyeri seluruh lapang abdomen b. Keluhan Tambahan

Terdapat luka pada bagian kepala, jejas dibagian dada, sesak dan batuk c. Riwayat Penyakit Sekarang

Nn.K usia 13 tahun dirujuk dari RS Meilia ke RSUD Kabupaten Bekasi pada 05 Februari 2023 post kecelakaan lalu lintas pada 22.00 wib tanggal 04 Februari 2023. Pasien mengeluhkan adanya nyeri seluruh lapang abdomen diikuti adanya sesak dan batuk berdahak. Pada bagian kepala terdapat luka robek kedalaman ± 0.5 cm dan sudah dijahit 2 jahitan dalam dan 5 jahitan luar. Jejas bagian dada (+). Pasien menabrak truk bagian belakang saat mengendarai motor tanpa menggunakan helm pada pukul 22.00 saat ingin belok, pasien sempat tidak sadar saat dibawa ke RS Meilia namun saat tiba di RS kondisi pasien composmentis dengan GCS E4V5M6.

4 d. Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal e. Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa dahulu : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal f. Riwayat Pengobatan

Pasien sudah diberikan pengobatan di RS Meilia dan luka robek sudah dijahit 1.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda vital

o Tekanan Darah : 118/80 mmHg o Frekuensi Nadi : 81/mnt

o Frekuensi Napas : 24x/mnt o Saturasi Oksigen : 95%

o Suhu : 36,6 °C

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam-putih dan tidak mudah dicabut, luka jahit (+)

Mata : Konjutiva anemis (-/-), Ikterik (-/-), pupil isokor Mulut :

Telinga : Normotia, otorrhea (-/-) Leher :

5

• Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), luka (-)

• Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thorax :

• Inspeksi : Bentuk datar, pergerakan dan ukuran dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-), jejas (+), deformitas (-)

• Palpasi : fremitus taktil dan vocal normal, krepitasi (-)

• Perkusi : Tidak dilakukan

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

• Inspeksi : Supel, perut cembung, massa (-), distensi (-)

• Palpasi : Hepatomegaly (-), splenomegaly (-), nyeri tekan (+)

• Perkusi : Tidak dilakukan

• Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

6 1.4.Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tgl 05 februari 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI LENGKAP DUPLO

Hemoglobin 13.7 13 – 18 g/dl

Leukosit 5.2 5000-10000 /uL

Hematokrit 41 40 – 54 %

Eritrosit 4.81 10.000.000 /uL

Trombosit 328 150000-400000 /uL

MCV 84 80-96 fL

MCH 29 28-33 pg/mL

MCHC 34 33-36 g/dL

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 1 1-3 %

Limfosit 6 L 20-40 %

Monosit 6 2-9 %

Laju Endap Darah 55 H <20 mm/jam

7 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Netrofil 97 H 50-70 %

HEMOSTASIS

PT 15.1 H 10.3-12.9 detik

APTT 51.5 H 25.8 – 33.7 detik

Glukosa Sewaktu 97 80 – 170 mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 143 136 – 146 mmol/L

Kalium 4.0 3.5 – 5.0 mmol/L

Chlorida 101 98 – 106 mmol/L

SEROLOGI

HIV reagen 1, Anti HCV dan HBsAg

Non – Reaktif Non – Reaktif

8 b. Pemeriksaan Foto Thorax

Jantung kesan tidak membesar, aorta normal

Trachea ditengah, mediastinum superior tidak melebar Corakan bronchovaskuler normal, tak tampak infiltrate Kedua hilus normal

Sinus dan daifragma baik

Jaringan lunak dan tulang normal

Kesan :

Tak tampak kelainan pada jantung dan paru

9 c. Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

Preperitoneal kanan-kiri jelas.

Distribusi udara usus baik.

Kontur kedua ginjal baik.

Tak tampak dilatasi usus.

Tampak adanya udara bebas minimal ekstra lumen usus, tampak jelas di subdiafragma kanan.

Tak tampak air fluid level patologis.

Tak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinaris.

Psoas line kanan-kiri simetris.

Tulang-tulang baik.

Conclusion

Curiga udara bebas minimal ekstralumen usus ec perforasi usus

1.5. Resume

Nn.K usia 13 tahun datang dengan post kecelakaan lalu lintas pada pukul 22.00 wib tanggal 04 Februari 2023. Pasien mengeluhkan adanya nyeri seluruh lapang abdomen diikuti adanya sesak dan batuk berdahak. Pada bagian kepala terdapat luka robek kedalaman ± 0.5 cm dan sudah dijahit 2 jahitan dalam dan 5 jahitan luar. Jejas bagian dada (+). Pada pemeriksaan fisik terdapat luka jaitan pada lobus frontalis dan abdomen. Pemeriksaan laboratorium adanya penurunan limfotsit (6 %), peningkatan LED (55 mm/jam), neutrophil (97 %), PT (15.1 detik )

10

sinusitis maksila bilateral serta usg abdomen adanya fluid collection di fossa hepatorenal, slenorenal, pericolica dan perivesica ec DD/ hemoperitoneum serta foto polos abdomen 3 posisi Curiga udara bebas minimal ekstralumen usus ec perforasi usus.

1.6.Diagnosis Kerja

Peritonitis e.c Perforasi Hollow Visas 1.7.Tatalaksana

Non Farmakologis

• Inhalasi : Nacl 3 % (3cc) + Bisolvon/ 8 jam jika batuk dan serak

• Lasacom : Nacl / inhalasi/8 jam Farmakologis

• Cairan Ns + Tramadol 62.5 cc/jam

• B. Fluid 20.8 cc/jam

• Metronidazol 3x500 mg

• Paracetamol 3x500 mg

• Ranitidine 3x500 mg

• Ondancentron 3x500 mg

• As. Traneksamat 3x500 mg

• Tramadol 1 amp drip/8 jam

• Meropenom 3x1 gr 1.8.Prognosis

Ad Vitam : ad bonam Ad Functionam : ad bonam Ad Sanactionam : ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Peritoneum dan Rongga Abdomen

Gambar 1. Anatomi Organ Intra Cavum Abdomen^[1]

Secara embriologi, organ intraabdomen berasal dari usus depan (foregut), usus tengah (midgut), dan usus belakang (hindgut). Saluran cerna bermula dari membran bukofaringeal sampai ke membran kloaka, dan berasal dari endoderm yang tumbuh pada minggu ke-2 dan minggu ke-3 usia kehamilan. Selama minggu ke-4 kehamilan, usus depan, tengah, dan belakang bertambah panjangnya dan membentuk berbagai organ pencernaan.^[2]

Gambar 2. Anatomi Peritoneum^[3]

Peritoneum adalah membran serosa yang bersifat ekstensif yang membatasi dinding- dinding rongga abdomen dan pelvis serta membungkus organ viseral didalamnya. Peritoneum bagian parietal dipersarafi oleh saraf-saraf di sepanjang dinding tubuh, oleh karena itu bersifat sensitif terhadap nyeri, sedangkan bagian viseral dari peritoneum tidak sensitif terhadap stimulus nyeri.^[3]

Tabel 1. Organ dalam Rongga Abdomen beserta Gejala yang Ditimbulkan^[2]

Intraperitoneum Organ:

Hati, lien, lambung, sebagian duodenum, jejunum, ileum, sebagian sekum, apendiks vermiformis, kolon transversum, kolon sigmoid, dan sebagian rektum.

Gejala:

Menimbulkan rangsangan peritoneal yang lebih jelas dinilai pada pemeriksaan fisik.

Retroperitoneum Organ:

Pankreas, ginjal, ureter, buli-buli, sebagian duodenum, sebagian sekum, kolon asendens, kolon desendens, dan sebagian rektum.

Gejala:

• Trauma, penyakit, atau perforasi organ retroperitoneum biasanya tidak segera menimbulkan gejala.

• Lebih sulit untuk dinilai pada pemeriksaan fisik.

Gambar 3. Potongan Sagital (Median) Dinding Abdomen dan Organ Viseral Abdomen^[3]

Sebagian besar organ abdomen berfungsi menampung dan mencerna makanan baik secara mekanik maupun enzimatik, kecuali ginjal dan ureter yang merupakan bagian sistem urinarius. Saluran cerna umumnya mempunyai struktur yang terdiri atas empat lapisan utama, yaitu^[2]:

• Lapisan mukosa;

• Lapisan submukosa;

• Lapisan otot;

• Lapisan serosa.

Vaskularisasi usus berdasarkan pembagiannya adalah^[2]:

• Usus depan oleh trunkus seliakus;

• Usus tengah oleh arteri mesenterika superior;

• Usus belakang oleh arteri mesenterika inferior.

Gambar 4. Vaskularisasi Arteri pada Dinding Posterior Abdomen^[4]

Tabel 2. Persarafan Sensorik Organ Perut^[2]

Organ Saraf Tingkat Persarafan

Bagian tengah diafragma N. frenikus C3 – C5

Tepi diafragma, lambung, pankreas, kandung empedu, usus halus

Pleksus seliakus T6 – T9

Apendiks, kolon proksimal, dan organ panggul

Pleksus mesenterikus T10 – T11

Kolon distal, rektum, ginjal, ureter, dan testis

N. splanknikus kaudal T11 – T11

Buli-buli, rektosigmoid Pleksus hipogastrikus S2 – S4

Fungsi utama epitel mukosa saluran cerna adalah sebagai sawar (barrier) yang bersifat permeabel selektif untuk transpor dan pencernaan makanan, serta absorpsi hasil pencernaan.

Nodulus limfatikus yang banyak terdapat di lamina propria dan lapisan submukosa berfungsi sebagai sistem pelindung terhadap infeksi. Muskularis mukosa dan lapisan otot berperan dalam pergerakan lapisan mukosa secara otonom sehingga meningkatkan kontak mukosa dengan makanan. Kontraksi periodik lapisan mukosa mendorong makanan dengan gerak peristaltik, dan mencampur makanan dengan gerak segmentasi.^[2]

2.2 Definisi Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum yang dapat disebabkan oleh bakteri atau reaksi kimiawi^[2]. Peritonitis dapat diakibatkan oleh adanya pencetus inflamasi yang bersifat lokal, biasanya karena infeksi^[5]. Peritonitis merupakan suatu kegawatdaruratan yang biasanya disertai dengan bakteremia atau sepsis dan merupakan salah satu penyebab tersering dari akut abdomen^[6,7].

2.3 Epidemiologi

Peritonitis akut generalisata dialami oleh sebanyak 9 pasien per 1.000 kasus rawat inap di rumah sakit. Angka kematian pascaoperatif berkisar antara 8,4 – 34% dalam beberapa penelitian.^[8]

Peritonitis akut generalisata dapat meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas perioperatif dan berakibat pada beban ekonomi tinggi pada pasien dan keluarganya, serta sistem kesehatan secara keseluruhan^[9].

Berbagai etiologi dari kematian akibat peritonitis adalah sebagai berikut^[10]:

• Perforasi pada ileum terminal (34,7%);

• Pascaoperasi peritonitis (19,5%);

• Perforasi ulkus peptikum (15,2%);

• Perforasi appendisitis (8,7%);

• Perforasi kolon sigmoid (8,7%).

Insidensi peritonitis yang tertinggi di antara berbagai jenis peritonitis adalah peritonitis sekunder dan menyebabkan morbiditas dan mortaltitas yang cukup tinggi. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua kelompok usia, mulai dari pasien pediatrik, dewasa, maupun lanjut usia.

Menurut Kemenkes RI tahun 2017, belum terdapat data insidensi peritonitis yang lengkap di Indonesia, namun berbagai laporan penelitian dari berbagai pusat pendidikan dokter spesialis bedah menunjukkan bahwa operasi emergensi kasus-kasus peritonitis sekunder adalah kasus operasi emergensi terbanyak.^[11]

Pada penelitian yang dilakukan pada RSUP Dr. M. Djamil, Padang pada tahun 2013 menunjukkan proporsi kejadian peritonitis pada laki-laki sebesar 68,4% dan perempuan sebanyak 31,6%. Kasus peritonitis ditemukan paling banyak pada kelompok umur anak-anak dan dewasa muda, yaitu 24,5% pada kelompok usia 10-19 tahun dan 23,5% pada kelompok usia 20-29 tahun. Berdasarkan klasifikasinya, kasus peritonitis terbanyak adalah peritonitis sekunder yaitu sebesar 88,8% terdiri atas perforasi apendiks umum (54,1%), perforasi apendiks lokal (10,2%), perforasi ulkus peptikum (13,3%), perforasi kolon akibat infeksi (4,1%), trauma organ padat seperti hepar dan lien (2%), trauma organ berlumen seperti gaster, usus halus, dan kolon (5,1%), dan penyebab lainnya (4,1%).^[12]

2.4 Etiologi dan Klasifikasi a. Peritonitis Bakterial

Peritonitis bakterial dapat bersifat primer, sekunder, tersier, atau spontan^[2]. Berdasarkan onsetnya, peritonitis bakterial biasanya bersifat akut kecuali yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, dimana peritonitis tuberkulosis bersifat kronis^[5,13].

Peritonitis primer didefinisikan sebagai infeksi monomikrobial tanpa perforasi viseral^[5]. Peritonitis bakterial primer terjadi akibat infeksi primer pada orang sehat tanpa adanya riwayat trauma atau tindakan pembedahan, biasanya disebabkan oleh bakteri Streptokokus dan lebih banyak terjadi pada anak-anak dan wanita dewasa^[2].

Tabel 3. Bakteri Isolat Spesimen Cairan Peritoneal pada Pasien Peritonitis^[11]

Bakteri Persentase

Escherichia coli 55,56%

Streptococcus viridans 16,64%

Staphylococcus aureus 5,56%

Staphylococcus saprophyticus 5,56%

Klebsiella pneumoniae 5,56%

Citrobacter freundii 5,56%

Streptococcus agalactiae 5,56%

Peritonitis sekunder terkait dengan infeksi peritoneal yang bersumber dari intraabdomen disertai dengan perforasi viseral^[5]. Peritonitis bakterial sekunder merupakan proses infeksi dan peradangan peritoneum akibat translokasi bakteri ke rongga peritoneum dari suatu perforasi isi saluran cerna atau kontaminasi dari luar misalnya pada trauma tembus abdomen^[2].

Tabel 4. Kondisi Penyebab Peritonitis Bakterial Sekunder^[6]

Perforasi Usus Perforasi atau Kebocoran Organ Lainnya

Hilangnya Integritas Peritoneum

• Appendisitis trauma

• Kebocoran anastomosis

• Adhesi

(perlengketan)

• Divertikulitis

• Iatrogenik (termasuk perforasi endoskopi)

• Benda asing tertelan

• Inflamasi

• Intususepsi

• Neoplasma

• Obstruksi

• Ulkus peptikum

• Hernia strangulata

• Vaskuler (termasuk iskemia atau embolus)

• Kebocoran bilier (contoh: pasca biopsi hepar)

• Kolesistitis

• Perdarahan intraperitoneal

• Pankreatitis

• Salpingitis

• Trauma atau ruptur lainnya pada kandung kemih

• Kemoterapi intraperitoneal

• Iatrogenik (contoh:

pasca-operasi pengeluaran benda asing)

• Abses perinefrik

• Dialisis peritoneal atau alat lainnya yang terpasang dalam tubuh

• Trauma

Peritonitis tersier berkembang setelah tata laksana peritonitis sekunder akibat kegagalan respon inflamasi tubuh^[5]. Peritonitis bakterial tersier memiliki tingkat mortalitas tinggi dengan kuman penyebab terbanyak adalah Enterokokus, Kandida, Staphylococcus epidermidis, dan Enterobakter^[2]. Tindakan laparotomi pada peritonitis tersier tidak cukup bermanfaat pada kondisi ini karena infeksi sudah bersifat sistemik^[2].

Peritonitis bakterial spontan terjadi pada pasien penyakit kronis yang kritis seperti pasien sirosis hepatis dengan asites, pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis peritoneal (CAPD), dan sindroma nefrotik^[2].

b. Peritonitis Kimiawi

Peritonitis kimiawi adalah peritonitis yang disebabkan langsung oleh zat kimia.

Contohnya stadium awal ulkus duodenum, ekstravasasi urin yang tidak terinfeksi (trauma buli), ekstravasasi cairan bilier (setelah operasi bilier). Bila tatalaksana kondisi ini terlambat, dapat terjadi infeksi sekunder. Rangsangan peritoneum berupa adanya defans muskuler pada umumnya akan tampak jelas, demikian juga leukositosis. Peritonitis kecuali peritonitis primer, memerlukan tindakan operasi segera.^[2]

2.5 Patofisiologi

Pada peritonitis akut, rongga peritoneal merespon infeksi dalam tiga cara, yaitu^[5]: 1. Bakteri secara cepat di absorbsi melalui stomata diafragmatikus;

2. Bakteri dihancurkan melalui aktivitas kaskade komplemen dan sel-sel fagosit;

3. Infeksi dilokalisasi sebagai abses.

2.6 Manifestasi Klinis

Tanda-tanda kardinal peritonitis meliputi onset akut, biasanya memiliki derajat kesakitan yang berat, nyeri abdomen, dan demam^[6]. Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling sering ditemukan^[14]. Nyeri yang dirasakan pasien dapat terlokalisir atau menyebar^[13]. Sifatnya konstan, tajam, dan menusuk[15,16,17,18]. Nyeri dirasakan bertambah berat dengan gerakan sehingga kebanyakan pasien akan berbaring diam dengan posisi menekuk lutut untuk mengurangi rasa sakit dan ketegangan pada dinding perut^[15,16]. Nyeri tekan didapatkan pada letak iritasi peritoneum, jika ada radang peritoneum setempat, ditemukan tanda rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler^[2].

Setelah nyeri, demam merupakan gejala tersering kedua^[14]. Muntah sering ditemukan pada pasien gawat abdomen^[2]. Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dan akan diikuti oleh peningkatan suhu tubuh di atas 38ºC pada pasien^[16].

Berbagai macam gejala klinis yang juga dapat ditemukan ialah sembelit, kembung, penurunan nafsu makan, malaise, menggigil, syok, dehidrasi, mual, dan muntah. Konstipasi

juga dapat muncul kecuali jika terjadi abses panggul yang dapat menyebabkan diare. Melalui auskultasi, juga akan ditemukan ileus paralitik.[15,16,17,18]

2.7 Penegakkan Diagnosis a. Anamnesis

Dalam anamnesis penderita gawat abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan timbulnya nyeri (kapan mulai, mendadak, atau berangsur), letaknya (menetap, pindah, atau beralih), keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan, bersifat kolik), perubahannya (bandingkan dengan permulaan), lamanya, apakah berkala, dan faktor apakah yang memengaruhinya (adakah yang memperingan atau memperberat, seperti sikap tubuh, makanan, minuman, napas dalam, batuk, bersin, defekasi, miksi). Harus ditanyakan apakah pasien sudah pernah mengalami nyeri seperti ini.^[2]

Pada peritonitis, permulaan timbulnya nyeri biasanya bersifat akut^[6]. Nyeri yang dirasakan pasien dapat terlokalisir atau menyebar^[14]. Biasanya nyeri memiliki derajat keparahan yang berat^[5] dengan sifat konstan, tajam, dan menusuk[15,16,17,18]. Nyeri dirasakan bertambah berat dengan gerakan sehingga kebanyakan pasien akan berbaring diam dengan posisi menekuk lutut untuk mengurangi rasa sakit dan ketegangan pada dinding perut^[15,16]. Konstipasi juga dapat muncul kecuali jika terjadi abses panggul yang dapat menyebabkan diare [15,16,17,18].

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring^[2]. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan^[2]. Kebanyakan pasien peritonitis memiliki takikardia dan tanda-tanda deplesi volume cairan dengan hipotensi^[6].

Pada pemeriksaan perut, inspeksi merupakan bagian pemeriksaan yang penting^[2]. Auskultasi diadakan sebelum dilakukan perkusi dan palpasi, suara bising usus biasanya menurun hingga tidak terdengar sama sekali^[2,6]. Terdapat tiga macam pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu^[2]:

1. Tes iliopsoas : pasien diminta mengangkat tungkainya dengan lutut ekstensi dan pemeriksa memberi tekanan melawan gerak tungkai sehingga m. iliopsoas dipaksa berkontraksi kuat. Jika terasa nyeri di bagian belakang di dalam perut, kemungkinan ada proses radang akut atau abses di perut yang tertekan oleh otot iliopsoas yang menebal karena berkontraksi.

2. Tes obturator : tungkai pasien diputar ke dalam (endorotasi) dan eksorotasi pada posisi fleksi lutut dan lipat paha 90º; jika timbul nyeri, kemungkinan ada proses radang di daerah m.obturatorius.

3. Tes perkusi tinju : pemeriksa melakukan perkusi (bukan pukulan keras) pada sisi dinding toraks kira-kira di pertengahan antara aksila dan spina iliaka anterior superior dengan tinju melalui tangan yang lain sehingga terjadi getaran di dalam karena benturan ringan. Jika terasa nyeri di dalam, mungkin ada radang akut atau abses di ruang subfrenik antara hati dan diafragma.

Gambar 6. Pemeriksaan Fisik Gawat Abdomen^[2]

(a) Tes iliopsoas, (b) Tes obturator, (c) Tes perkusi tinju.

c. Pemeriksaan Penunjang^[11]

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin 1. Jumlah Sel

Jumlah sel darah putih dengan pemeriksaan hitung jenis merupakan pemeriksaan penting pada peritonitis. Pada keadaan normal, cairan asites mengandung <500 leukosit/μL dan 250 PMN neutrofil (PMN)/μL. Keadaan inflamasi dapat menyebabkan peningkatan jumlah sel darah putih. Jumlah PMN >250PMN/μL dengan >75% dari seluruh sel merupakan tersangka peritonitis bakterial, baik itu peritonitis spontan primer atau sekunder. Peningkatan jumlah sel darah putih dengan limfosit predominan meningkatkan kemungkinan ke arah tuberkulosis atau karsinoma peritoneum.

2. Albumin dan Protein Total

Gradien albumin serum dan cairan asites merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk mengetahui klasifikasi asites ke dalam kategori hipertensi yang disebabkan oleh portal atau nonportal. Gradien ini berhubungan secara langsung dengan tekanan portal.

Jika perbandingan gradien albumin serum dan cairan asites (SAAG) ≥1,1 g/dL, maka keadaan tersebut merupakan asites yang disebabkan oleh hipertensi portal. Sedangkan jika SAAG<1,1 g/dL, maka keadaan tersebut disebabkan oleh hipertensi nonportal.

SAAG memiliki tingkat akurasi 95% dalam menentukan klasifikasi asites. Sekitar 4%

pasien mengalami asites tipe campuran, seperti pada sirosis dengan hipertensi portal yang disertai komplikasi asites (keganasan atau tuberkulosis).

SAAG dapat digunakan sebagai indikasi untuk mengetahui adanya hipertensi portal dengan tidak mengeksklusi adanya keganasan. Protein total pada cairan asites memberikan informasi mengenai adanya penyebabperitonitis. Peningkatan SAAG dan tingginya kadar protein (>2,5 g/dL) terdapat pada kasus bendungan hepar sekunder yang disebabkan oleh penyakit jantung (budd-chiari syndrome). Peningkatan kadar protein cairan asites juga ditemukan pada 20% kasus sirosis tanpa komplikasi. Dua pertiga kasus asites pada keganasan memiliki kadar protein total cairan asites >2,5 g/dL.

3. Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan laboratorium lain seperti glukosa dan laktat dehidrogenase dapat membantu dalam membedakan antara peritonitis bakterial spontan dan sekunder.

Peningkatan amilase menunjukkan adanya asites yang disebabkan organ pankreas atau perforasi traktus gastrointestinal dengan kebocoran sekresi pankreas ke dalam cairan asites. Perforasi bilier dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin dalam cairan asites yang lebih tinggi dibandingkan kadar bilirubin dalam serum. Peningkatan kadar kreatinin cairan asites menunjukkan adanya kebocoran urin dari kantung kemih atau ureter.

Pemeriksaan sitologi cairan asites dilakukan jika ada kecurigaan terhadap keganasan peritoneum. Pemeriksaan adenisone deaminase (ADA) bermanfaat untuk mendiagnosis peritonitis tuberkulosis.

Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos perut yang sering menjadi analisis pencitraan pertama untuk pasien dengan infeksi intraabdominal.

2. Foto tegak berguna untuk mengidentifikasi udara bebas di bawah diafragma (paling sering di sisi kanan) sebagai indikasi dari perforasi viscera. Pendekatan diagnostik untuk mengonfirmasi sumber infeksi perut pada pasien sepsis tergantung pada stabilitas hemodinamik pasien.

3. Ketika pasien stabil, computerized tomography (CT) helikal adalah modal pencitraan yang optimal untuk menilai sebagian besar kondisi intraabdominal. Nilai sensitivitas dan spesifisitas CT scan untuk diagnosis apendisitis adalah 94%.

d. Diagnosis Banding

Diagnosis banding gawat perut juga termasuk kelainan ekstraabdomen yang menyebabkan nyeri di abdomen seperti kelainan di toraks, misalnya penyakit jantung, paru atau pleura, kelainan neurogenik, kelainan metabolik, dan keracunan. Pada keadaan ini, gejala, tanda umum, dan nyeri perut sering cukup jelas, tetapi pada pemeriksaan perut tidak ditemukan kelainan.

Kadang sukar membedakan kelainan akut di perut yang disertai nyeri perut dengan kelainan akut di toraks yang menyebabkan nyeri perut. Umumnya pada anamnesis nyata bahwa penyakit organ toraks tidak didahului dengan mual atau muntah.

Kelainan perut umumnya tidak dimulai dengan panas tinggi atau menggigil (keculai pada apendisitis dan tifus abdominalis), sedangkan panas tinggi yang disertai menggigil lazim ditemukan sebagai tanda awal kelainan akut toraks seperti pleuritis. Pada pemeriksaan perut juga tidak ditemukan tanda rangsangan peritoneum. Nyeri perut juga dapat disebabkan oleh kelainan organ kelamin dan saluran kemih. Radang akut (pielitis) atau pionefros serta kolik ureter (batu atau gumpalan darah) mungkin menyebabkan tanda yang mirip gawat perut.

Gambar 7. Diagnosis Penyakit Akut Abdomen^[4]

2.8 Tata Laksana Medikamentosa^[11]

a. Resusitasi Cairan

Kehilangan cairan pada pasien dengan infeksi intraabdominal terjadi karena asupan yang kurang akibat mual, muntah dan ileus, serta takipnea dan hipertermia. Resusitasi cairan harus dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat. Rekomendasi cairan pada pasien dengan dugaan hipovolemia dimulai dengan >1000 ml kristaloid atau 300-500 ml koloid yang diberikan selama 30 menit. Pemberian cairan lebih cepat dan volume yang lebih besar mungkin diperlukan untuk pasien dengan hipoperfusi jaringan karena sepsis.

b. Antimikroba

Pengelolaan sepsis berat dan syok septik merekomendasikan antibiotik intravena dalam satu jam pertama dari onset sepsis berat dan syok septik, serta penggunaan agen spektrum luas yang memadai untuk penetrasi pada situs yang diduga infeksi. Selain itu, regimen antimikroba yang digunakan harus dinilai ulang setiap hari untuk mengoptimalkan khasiat, mencegah toksisitas, meminimalkan biaya dan mengurangi tekanan seleksi yang mendukung ketahanan tegangan.

Desain empiris untuk regimen antimikroba bergantung pada berat ringannya infeksi yang mendasarinya dan patogen yang diperkirakan terlibat di dalamnya serta faktor risiko yang mengindikasikan pola resistensi mayor. Patogen dan pola resistensi yang

potensial terhadap infeksi yang terjadi diperkirakan dengan cara menentukan apakah infeksi tersebut diperoleh dari lingkungan atau dari tempat perawatan. Antimikroba yang digunakan secara empiris harus aktif terhadap bakteri enterik Gram negatif aerobik, basilus fakultatif dan streptokokus enterik Gram positif. Antimikroba yang digunakan harus mencakup basilus anaerob obligat pada infeksi yang berasal dari kolon, apendiks dan distal usus kecil dan perforasi gastrointestinal yang lebih proksimal dengan adanya ileus obstruksi atau paralitik.

Untuk pasien dewasa dengan derajat infeksi ringan dan sedang, penggunaan tikarsiklin- klavulanat, cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin atau tikarsiklin sebagai terapi tunggal, atau kombinasi metronidazole dengan cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, levofloxacin atau ciprofloxacin adalah regimen pilihan untuk infeksi dengan aktivitas antipseudomonal.

c. Pengelolaan Sepsis

Sepsis pada pasien bedah merupakan hal umum dan menjadi masalah yang berpotensi mematikan. Identifikasi awal dan terapi berbasis bukti tepat waktu terus merupakan tantangan klinis yang signifikan bagi penyedia layanan. Pelaksanaan screening sepsis dalam hubungannya dengan protokol untuk pemberian perawatan berbasis bukti dan source control yang cepat dapat meningkatkan kondisi pasien. Sebelumnya, resusitasi yang dikelola dengan baik dapat meningkatkan kondisi pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik.

Pembedahan^[10]

a. Perforasi Usus Halus

Perforasi jejunoileal merupakan sumber peritonitis yang relatif jarang di negara-negara barat dibandingkan dengan negara yang kurang berkembang dimana perforasi usus tersebut sering menjadi kontributor tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Ahli bedah menganjurkan beragam prosedur, termasuk penutupan sederhana, wedge eksisi atau reseksi segmental dan anastomosis, ileostomi, dan side-to-side ileo-transversum anastomosis yang diikuti dengan penjahitan primer. Pembedahan adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan perforasi usus halus.

Pada kejadian perforasi kecil, penjahitan primer direkomendasikan. Meskipun demikian, ketika reseksi dilakukan, tindakan anastomosis tidak menunjukkan pengurangan angka morbiditas dan mortalitas. Hanya rumah sakit dengan ahli bedah

yang berpengalaman di bidang prosedur laparoskopik yang mampu melakukan pendekatan laparoskopik. Penjahitan primer terhadap perforasi usus halus lebih dipilih daripada reseksi dan anastomosis karena tingkat komplikasinya yang lebih rendah, meskipun perlu dicatat bahwa hasil optimal dalam kasus ini mungkin disebabkan oleh batas jaringan yang cedera akibat perforasi minor.

Pasien dengan lesi ganas, usus yang nekrotik, perforasi karena cedera pembuluh darah mesenterik atau beberapa perforasi yang letaknya berdekatan tidak boleh dilakukan penjahitan primer. Selama reseksi, seluruh segmen usus yang sakit dipotong hingga batas jaringan yang sehat, yang memiliki perfusi yang baik untuk anastomosis. Teknik yang digunakan untuk enteroenterostomi (stapled atau hand-sewn) tampaknya berdampak kecil terhadap tingkat komplikasi anastomosis. Anastomosis usus secara primer harus dilakukan dengan hati-hati pada kasus peritonitis purulen atau peritonitis fekulen karena tingginya tingkat komplikasi yang serius.

Tindakan laparoskopi untuk perforasi usus halus secara luas dilaporkan dalam literatur yang diterbitkan, tetapi tidak ada studi yang membandingkan laparoskopi dan operasi terbuka. Saat ini, beberapa ahli lebih menyarankan untuk penggunaan pembedahan laparoskopik pada perforasi ulkus peptikum.

2.9 Komplikasi

Komplikasi dari peritonitis antara lain meliputi syok hipovolemik dan komplikasi post- operatif seperti infeksi lokasi bedah, infeksi dada, obstruksi usus, peritonitis post-operatif, penyakit tromboemboli, hernia insisional, luka terbuka pada lesi, dan fistula enterokutaneus.^[10,19,20]

2.10 Prognosis

Pada pasien sehat dengan peritonitis lokal tanpa komplikasi tingkat mortalitas mencapai

<10% namun pada pasien usia lanjut atau immunocompromised tingkat mortalitas mencapai

>40%. Keberhasilan tata laksana bergantung pada koreksi abnormalitas elektrolit, restorasi volume cairan, stabilisasi sistem kardiovaskuler, terapi antibiotik sesuai, dan koreksi bedah pada kelainan yang mendasari.^[6]

2.11. Definisi Trauma Abdomen

Trauma adalah luka atau cedera pada jaringan. Trauma atau yang disebut injury atau wound, dapat juga diartikan sebagai kerusakan atau luka yang disebabkan oleh tindakan-tindakan fisik dengan terputusnya kontinuitas normal suatu struktur. Trauma abdomen adalah kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh benda tumpul atau tajam. Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan

atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganannya lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi

2.12. Klasifikasi Trauma Abdomen

a. Trauma Tumpul

Trauma tumpul paling sering terjadi pada kasus kecelakaan kendaraan bermotor. Cedera terjadi sekunder terhadap geser, robek, atau kekuatan dampak langsung. Kehadiran tanda sabuk pengaman merupakan indikasi cedera intra-abdomen dalam setidaknya 25% kasus. Memastikan apakah hanya sabuk pangkuan digunakan, terutama pada anak-anak. Lap-satunya hambatan pada anak-anak mempengaruhi mereka untuk cedera intra-abdomen seperti perforasi usus dan robekan mesenterika. Evaluasi tulang belakang lumbal direkomendasikan karena cedera ini mungkin terkait dengan fraktur transversal tulang belakang lumbal (Chance fracture).

b. Trauma Tajam

Setiap luka di bawah garis yang ditarik melintang antara puting harus diperlakukan sebagai memiliki potensi untuk lintasan intra-abdominal. Seperti disebutkan sebelumnya, cairan intravena harus digunakan dengan bijaksana dalam manajemen pra-rumah sakit. Sebelum tiba di Departemen Kegawatdaruratan, pasien dapat diberikan cairan yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90 mmHg, bukan resusitasi multiliter. Jika luka tembus hadir, dimulai terapi antibiotik dan mengelola booster tetanus awal pengobatan. ¹

Luka tembak

Diamanatkan bahwa semua luka tembak dengan lintasan intra-abdomen diperlukan laparotomi eksplorasi. Beberapa penulis telah menggambarkan pendekatan yang kurang agresif untuk subset yang dipilih dengan cermat pasien dengan trauma tembus ke perut termasuk beberapa luka tembak kecepatan rendah. Manajemen nonoperative luka tembak yang menembus peritoneum yang kontroversial. Pasien dengan hipotensi meskipun diberi resusitasi kristaloid akan memerlukan laparotomi segera eksplorasi, antibiotik untuk menutupi flora pada abdomen, dan booster tetanus. Untuk pasien hemodinamik stabil, invasi intraperitoneal telah dikesampingkan, manajemen konservatif luka yang dangkal dan tangensial ke abdomen dapat digunakan.

c. Luka Tusukan

Pasien dengan luka tusukan memerlukan resusitasi serta booster tetanus dan antibiotik jika kemungkinan keterlibatan intraperitoneal diduga. DPL, CT scan, dan laparoskopi dapat digunakan. Jika kemungkinan keterlibatan peritoneal telah dikesampingkan, pasien dapat dengan aman diarahkan kepada instruksi perawatan luka lokal. Jika peritoneum telah terkena, diperlukan laparotomi eksplorasi. Serupa dengan pengelolaan luka tembak kecepatan rendah seperti yang disebutkan di atas, beberapa ahli bedah telah mulai mengamati subset yang dipilih dengan cermat pada pasien dengan tidak ada tanda cedera intraperitoneal pada pemeriksaan fisik atau diidentifikasi oleh modalitas pencitraan seperti CT scan. ¹

2.13. Organ Trauma Abdomen 1. Liver injury

Laserasi kecil dapat dikontrol dengan kompresi langsung ke lokasi cedera. Untuk cedera serupa yang tidak merespon kompresi, teknik hemostatik topikal telah berhasil. Pembuluh darah kecil dapat dikontrol dengan elektrokauter. Kolagen mikrokristalin dapat digunakan.

Tekanan dipertahankan selama 5-10 menit. Lem fibrin telah digunakan untuk laserasi superficial dan dalam. Penjahitan parenkim hati tetap merupakan teknik hemostatik yang efektif. jahitan hati sering digunakan untuk laserasi perdarahan persisten dengan kedalaman kurang dari 3 cm. Ini juga merupakan alternatif yang tepat untuk laserasi yang lebih dalam jika pasien tidak mentoleransi perdarahan lebih lanjut. Jahitan yang lebih disukai adalah kromik 2- 0 atau 0 yang dilekatkan pada jarum tumpul yang besar dan melengkung. Sebagian besar sumber perdarahan vena di dalam hati dapat ditangani dengan jahitan parenkim, bahkan cedera vena kava retrohepatik dan vena hepatika telah berhasil ditampon dengan menutup parenkim hepatik di atas pembuluh darah yang berdarah. Perdarahan vena akibat luka tembus yang melintang bagian tengah hati dapat ditangani dengan menjahit luka masuk dan luka keluar dengan jahitan matras horizontal. Penjahitan parenkim hati tidak selalu berhasil dalam mengontrol perdarahan terutama jika berasal dari arteri. Cedera hati yang jarang adalah hematoma subkapsular. Lesi ini terjadi ketika parenkim hati terganggu oleh trauma tumpul, tetapi kapsul Glisson tetap utuh. Hematoma dapat dikenali baik pada saat operasi atau sebelum operasi jika CT dilakukan. Reseksi debridemen diindikasikan untuk menghilangkan bagian perifer dari parenkim hati yang tidak dapat hidup. Massa jaringan yang diangkat jarang melebihi 25% dari hati. Sejak perdarahan dari cedera hati sering diobati tanpa mengidentifikasi dan mengendalikan setiap pembuluh darah individu, pseudoaneurisma arteri dapat berkembang (Tabel 3). Jika pseudoneurisme membesar, akhirnya akan pecah ke parenkim hati, saluran empedu, atau ke cabang vena porta yang berdekatan.

2. Gallbladder and extrahepatic bile ducts injury

Cedera kandung empedu diobati dengan jahitan lateral atau kolesistektomi. Cedera pada saluran empedu ekstrahepatik merupakan tantangan. Karena kedekatan vena porta, arteri hepatika, dan cedera vaskular yang terkait vena cava sering terjadi dan status fisiologis pasien seringkali buruk. Cedera pada duktus hepatik hampir tidak mungkin diperbaiki secara memuaskan dalam keadaan darurat. Salah satu pendekatan adalah dengan mengintubasi saluran untuk drainase eksternal dan mencoba perbaikan ketika pasien pulih. Sebagai alternatif, duktus dapat diligasi jika lobus yang berlawanan normal dan tidak cedera.

3. Spleen Injury

Cedera limpa diobati secara nonoperatif, dengan perbaikan limpa, splenektomi parsial, atau reseksi, tergantung pada luasnya cedera dan kondisi pasien. Antusiasme untuk penyelamatan limpa telah didorong oleh tren yang berkembang menuju manajemen nonoperatif cedera organ padat, dan komplikasi yang jarang namun sering fatal dari infeksi pascaplenektomi yang berlebihan yang disebabkan oleh bakteri berkapsul (misalnya, Haemophilus inluenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis). Untuk alasan ini upaya untuk menyelamatkan limpa lebih kuat pada anak-anak. Cedera hilus atau parenkim limpa yang

hancur biasanya diobati dengan splenektomi. Splenektomi juga menunjukkan cedera limpa yang lebih ringan pada pasien yang telah mengalami koagulopati dan memiliki cedera perut multipel, dan biasanya diperlukan pada pasien dengan upaya penyelamatan limpa yang gagal.

Jika splenektomi dilakukan, vaksin melawan bakteri yang dienkapsulasi diberikan. Tingkat kegagalan manajemen nonoperative cedera limpa pada orang dewasa meningkat dengan tingkat cedera limpa; Kelas I, 5%; Kelas II, 10%; Kelas III, 20%; Kelas IV, 33%; dan Grade V, 75% pada orang dewasa tetapi tidak pada anak-anak. Kebanyakan kegagalan terjadi dalam 72 jam setelah cedera.

4. Duodenum injury

Hematoma duodenum disebabkan oleh pukulan langsung ke perut dan lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Darah terakumulasi antara lapisan seromuskular dan submukosa, akhirnya menyebabkan obstruksi. Kebanyakan hematoma duodenum pada anak- anak dapat ditangani secara nonoperatif dengan suction nasogastrik dan nutrisi parenteral.

Perforasi duodenum dapat disebabkan oleh trauma tumpul dan tembus. Cedera tumpul sulit didiagnosis karena isi duodenum memiliki pH netral, sedikit bakteri, dan sering ditampung oleh retroperitoneum. Mortalitas dapat melebihi 30% jika lesi tidak diidentifikasi dan diobati dalam waktu 24 jam. Aspirasi lambung berdarah atau udara retroperitoneal pada radiografi abdomen atau CT harus meningkatkan kecurigaan untuk cedera ini.

5. Pankreas injury

Transeksi di leher pankreas dapat terjadi dengan pukulan langsung ke perut. Tanda-tanda langsung cedera pankreas termasuk pankreatitis, memar, laserasi, dan transeksi. Keterlibatan duktus dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, karena dapat mengakibatkan komplikasi termasuk pseudokista, abses, fistula, atau sepsis. Laserasi yang melibatkan lebih dari 50% ketebalan parenkim pankreas biasanya berhubungan dengan cedera ductus. Lebih sulit untuk dideteksi daripada ruptur duodenum. MRCP adalah tes non-invasif yang berharga untuk menilai integritas saluran pankreas utama; Namun, ERCP tetap menjadi standar untuk diagnosis dan berfungsi sebagai metode pengobatan penting melalui penempatan stent endoskopik. CT kontras ganda mungkin tidak mengidentifikasi trauma pankreas yang signifikan pada periode segera setelah cedera (sampai 8 jam).

6. Gastrointestinal injury

Cedera tembus dan tumpul dapat menyebabkan cedera saluran cerna. Cedera pada GIT mungkin secara klinis sulit untuk dideteksi dan lebih sering terjadi pada trauma tembus daripada trauma tumpul. Cedera GIT terjadi pada 30% luka tusuk dan 80% luka tembak di perut. Pada trauma tumpul, memar dinding perut atau "tanda sabuk pengaman" harus

meningkatkan tingkat kecurigaan karena dikaitkan dengan cedera GIT. Cedera GIT mungkin terlewatkan pada pemeriksaan FAST atau CT scan. Penemuan cairan bebas di perut pada CT scan tanpa cedera organ padat tertentu sangat mencurigakan cedera viskus berongga. Segmen usus yang paling sering terkena adalah jejunum proksimal (tepat di distal ligamentum Treitz) dan ileum distal (tepat di proksimal katup ileocecal). Keterlambatan diagnosis sekitar 5-8 jam, dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan, dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas akibat peritonitis dan sepsis.

2.14. Patofisiologi/pathway Trauma Abdomen 1. Trauma tumpul

Trauma tumpul kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh, tetapi dapat mengakibatkan cedera berupa kerusakan daerah organ sekitar, patah tulang iga, cedera perlambatan (deselerasi), cedera kompresi, peningkatan mendadak tekanan darah, pecahnya viskus berongga, kontusi atau laserasi jaringan maupun organ dibawahnya.

Mekanisme terjadinya trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (non complient organ) seperti hati, lien, pankreas, dan ginjal. Secara umum mekanisme terjadinya trauma tumpul abdomen yaitu:

• Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ padat, organ visceral dan pembuluh darah, khususnya pada bagian distal organ yang terkena.

• Contoh pada aorta distal yang mengenai tulang torakal mengakibatkan gaya potong pada aorta dapat menyebabkan ruptur. Situasi yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah ginjal dan pada cervicothoracic junction. Isi intra abdominal hancur diantara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan ruptur, biasanya terjadi pada organ-organ padat seperti lien, hati, dan ginjal.

Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya biasanya menyebabkan ruptur organ berongga. Berat ringannya perforasi tergantung dari gaya dan luas permukaan organ yang terkena cedera.

Kematian akibat trauma abdomen terutama disebabkan oleh perdarahan atau sepsis.

Sebagian besar kematian akibat trauma abdomen dapat dicegah. Pasien dengan risiko cedera perut harus menjalani evaluasi yang cepat dan menyeluruh. Dalam beberapa kasus, temuan fisik yang dramatis mungkin disebabkan oleh cedera dinding perut tanpa adanya cedera intraperitoneal.

Mekanisme trauma tumpul abdomen : a. Trauma kompresi

Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya.

b. Trauma sabuk pengaman (seat belt)

Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi kematian 65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal.

c. Cedera akselerasi / deselerasi.

Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.

2. Trauma Tajam

Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya.

Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar

ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum. Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan mengalami kerusakan yang

lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high velocity (American College of Surgeons,2004).

Cedera tembus dapat menyebabkan sepsis jika mereka melubangi cairan kental berongga. Peningkatan nyeri perut menuntut eksplorasi bedah.

Peningkatan jumlah sel darah putih dan demam yang muncul beberapa jam setelah cedera merupakan kunci untuk diagnosis dini. Cedera tembus dapat menyebabkan syok berat jika melibatkan pembuluh darah besar atau hati. Cedera tembus pada limpa, pankreas, atau ginjal biasanya tidak berdarah secara masif kecuali jika pembuluh darah utama ke organ (misalnya, arteri ginjal rusak).

Perdarahan harus segera dikontrol. Seorang pasien shock dengan cedera tembus perut yang tidak merespon 2 L resusitasi cairan harus dioperasi segera setelah rontgen dada.

Sebagian besar luka tusuk di dada bagian bawah atau perut harus dieksplorasi, karena penundaan pengobatan perforasi viskus berongga dapat menyebabkan sepsis berat. Ketika kedalaman cedera diragukan, eksplorasi luka lokal dapat mengesampingkan penetrasi peritoneum. Laparoskopi pada akhirnya mungkin memiliki peran dalam evaluasi cedera tembus. Semua luka tembak di dada bagian bawah dan perut harus dieksplorasi karena insiden cedera pada struktur intraabdomen utama adalah 90% dalam kasus tersebut.

2.15. Diagnosa Trauma Abdomen

Gambar. Evaluasi Trauma Tumpul Abdomen (Washington State Department of Health Office of Community Health Systems Emergency Medical Services

& Trauma Section. 2017.)

Diagnosis cedera intraabdomen setelah trauma tumpul terutama tergantung pada status hemodinamik pasien. Pada pasien hipotensi, tujuannya adalah untuk dengan cepat mengidentifikasi cedera perut atau panggul dan menentukan apakah penyebab hipotensi.

Riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan alat diagnostik tambahan dapat menentukan adanya cedera perut dan panggul yang memerlukan kontrol perdarahan segera.

Anamnesa

Saat menilai pasien kecelakaan kendaraan bermotor, informas mencakup kecepatan kendaraan, jenis tabrakan (misalnya, benturan dari depan, benturan lateral, gesekan ke samping, benturan dari belakang, atau terguling), jenis penahan, penyebaran air bag, posisi pasien di dalam kendaraan, dan status penumpang lainnya. Informasi tambahan

pasien stabil secara hemodinamik, CT scan adalah tes yang ideal untuk mencari cedera organ padat di perut dan panggul. Untuk pasien yang tidak stabil, seseorang dapat melakukan USG (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) atau Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL). (O’Rourke MC., et al. 2021. Blunt Abdominal Trauma. StatPearls)

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu : 1. Nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas

2. Distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum 3. Syok, takikardi

4. Peningkatan suhu tubuh 5. Leukositosis

6. Anorexia, mual dan muntah

Gambar. Gambaran klinis yang ditemukan Pada trauma non penetrasi biasanya terdapat adanya :

1. Jejas atau ruktur dibagian dalam abdomen 2. Terjadi perdarahan intra abdominal

3. Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena)

4. Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah rauma

5. Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding abdomen.

Pada trauma penetrasi biasanya terdapat : a. Terdapat luka robekan pada abdomen b. Luka tusuk sampai menembus abdomen

c. Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan/memperparah keadaan

d. Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam abdomen

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

• Periksa perut anterior dan posterior, serta dada bagian bawah dan perineum, lihat ada luka lecet dan memar, laserasi, luka tembus, benda asing tertusuk, pengeluaran isi omentum atau usus, dan keadaan hamil.

• Periksa panggul, skrotum, meatus uretra, dan daerah perianal untuk darah, bengkak, dan memar. Laserasi perineum, vagina, rektum, atau bokong dapat dikaitkan dengan fraktur panggul terbuka pada pasien trauma tumpul. Auskultasi

• ada atau tidak adanya bising usus tidak selalu berkorelasi dengan cedera Perkusi

• menyebabkan sedikit gerakan peritoneum dan dapat menimbulkan tanda tanda iritasi peritoneum.

Palpasi

dapat menimbulkan dan membedakan nyeri tekan superfisial (yaitu, dinding perut) dan dalam. Tentukan apakah hamil dan, jika ya, perkirakan usia janin. • Periksa perut untuk tenderness, distensi, kekakuan

Pemeriksaan Laboratorium

Evaluasi laboratorium awal harus mencakup hemoglobin dan hematokrit dan jumlah trombosit, golongan darah dan skrining jika transfusi diperlukan. Kadar laktat dapat diperoleh dan, jika meningkat, merupakan indikator syok yang sangat baik. Base defisit adalah indikator lain dari syok.

(Afacan G. 2018. Abdominal Trauma: Trauma Surgery. IntechOpen) Radiologi

Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik.

Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak.

Demi kelancaran, pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif.

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma.

Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG.

Computed Tomography (CT-scan)

CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas bawah dan juga panggul. CT non-invasif, kualitatif, sensitif, dan akurat untuk diagnosis cedera intra-abdomen. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun DPL.

Kontraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena menunggu scanner, penderita yang tidak kooperatif, dan alergi terhadap bahan kontras. Keuntungan CT-scan :

• non invasive

• mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera hepar dan lien

• mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan di retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat

• imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan

Gambar. CT-scan trauma tumpul abdomen (laserasi hepar dan darah intraperitoneal)

Kelemahan CT-scan

a. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium b. diperlukan kontras intra vena

c. mahal

d. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil Ultrasonografi

USG digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. Keuntungan USG :

a. portabel

b. dapat dilaksanakan dengan cepat

c.. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan intraperitoneal.

d. spesifik untuk hemoperitoneum e. tanpa radiasi atau kotras

f. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan g. tekniknya mudah dipelajari

h. non invasif

i. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage Kelemahan USG :

• cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan baik

• kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan

• darah tidak bisa dibedakan dari ascites

• tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah mengidentifikasi adanya hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra-abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-abdomen emergensi. Memiliki keuntungan karena dapat diulang dan juga dapat mendeteksi tamponade perikardial, salah satu penyebab hipotensi nonhipovolemik.

Gambar. Posisi Transduser untuk FAST

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung.

FAST direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan gray scale ‘B mode’ ultrasound scanning. Posisi FAST (O’Rourke MC., et al. 2021. Blunt Abdominal Trauma. StatPearls) :

• Evaluasi cairan bebas di Morrison’s pouch (hepatorenal), bagian bawah ginjal dan ruang di bawah diafragma di sebelah kanan. Pada pasien terlentang, ruang hepatorenal adalah area yang paling tergantung dan paling sedikit terhambat untuk aliran cairan.

• Visualisasi diafragma dan seluruh limpa (perisplenic dan perirenal kiri).

Periksa di atas diafragma untuk tanda-tanda cairan bebas di hemitoraks kiri. Di sebelah kiri, cairan mengalir ke area subphrenic dan bukan ke area splenorenal.

• Visualisasikan rektum, prostat, atau Rahim (area perivesical). Cairan di daerah panggul mengalir ke daerah mikrovesikular pada pasien pria dan kantong Douglas pada pasien wanita.

• Tampilan jantung : sub-xiphoid chamber (pericardiumhepatorenal space) • Paru-paru yang bergeser ke depan dan ke belakang biasanya

merupakan akibat dari anatomi normal gerakan pleura parietal dan visceral.

Selain itu, pleura bergerak sehubungan dengan tulang rusuk.

Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa (hepato-renal) (sagittal plane).

Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum spleno- renal (sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan 200-300 ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane). Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis. Waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5- 8 menit.

Diagnostic Peritoneal Lavage

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG

hanya terdeteksi sedikit cairan, dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga.

Indikasi:

• Gangguan kesadaran – cedera kepala, intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.

• Perubahan indra peraba – cedera jaringan saraf tulang belakang. c.

Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

• Emboli pulmonal

• Shock atau hipotensi yang tidak diketahui

Secara tradisional, DPL dilakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap, DPT). Jika darah yang teraspirasi 10 ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal. Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi. Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontraindikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati, obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakan kontraindikasi relatif.

Keuntungan DPL/DPT

• triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intaperitoneal

• dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.

Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT

infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus) cedera intaperitoneal

positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis

Interpertasi DPL

Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih

pada DPT menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari 100.000/mm³ maka dapat dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya peningkatan RBC pada lavage menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan struktur vaskular, namun hal ini tidak

cukup untuk mengindikasikan laparotomi. Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu pada DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis dengan aspirasi positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada pasien

fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi.

Peningkatan WBC baru terjadi setelah 3–6 jam setelah cedera, sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak sensitif untuk cedra pankreas.

Perbandingan prosedur diagnostik DPL, FAST, serta CT scan

DPL FAST CT Scan

Indikasi Menunjukkan

darah bila hipotensif Menunjukkan

cairan bila hipotensi Menunjukkan kerusakan organ bila tensi normal

Keuntungan Deteksi dini, semua pasien, cepat

98% sensitif,

deteksi cedera usus, tidak butuh transpor

Deteksi dini,

semua pasien, non- invasif, cepat, 86-

97% akurat,

tidak membutuhkan transport

Lebih spesifik untuk cedera, sensitivitas 92- 98%

Kerugian Invasif,

spesifisitas rendah untuk lokasi cedera, tidak

bisa untuk

trauma diafragma dan retroperitoneal

Bergantung

operator, distorsi oleh udara usus, tidak bisa

untuk trauma

diafragma, usus dan pankreas

Memakan

waktu, dibutuhkan transpor, tidak untuk trauma diafragma, usus, dan pankreas

2.16. Komplikasi Trauma Tumpul Abdomen

Penatalaksanaan trauma, baik yang sesuai maupun yang tidak sesuai, dapat mengakibatkan berbagai komplikasi seperti cedera yang tidak terdeteksi, abses intra-abdomen, berbagai tipe fistula, pankreatitis, sindroma kompartemen abdominal, fasciitis nekrotikans, dan dehisensi luka. Menurut Smeltzer (2001), komplikasi dari trauma abdomen yang mungkin terjadi yaitu :

• Perdarahan

Luka robek pada pembuluh darah besar di leher, tangan, dan paha dapat menyebabkan kematian dalam satu sampai tiga jam, sedangkan perdarahan aorta dan vena kava dapat menyebabkan kematian dalam 30 detik. Pada perdarahan arteri tampak darah menyemprot dan berwarna merah segar. Pada perdarahan vena darah keluar mengalir