PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG dengan
FAKULTAS ILMU … UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG Tentang
PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG SEBAGAI WAHANA PENDIDIKAN DARI FAKULTAS ILMU ...
Nomor : Nomor :
Pada hari Jum’at tanggal dua puluh enam bulan Juni tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. H. Masyhudi AM., M Kes : Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Sultan Agung yang berkedudukan di Jl.
Raya Kaligawe KM. 4 Semarang untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ……(NAMA DEKAN) : Dekan Fakultas … Universitas Islam Sultan Agung, yang berkedudukan di Jl. Kaligawe Raya Km 4 Semarang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Ilmu Komunikasi Universitas Islam Sultan Agung, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya disebut kedua belah pihak.
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan Fakultas Ilmu … Universitas Islam Sultan Agung dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM Yang dimaksud :
1. Rumah Sakit Islam Sultan Agung disingkat RSI SA adalah salah satu unit usaha di bawah Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung yang memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif berupa rawat jalan dan rawat inap serta tempat pendidikan, penelitian, dan pelatihan serta pengabdian bagi tenaga medis maupun non medis.
2. Universitas Islam Sultan Agung disingkat UNISSULA adalah unit pelaksana di bidang pendidikan tinggi di bawah Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung (YBWSA).
3. Memorandum of understanding (MoU) adalah sebuah upaya bersama antara “PARA PIHAK” terdiri atas Rektor UNISSULA dalam hal ini bertindak atas nama Universitas Sultan Agung Semarang dengan Direktur Utama RSI Sultan Agung, dalam hal ini bertindak atas nama Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
4. Direktur Utama RSI-SA adalah jabatan struktural tertinggi dalam Rumah Sakit yang bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit yang dipimpinnya.
5. Direktur Pendidikan RSI-SA ditetapkan oleh YBWSA sebagai Direktur Pendidikan RSI- SA yang bertugas mengkoordinasikan pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan pelayanan dalam bidang non kedokteran di rumah sakit dan bertanggungjawab kepada Direktu Utama.
6. Dekan Fakultas … adalah penanggung jawab pelaksanaan pendidikan Fakultas … yang membidangi Program Studi …...S1,S2,S3
7. Manajer Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah seseorang yang diangkat oleh Direktur Utama RSI-SA yang bertugas mengkoordinasikan pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan pelayanan dalam bidang non kedokteran di rumah sakit dan bertanggungjawab kepada Direktur Pendidikan.
8. Manajer Penelitian dan Pengembangan Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah seseorang yang diangkat oleh Direktur Utama RSI-SA yang bertugas mengkoordinasikan pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan pelayanan dalam bidang non kedokteran di rumah sakit dan bertanggungjawab kepada Direktur Pendidikan.
9. Pembimbing Lapangan adalah tenaga professional dari RSI SA yang khususnya diangkat sebagai Pembimbing / Fasilitator pada praktik lapangan.
10. Dosen Pengampu adalah tenaga pengajar atau penguji dari RSI Sultan Agung yang diperbantukan untuk memberikan materi kuliah atau menguji mahasiswa yang ditunjuk / diangkat oleh dekan / direktur berdasarkan SK dengan persetujuan direktur RSI SA.
11. Perjanjian Kerjasama yang selanjutnya disebut PKS adalah kerjasama antara RSI-SA dengan Fakultas… UNISSULA dalam upaya meningkatkan tugas dan fungsi masing- masing.
12. Mahasiswa Fakultas …UNISSULA adalah peserta didik yang terdaftar dan belajar pada Jurusan/ Fakultas … UNISSULA.
Pasal 2
DASAR PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Memorandum of Understanding antara Universitas Islam Sultan Agung dengan Rumah Sakit Islam Sultan Agung tentang Kerjasama RSI Sultan Agung sebagai Rumah Sakit Pendidikan dari Universitas Sultan Agung No. 6516/C.2/SA/XII/2014 dan No.
2805/PKS/RSI-SA/XII/2014.
2. Kerjasama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diselenggarakan atas dasar semangat saling menghargai serta dalam rangka untuk mengembangkan keilmuan dan upaya mencerdaskan kehidupan bangsa sesuai dengan tugas dan fungsi pengembangan masing-masing pihak.
3. Kerjasama ini didasarkan pada kebutuhan bersama saling mengisi, saling membantu dan saling menguntungkan yang diharapkan dapat berdampak pada mutu pendidikan dan pelayanan pada umumnya.
Pasal 3 TUJUAN KERJA SAMA
1. Meningkatkan ketrampilan, kemampuan dan pengalaman mahasiswa PIHAK KEDUA di RSI-SA.
2. Meningkatkan kerjasama di bidang pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan misi kedua belah pihak.
3. Mendorong peningkatan kinerja kedua belah pihak, dalam perannya mencerdaskan masyarakat.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan mutu pendidikan kedua belah pihak.
Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
1. Pendidikan
a. Kegiatan di bidang pendidikan yaitu berupa praktik pengalaman lapangan dalam rangka penerapan suatu ilmu tertentu dalam bentuk pelatihan / pembelajaran di lapangan kerja atau tugas-tugas yang diberikan, yang tidak terpisahkan dengan kompetensi atau target yang dicapai.
b. Wewenang mahasiswa :
1) Melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sesuai panduan praktik.
2) Melakukan assesmen sesuai kompetensi.
3) Membuat perencanaan kegiatan sesuai kompetensi.
4) Melakukan evaluasi kegiatan dan mempresentasikan hasil kegiatan.
2. Penelitian :
a. Kegiatan di bidang Penelitian yaitu segala jenis kegiatan pengambilan data di RSI- SA baik data primer maupun sekunder, peminjaman status/ Rekam Medik pasien dan sebagainya baik untuk kepentingan pendidikan atau kegiatan ilmiah atau kepentingan lainnya sesuai rekomendasi dari Komisi Etik RSI-SA, dengan dikeluarkannya surat etical clearance sesuai ketentuan rumah sakit.
b. Kegiatan penelitian baik yang dilakukan oleh mahasiswa maupun dosen dari Fakultas … UNNISULA harus mendapatkan ijin dari Direktur RSI-SA.
c. Pelaksanaan Penelitian yang terkait dengan pasien baik langsung maupun tidak langsung sesuai rekomendasi dari Komisi Etik RSI-SA, dengan dikeluarkannya surat etical clearance sesuai ketentuan rumah sakit.
3. Pengabdian Masyarakat
a. Kegiatan Pengabdian masyarakat dan lain-lain yang disetujui bersama oleh kedua belah pihak.
b. Kegiatan pengabdian masyarakat yang dilakukan dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
Pasal 5
TEKNIK PELAKSANAAN KERJA SAMA
1. Pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan secara teknis diatur bersama oleh pihak kedua yang diwakili koordinator praktek dan pihak pertama oleh Manajer Bidang Pendidikan dan Pelatihan RSI-SA.
2. Pelaksanaan Penelitian secara teknis diatur bersama oleh pihak kedua yang diwakili koordinator praktek dan pihak pertama oleh Manajer Bidang Penelitian dan Pengembangan RSI-SA.
3. Pelaksanaan Pengabdian masyarakat secara teknis diatur bersama oleh pihak kedua yang diwakili koordinator praktek dan pihak pertama oleh Manajer Bidang Pendidikan dan Pelatihan bersama pihak pelayanan terkait di RSI-SA.
4. Surat pemberitahuan tentang permohonan penelitian yang dilakukan di RSI-SA wajib mengajukan surat permohonan kepada pihak pertama yang selanjutnya akan diatur dalam ketentuan rumah sakit.
5. Surat pemberitahuan tentang permohonan Praktik Lapangan dan pengabdian masyarakat diterima oleh pihak kedua selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan.
6. Dalam pelaksanaan kegiatan mahasiswa Fakultas … UNISSULA sesuai dengan kewenangan yang akan dituangkan dalam buku pedoman atau buku panduan dan disepakati kedua belah pihak.
Pasal 6
TEMPAT BELAJAR PRAKTIK
Kedua belah pihak sepakat bahwa Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang sebagai tempat Praktik Lapangan dan Penelitian bagi mahasiswa Fakultas….
Pasal 7 HAK PARA PIHAK
A. Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA berhak :
1. Mendapatkan dukungan dana dalam pelaksanaan kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
2. Mendapatkan laporan tertulis (feedback) setelah kegiatan selesai.
3. Mendapatkan hasil penelitian berupa hard copy dan soft copy dari peneliti pihak kedua.
B. Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK KEDUA berhak :
1. Mendapatkan fasilitas yang ada di RSI-SA dengan berpegang pada ketentuan yang berlaku.
2. Mendapatkan informasi seperlunya yang ada/bersumber di RSI-SA dengan berpegang pada ketentuan yang berlaku serta etika penelitian rumah sakit Islam Sultan Agung.
Pasal 8
KEWAJIBAN PARA PIHAK
A. Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
1. Menyediakan sumber daya manusia yang dapat membantu kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat dari Fakultas …
2. Menyediakan perlengkapan dan fasilitas-fasilitas lain yang ada di RSI-SA Semarang.
B. Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban : 1. Mentaati peraturan yang ditetapkan oleh pihak pertama.
2. Mengembangkan SDI RSI-SA dalam rangka pengembangan kedua belah pihak.
3. Mendukung pelaksanaan kegiatan dalam rangka pengembangan pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat di RSI-SA dalam rangka pengembangan kedua belah pihak.
Pasal 9
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
1. Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat menyurat, tata tertib dan koordinasi mahasiswa menjadi tanggungjawab pihak kedua.
2. Biaya Praktik Lapangan akan dibayarkan oleh pihak kedua kepada pihak pertama melalui bagian Keuangan RSI-SA sesuai ketentuan rumah sakit.
3. Bagi mahasiswa pihak kedua yang melakukan penelitian di RSI-SA sebagai prasyarat akademik jenjang S1 , tidak dikenakan biaya penelitian
4. Bagi mahasiswa pihak kedua yang melakukan penelitian di RSI-SA jenjang pendidikan S1 yang mendapat hibah atau dukungan dana dikenakan biaya penelitian sesuai ketentuan rumah sakit.
5. Bagi mahasiswa pihak kedua yang melakukan penelitian di RSI-SA jenjang pendidikan S2, S3 dan dosen dikenakan biaya penelitian sesuai ketentuan rumah sakit.
6. Biaya yang ditimbulkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat antara kedua belah pihak akan dibicarakan sesuai kesepakatan bersama.
7. Setiap terjadi kerusakan fasilitas yang dikarenakan kecerobohan mahasiswa Fakultas
……..(NAMA FAKULTAS) Komunikasi UNISSULA, maka biaya kerusakan dan atau penggantian ditanggung oleh pihak kedua.
Pasal 10 JANGKA WAKTU
Pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk jangka waktu selama 3 (tiga) tahun dan dievaluasi setiap tahunnya.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Perjanjian ini hanya dapat ditafsirkan menurut hukum Negara Republik Indonesia.
Dalam hal terjadinya perbedaan pendapat, penafsiran atau perselisihan yang timbul dari dan /atau sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara mufakat.
2. Apabila penyelesaian atas dasar musyawarah untuk maslahah tidak berhasil maka untuk penyelesaiannya melalui Universitas dan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Semarang
3. Apabila dalam penyelesaian atas dasar musyawarah melalui Universitas dan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Semarang tidak tercapai mufakat, maka kedua belah pihak sepakat untuk diselesaikan bersama melalui Pengadilan Negeri Semarang sebagai domisili hukum.
Pasal 12 PENUTUP
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditentukan kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
2. Dalam waktu 6 bulan sebelum batas akhir waktu perjanjian, pihak kedua harus mengajukan pembaharuan kerja sama.
3. Dengan adanya perjanjian kerjasama ini maka perjanjian kerjasama tentang Praktek Kerja Lapangan dan Penelitian bagi Mahasiswa Fakultas … UNISSULA di RSI-SA Semarang tertanggal 8 Februari 2012 dengan nomor 1 / II-FIKOM/2012 dan nomor /B/ RSI-SA /II/ 2012 dinyatakan tidak berlaku lagi.
4. Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dan bermaterai cukup, dan ditandatangani oleh kedua belah pihak tanpa paksaan dari pihak manapun serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Ditandatangani di : Semarang
Pada tanggal : 26 Juni 2015 M 9 Ramadhan 1436 H
Direktur Utama RSI Sultan Agung Semarang
Dr. H. Masyhudi AM., M Kes
Dekan Fakultas….
Universitas Islam Sultan Agung
Nama Dekan
PIHAK PERTAMA Direktur Pendidikan RSI Sultan Agung Semarang
dr. Hj. Ken Wirastuti, M Kes,Sp.S,KIC
PIHAK KEDUA
Prodi Ilmu Farmasi …….(NAMA FAKULTAS) Universitas Islam Sultan Agung
Nama Ka Prodi
Mengetahui
Direktur Utama RSI Sultan Agung Semarang
Dr. H. Masyhudi AM., M Kes
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Dr. H. Iwang Yusuf,MSi.
