LAPORAN KASUS PERITONITIS E.C PERFORASI HOLLOW VISCUS

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Resume

Diagnosis Kerja

Tata Laksana

Prognosis

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Peritoneum dan Rongga Abdomen

Secara embriologi organ intraabdomen berasal dari usus depan, usus tengah, dan usus belakang. Saluran pencernaan dimulai dari membran buccopharyngeal hingga membran kloaka dan muncul dari endoderm yang tumbuh pada minggu ke-2 dan ke-3 kehamilan. Selama minggu ke-4 kehamilan, usus depan, usus tengah, dan usus belakang membesar dan membentuk organ pencernaan yang berbeda.[2]

Peritoneum adalah selaput serosa lebar yang melapisi dinding rongga perut dan panggul serta membungkus organ visceral di dalamnya. Hati, limpa, lambung, sebagian duodenum, jejunum, ileum, sebagian sekum, apendiks vermiformis, kolon transversum, kolon sigmoid, dan sebagian rektum. Pankreas, ginjal, ureter, kandung kemih, sebagian duodenum, sebagian sekum, kolon asendens, kolon desendens, dan sebagian rektum.

Fungsi utama epitel mukosa saluran cerna adalah sebagai penghalang permeabel selektif untuk pengangkutan dan pencernaan makanan serta penyerapan produk pencernaan. Mukosa otot dan lapisan otot berperan dalam pergerakan otonom mukosa sehingga meningkatkan kontak mukosa dengan makanan.

Gambar 3. Potongan Sagital (Median) Dinding Abdomen dan Organ Viseral Abdomen [3]

Definisi Peritonitis

Kelenjar getah bening, banyak terdapat di lamina propria dan lapisan submukosa, bertindak sebagai sistem perlindungan terhadap infeksi. Kontraksi periodik pada lapisan mukosa mendorong makanan ke depan dengan gerakan peristaltik, dan mencampur makanan dengan gerakan segmentasi.[2]

Epidemiologi

Di antara berbagai jenis peritonitis, peritonitis sekunder merupakan yang paling umum dan menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang cukup tinggi. Menurut Kementerian Kesehatan RI pada tahun 2017, belum ada data lengkap mengenai kejadian peritonitis di Indonesia, namun berbagai laporan penelitian dari berbagai pusat pelatihan dokter spesialis bedah menunjukkan bahwa pembedahan darurat pada kasus peritonitis sekunder merupakan kasus darurat yang paling banyak terjadi. operasi [11]. Kasus peritonitis terbanyak terjadi pada kelompok umur anak-anak dan dewasa muda, yaitu 24,5% pada kelompok umur 10-19 tahun dan 23,5% pada kelompok umur 20-29 tahun.

Berdasarkan klasifikasinya, kasus peritonitis terbanyak adalah peritonitis sekunder yaitu 88,8% terdiri dari perforasi apendiks umum (54,1%), perforasi apendiks lokal (10,2%), perforasi tukak lambung (13,3%), perforasi kolon akibat infeksi (4,1%). ), trauma pada organ padat seperti hati dan limpa (2%), trauma pada organ luminal seperti lambung, usus halus dan usus besar (5,1%) dan penyebab lainnya.

Etiologi dan Klasifikasi

Peritonitis bakterial sekunder adalah suatu proses infeksi dan peradangan pada peritoneum akibat translokasi bakteri ke dalam rongga peritoneum akibat perforasi isi saluran pencernaan atau kontaminasi dari luar, misalnya pada trauma tembus perut. Peritonitis bakterial tersier memiliki angka kematian yang tinggi dengan kuman penyebab paling umum adalah Enterococcus, Candida, Staphylococcus epidermidis dan Enterobacter [2]. Laparotomi untuk peritonitis tersier tidak berguna pada kondisi ini karena infeksinya bersifat sistemik [2].

Peritonitis bakterial spontan terjadi pada pasien dengan penyakit kronis kritis seperti pasien sirosis hati dengan asites, pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis peritoneal (CAPD), dan sindrom nefrotik [2].

Tabel 3. Bakteri Isolat Spesimen Cairan Peritoneal pada Pasien Peritonitis [11]

Patofisiologi

Manifestasi Klinis

Penegakkan Diagnosis

Tes tinju: pemeriksa melakukan perkusi (bukan pukulan keras) pada sisi dinding toraks kira-kira setengah jalan antara aksila dan spina iliaka anterior superior dengan mengepalkan tangan dengan tangan yang lain sehingga terjadi getaran internal akibat benturan ringan. Jika terdapat nyeri internal, mungkin terdapat peradangan akut atau abses di ruang subphrenicus antara hati dan diafragma. Peningkatan jumlah sel darah putih dengan limfosit dominan meningkatkan kemungkinan terjadinya tuberkulosis atau karsinoma peritoneum.

Gradien albumin serum dan cairan asites merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk menentukan klasifikasi asites dalam kategori hipertensi yang disebabkan oleh penyebab portal atau non portal. Jika rasio gradien albumin serum terhadap cairan asites (SAAG) ≥1,1 g/dL, maka kondisi tersebut adalah asites yang disebabkan oleh hipertensi portal. SAAG dapat digunakan sebagai indikator untuk mengetahui adanya hipertensi portal tanpa mengesampingkan keganasan.

Peningkatan SAAG dan kadar protein tinggi (> 2,5 g/dL) ditemukan pada kasus sirosis hati akibat penyakit jantung (sindrom Budd-Chiari). Peningkatan amilase menunjukkan asites yang disebabkan oleh pankreas atau perforasi gastrointestinal dengan kebocoran sekresi pankreas ke dalam cairan asites. Perforasi bilier dapat terjadi bila konsentrasi bilirubin dalam cairan asites lebih tinggi dari kadar bilirubin serum.

Diagnosis banding gangguan perut juga mencakup kelainan ekstra perut yang menyebabkan nyeri perut, seperti kelainan toraks, misalnya penyakit jantung, paru-paru atau pleura, kelainan neurogenik, kelainan metabolik, dan keracunan. Pada keadaan ini, gejala, tanda umum dan nyeri perut seringkali cukup jelas, namun tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan perut. Terkadang sulit membedakan antara kelainan akut pada lambung yang disertai nyeri perut dan kelainan akut pada dada yang menimbulkan nyeri perut.

Gangguan pada perut umumnya tidak diawali dengan demam tinggi atau menggigil (kecuali radang usus buntu dan demam tifoid), sedangkan demam tinggi disertai menggigil umumnya ditemukan sebagai tanda awal gangguan dada akut seperti radang selaput dada. Peradangan akut (pielitis) atau pionefrosis serta kolik ureter (batu atau bekuan darah) dapat menyebabkan tanda-tanda yang menyerupai gangguan perut.

Gambar 6. Pemeriksaan Fisik Gawat Abdomen [2]

Tata Laksana

Antimikroba yang digunakan secara empiris harus aktif terhadap bakteri enterik Gram negatif aerob, basil fakultatif, dan streptokokus enterik Gram positif. Antimikroba yang digunakan harus mencakup bakteri anaerob obligat pada infeksi yang berasal dari usus besar, usus buntu, dan usus kecil bagian distal serta perforasi gastrointestinal yang lebih proksimal pada ileus obstruktif atau paralitik. Untuk pasien dewasa dengan infeksi ringan hingga sedang, penggunaan ticarcycline-clavulanate, cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, atau ticarcycline sebagai monoterapi, atau kombinasi metronidazol dengan cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, levofloxacin, atau ciprofloxacin adalah rejimen infeksi. pilihan. . dengan aktivitas antipseudomonal.

Identifikasi dini dan terapi berbasis bukti yang tepat waktu terus menjadi tantangan klinis yang signifikan bagi penyedia layanan kesehatan. Penerapan skrining sepsis bersamaan dengan protokol untuk memberikan perawatan berbasis bukti dan pengendalian sumber secara cepat dapat meningkatkan outcome pasien. Di masa lalu, resusitasi yang dikelola dengan baik dapat memperbaiki kondisi pasien dengan sepsis berat dan syok septik.

Perforasi jejunoileal merupakan sumber peritonitis yang relatif jarang terjadi di negara-negara Barat dibandingkan dengan negara-negara kurang berkembang dimana perforasi usus sering menjadi penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas. Ahli bedah merekomendasikan berbagai prosedur, termasuk penutupan sederhana, eksisi baji atau reseksi segmental dan anastomosis, ileostomi, dan anastomosis ileo-transversal sisi ke sisi diikuti dengan penjahitan primer. Penjahitan primer pada perforasi usus halus lebih disukai daripada reseksi dan anastomosis karena tingkat komplikasinya lebih rendah, walaupun perlu dicatat bahwa hasil optimal dalam kasus ini mungkin disebabkan oleh luasnya kerusakan jaringan akibat perforasi kecil.

Pasien dengan lesi ganas, usus nekrotik, perforasi akibat cedera pembuluh darah mesenterika, atau beberapa perforasi dengan jarak yang berdekatan tidak boleh menjalani penjahitan primer. Selama reseksi, seluruh segmen usus yang sakit dipotong setinggi jaringan sehat, yang memiliki vaskularisasi yang baik untuk anastomosis. Teknik yang digunakan untuk enteroenterostomi (dijepit atau dijahit dengan tangan) tampaknya mempunyai pengaruh yang kecil terhadap tingkat komplikasi anastomosis.

Anastomosis usus primer harus dilakukan dengan hati-hati pada kasus peritonitis purulen atau peritonitis fekulen karena tingginya tingkat komplikasi serius. Prosedur laparoskopi untuk perforasi usus kecil telah banyak dilaporkan dalam literatur yang diterbitkan, namun belum ada penelitian yang membandingkan laparoskopi dan operasi terbuka.

Komplikasi

Prognosis

Definisi Trauma Abdomen

Klasifikasi Trauma Abdomen

Organ Trauma Abdomen

Cedera pada saluran pencernaan sulit dideteksi secara klinis dan lebih sering terjadi pada trauma tembus dibandingkan trauma tumpul. Trauma tumpul terkadang tidak menimbulkan kelainan yang terlihat pada permukaan tubuh, namun dapat mengakibatkan cedera berupa kerusakan organ sekitar, patah tulang rusuk, cedera deselerasi, cedera terhimpit, peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba, pecahnya viscose berongga, memar atau laserasi pada tubuh. jaringan atau organ di bawahnya. Mekanisme terjadinya trauma tumpul disebabkan oleh perlambatan yang cepat dan adanya organ yang tidak fleksibel (non-compliance organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal.

Evaluasi trauma tumpul perut (Layanan Medis Darurat Sistem Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan Negara Bagian Washington. Untuk pasien yang tidak stabil, seseorang dapat melakukan USG (Extention Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) atau Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL). Sayatan perineum , vagina, rektum atau bokong mungkin berhubungan dengan patah tulang panggul terbuka pada pasien trauma tumpul.

Pasien yang tidak ikut dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi dan berisiko mengalami cedera tulang belakang. Skrining foto rontgen yaitu Ro-photo servikal lateral, AP thorax dan AP panggul dilakukan pada pasien multitrauma tumpul. Metode pemeriksaan USG pada trauma tumpul perut adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma).

Tujuan utama FAST adalah untuk mengidentifikasi adanya hemoperitonium pada pasien yang diduga mengalami cedera intra-abdomen. DPL sangat berguna pada pasien yang berisiko tinggi mengalami cedera organ berongga, terutama akibat CT scan dan USG. Pada trauma tumpul, perhatian utama dokter bedah adalah mengendalikan perdarahan, namun cara melakukan hal ini dengan aman dan mengurangi morbiditas bergantung pada luas, tingkat keparahan, dan lokasi cedera.

Hemoperitoneum pada pasien yang secara klinis tidak stabil, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan laparotomi. Pada penilaian klinis pasien trauma tumpul abdomen dalam keadaan sadar dan tidak mabuk, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat namun masih belum lengkap. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi, FAST positif atau tanda klinis perdarahan intraperitoneal atau tidak ada sumber perdarahan lain.

CT dengan kontras yang menunjukkan ruptur saluran pencernaan, cedera kandung kemih intraperitoneal, cedera pedikel ginjal, atau cedera parenkim viseral parah setelah trauma tumpul atau tembus. Trauma tumpul atau tembus abdomen dengan aspirasi isi saluran cerna atau empedu dari DPL atau aspirasi 10 cc/lebih darah pada pasien dengan hemodinamik abnormal.

Patofisiologi Trauma Abdomen

Diagnosis Trauma Abdomen

Komplikasi Trauma Abdomen

Tatalaksana Trauma Abdomen

Prognosis Trauma Abdomen

DAFTAR PUSTAKA