BAB I. PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah infeksi serius pada tulang yang dapat bersifat akut atau kronis.
Ini adalah proses inflamasi yang melibatkan tulang dan strukturnya yang disebabkan oleh organisme piogenik yang menyebar melalui aliran darah, patah tulang, atau pembedahan.1 Osteomielitis dapat disebabkan oleh berbagai patogen. Patogen yang paling sering ditemukan adalah Staphylococcus, diikuti oleh spesies Enterobacteriaceae dan Pseudomonas.2 Spesies Staphylococcus memengaruhi 50-70% kasus,3 Enterobacteriaceae sekitar 10% kasus,4 serta Pseudomonas 4,1% kasus.5 Mikroorganisme ini dapat menyebar secara hematogen, inokulasi langsung ke dalam tulang, atau dari infeksi yang berdekatan.6 Infeksi polimikroba dapat terjadi pada pasien dengan osteomielitis hematogen (13%), dibandingkan dengan pasien yang mengalami yang mengalami osteomielitis karena infeksi yang berdekatan (35%) dan osteomielitis terkait diabetes (40%).7 Infeksi polimikroba dikaitkan dengan perawatan bedah dan klinis ekstra, hasil yang lebih buruk, termasuk tingkat amputasi yang lebih tinggi yang terjadi pada lebih dari sepertiga pasien.8
Pemberian antibiotik yang adekuat dan debridemen terhadap jaringan yang mati merupakan penanganan osteomielitis yang dilakukan saat ini.9 Akan tetapi, terlepas dari kemajuan dalam antibiotik dan teknik operasi, osteomielitis tetap menjadi tantangan di bidang ilmu ortopedi dan membutuhkan biaya perawatan yang mahal terutama di negara berkembang.10 Hal ini disebabkan oleh perjalanan pengobatan yang panjang dan seringkali membutuhkan banyak operasi dan durasi rawatan di rumah sakit yang lebih lama, terutama pada osteomielitis kronis sehingga menyebabkan implikasi yang signifikan untuk morbiditas dan kemandirian serta berdampak besar pada sosial-ekonomi pasien.11 Padahal, secara geografis negara berkembang memiliki insiden penyakit osteomielitis yang lebih tinggi daripada negara maju yang disebabkan oleh perbedaan ekonomi, gaya hidup, dan tingkat pelayanan kesehatan. Selain itu, telah terjadi pergeseran dari sebagian besar osteomielitis hematogen beberapa dekade yang lalu ke dominasi osteomielitis kronis yang diakibatkan oleh trauma, infeksi implan, dan diabetes.12 Osteomielitis kronis dapat terjadi akibat osteomielitis akut yang tidak dirawat dengan baik.10 Osteomielitis dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu antara diagnosis dan onset gejala, sebagai; akut (<2 minggu), sub-akut (2 minggu-3 bulan), atau kronis (>3 bulan).13 Bentuk akut dan kronis dapat dibedakan apabila ditemukan jaringan tulang mati dan reaksi reparatif inang (involucrum) yang hanya ditemukan dalam
kondisi kronis.14 Beberapa publikasi melaporkan kekambuhan osteomielitis kronis yang tertunda pada pasien yang menderita osteomielitis akut pada era preantibiotik atau saat masa kanak-kanak. Infeksi dapat kambuh setelah selang waktu bebas gejala beberapa dekade.15
Osteomielitis yang tidak ditangani dengan sempurna juga dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi akibat osteomielitis yang dapat timbul antara lain: artritis septik, fraktur patologis, karsinoma sel skuamosa, amiloidosis (jarang), abses, kelainan bentuk tulang, infeksi sistemik, dan infeksi ke jaringan lunak yang berdekatan. Oleh karena itu, perawatan dini diperlukan untuk mencegah berkembangnya komplikasi akibat osteomielitis yang tidak diobati atau tidak diobati sampai tuntas.16
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Epidemiologi
Osteomielitis merupakan suatu proses inflamasi yang diikuti dengan kerusakan tulang yang disebabkan oleh mikroorganisme yang menginfeksi. Osteomielitis dapat menginfeksi semua tulang terutama tulang panjang dan menyerang semua usia. Osteomielitis merupakan penyakit menular yang sulit didiagnosis dan mempunyai pengobatan yang kompleks karena keragamannya. patofisiologi, manifestasi klinis, dan pengobatan. Infeksi dapat menyebar dari jaringan di sekitarnya, melalui darah, atau inokulasi langsung bakteri ke dalam tulang akibat trauma atau operasi.17,18
Data insidensi tahunan osteomielitis di Amerika adalah 21,8 kasus per 100.000 orang- tahun. Insiden tahunan lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat seiring bertambahnya usia. Data ini menujukkan tren insidensi yang meningkat dari 11,4 kasus per 100.000 orang/tahun dalam periode 1969-1979 menjadi 24,4 kasus per 100.000 orang/tahun dalam periode 2000-2009.7 Di Filipina, angka kasus osteomielitis sebesar 15 per 100.000 dari total kasus pediatrik di negara tersebut. Di Kamboja, kejadian infeksi muskuloskeletal pediatrik adalah 13,8 per 100.000, dengan 51% adalah osteomielitis tungkai tunggal. Akan tetapi, data mengenai insiden infeksi muskuloskeletal khususnya osteomielitis kronis masih terbatas di Indonesia.19,20
2.2 Etiologi dan faktor risiko
Organisme patogen tunggal sebagian besar ditemukan dari tulang pada osteomielitis hematogen. S. aureus, S. agalactiae, dan E. coli adalah organisme yang paling sering diisolasi dari darah dan tulang bayi Sementara itu, S. aureus, S. pyogenes, dan H. influenzae paling sering diisolasi pada anak-anak berusia di atas satu tahun. Di antara anak-anak setelah usia empat tahun, kejadian H. influenzae menurun karena adanya virus baru. vaksin untuk jenis bakteri tersebut. S. aureus adalah organisme paling umum yang diisolasi pada orang dewasa, dan merupakan penyebab utama infeksi pada pasien rumah sakit dan masyarakat, menyebabkan penyakit mulai dari infeksi kulit ringan hingga septikemia fulminan.
Organisme ini menjadi semakin resisten terhadap metisilin. M. tuberkulosis menyebabkan tuberkulosis tulang akibat penyebaran hematogen pada infeksi primer. Ada juga beberapa
mikobakteri atipikal yang dikaitkan dengan infeksi osteo-artikular. Organisme jamur juga dapat menyebabkan infeksi tulang.21
Faktor risiko yang meningkat kejadian osteomielitis diantaranya adalah : 22 1 penyakit kardiovaskular
2 Artritis reumatoid
3 Riwayat trauma atau patah tulang 4 HIV atau AIDS
5 Keganasan
6 Merokok atau penggunaan alkohol 7 ulkus kaki diabetik
8 Sirosis atau penyakit ginjal kronis
9 Penyakit pembuluh darah perifer dan luka yang sulit disembuhkan (misalnya tukak dekubitus)
10 Faktor risiko bakteremia apa pun (misalnya penggunaan obat IV atau alat vaskular yang terpasang di dalam tubuh)
11 Diabetes melitus (faktor risiko paling umum) 2.5 Klasifikasi
Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjala perjalanan klinis yaitu osteomielitis akut, subakut akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.23
2.5.1 Osteomielitis Hematogen Akut
Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen di mana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak- anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.24
Sebanyak 90% disebabkan oleh Stafilokokus aureus hemoliticus (koagulasi positif) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur di bawah 4 tahun sebanyak sebanyak 50% disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti B.Colli, B. Aerogenus apsulata, Pneumococcus sp, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus,
Proteus mirabilis, Brucella sp, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah sebagai berikut.23
1. Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak
2. Jenis kelamin lebih sering pada laki-laki dari pada wanita dengan perbandingan 4:1.
3. Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut.
4. Lokasi, Osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang
5. Nutrisi, lingkungan dan imunisasi yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut.
2.5.2 Osteomielitis Hematogen Subakut
Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resis lebih resisten.24
a. Etiologi
Osteomielitis hematog ielitis hematogen subakut biasanya disebab en subakut biasanya disebabkan oleh kan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia.
b. Patologi
Biasanya terdapat kavitas dengan batas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel- sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.
c. Gambaran klinis
Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan.
Suhu tubuh biasanya normal.
d. Pemeriksaan radiologi
Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daerah diafisis tulang panjang.
Gambar 1. Radiologi abses brodie pada epifisis distal tibia pada anak usia 3 tahun
Gambar 2. Radiologi dari Abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kroniik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah
sklerosis 2.5.3 Osteomielitis Hematogen Kronik
Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.
a. Etiologi
Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh Stafilokokus aureus (75%) atau E colli, Proteus sp atau Pseudomonas sp.
b. Patologi
Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya terjadinya penutupan kloaka pada tulang, dan sinus pada kulit. Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto Rontgen.
c. Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan.
Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.
d. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.
Gambar 3. Osteomielitis lanjut pada tibia ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum
Klasifikasi osteomielitis yang paling umum digunakan untuk tata laksana adalah klasifikasi Cierny and Mader. 23 Terdapat empat kategori pada klasifikasi ini (Tabel 2), yaitu kategori 1 yang cukup ditata laksana dengan antibiotik dan kategori 2 – 4 yang biasanya memerlukan tata laksana lebih invasif seperti debridement atau rekonstruksi.25
2.6 Patogenesis
Terdapat tiga mekanisme dasar terjadi osteomyelitis yaitu inoklusi langsung, penyebaran heamtogen atau invasi local dari tempat infeksi yang berdekatan. Osteomyelitis hematogen akibat pneumonia, infeksi saluran kemih, biasanya terjadi pada tulang panjang anak-anak dan jarang pada orang dewasa, kecuali bila melibatkan
tulang belakang atau terdapat faktor resiko pada pasien dewasa. Osteomielitis dari insufisiensi vaskuler sering terjadi pada penderita diabetes melitus. Contagious osteomielitis atau post trauma osteomielitis paling sering terjadi setelah terjadi cedera pada ekstremitas baik trauma tusukan, laserasi atau fraktur terbuka. Berbeda dari osteomielitis hematogen, osteomielitis karena insufisiensivaskuler dan post- trauma osteomielitis biasanya melibatkan infeksi polimikroba, sering Staphylococcus aureus bercampur dengan patogen lain. 26, 27
Osteomielitis post trauma disebabkan oleh karena kontaminasi mikroba setelah suatu patah tulang terbuka atau pembedahan pada patah tulang tertutup. Pembentukan biofilm merupakan kunci dari perkembangan infeksi. Biofilm merupakan suatu Kumpulan koloni mikroba yang ditutupi matriks polisakarida ekstraseluler yng melekat pada permukaan implant atau tulang mati.26,27
S.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan.27
Selanjutnya akan terjadi proses inflamasi dan bila tidak ditangani, prosesinflamasi yang terjadi seperti kongesti vascular, eksudasi cairan dan infiltrasi sel PMN menyebabkan pe ningkatan tekanan intramedula dan eksudat menyebar melalui korteks metafise yang tipis menjadi abses subperiosteal. Abses subperiosteal dapat menyebar dan mengangkat periosteum sepanjang diafise atau dapat keluar melalui kulit, membentuk sinus. Sitokin pro inflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11 dan TNF yang dihasilkan sebagai proses inflamasi, serta sel fagosit yang mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme , dalam prosesnya membentuk radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Sehingga dapat menyebabkan osteolisis menyebabkan bakteri dapat masuk ke aliran darah menyebabkan septikemia.26,27
Nekrosis tulang terjadi karena kehilangan aliran darah akibat dari peningkatantekanan intramedulari dan kehilangan suplai darah dari periosteal. Bagian yangnekrosis dari tulang dikenal sebagai sequestrum. Fragmen ini menjadi tempat berkumpulnya mikroorganisme dan dapat terjadi episode infeksi klinis yang berulang.Sebagai akibat proses yang terjadi maka akan terjadi proses pembentukan tulang barusebagai usaha membatasi atau menyerap fragmen ini dan mengembalikan stabilitas,yang disebut involucrum. Pembentukan sequestrum menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sequestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Pada stadium ini, debridemen dengan
pembedahan menjadi pilihan terapi. Adanya implant pada lokasi infeksi dapat menjadi salah satu faktor yang dapat menghambat pengobatan yang sukses.27
Fokus primer dari osteomielitis akut pada anak-anak terdapat pada metafisis. Fisis yang avaskuler membatasi penyebaran infeksi dari metafisis ke epifisis, kecuali pada neonatus dan bayi disebabkan arteri nutricum mempenetrasi region fisis hingga umur 15 hingga 18 bulan.
Gambar 4. Skematis perjalanan penyakit osteomyelitis.
a) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkanedema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
b) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasiyang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak.
c) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteu m dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana abses dapat mengalirkeluar
melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkanterbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula
2.7 Manifestasi Klinis
Gambaran klinis osteomielitis tergantung pada etiologinya. Terkadang diagnosis pada orang dewasa bisa jadi rumit dan memerlukan tingkat kecurigaan yang tinggi. Riwayat dan fisik yang baik selalu menjadi titik awal yang tepat dan merupakan bagian penting dari evaluasi awal. Beberapa pasien berisiko tinggi terkena osteomielitis, termasuk pasien dengan bakteremia, endokarditis, penggunaan obat-obatan terlarang, trauma, dan patah tulang terbuka. Selain itu, pasien dengan luka kronis yang penyembuhannya buruk akibat diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer, neuropati perifer, atau perangkat keras ortopedi juga berisiko lebih tinggi.28 Osteomielitis akut dapat muncul secara bertahap dengan onset selama beberapa hari namun biasanya muncul dalam waktu dua minggu. Pasien mungkin mengalami gejala lokal seperti eritema, bengkak, dan rasa hangat di tempat infeksi. Mungkin terdapat nyeri tumpul dengan atau tanpa gerakan dan terkadang gejala konstitusional seperti demam atau menggigil. Pada gejala subakut, beberapa pasien mungkin mengalami malaise umum, nyeri ringan selama beberapa minggu dengan demam minimal, atau gejala konstitusional lainnya. Osteomielitis akut juga dapat muncul sebagai artritis septik, terutama jika metafisis tulang berada di dalam kapsul sendi yang terinfeksi. Artritis septik pada sendi siku, bahu, dan pinggul dapat menjadi komplikasi osteomielitis pada radius proksimal, humerus, dan femur. Nyeri leher atau punggung yang baru atau memburuk pada pasien dengan demam, peningkatan penanda inflamasi (CRP, laju sedimentasi eritrosit [ESR]), Bakterimia, atau endokarditis harus meningkatkan kecurigaan adanya osteomielitis vertebra asli (NVO).29
Pada osteomielitis kronis, gejala dapat muncul dalam jangka waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari dua minggu. Seperti halnya osteomielitis akut, pasien mungkin juga mengalami pembengkakan, nyeri, dan eritema di lokasi infeksi, namun gejala konstitusional seperti demam lebih jarang terjadi. Pasien yang mempunyai tukak dalam atau luas yang tidak sembuh setelah beberapa minggu menjalani terapi yang tepat, terutama pada penderita diabetes atau pasien yang lemah, harus meningkatkan kecurigaan terhadap osteomielitis. Pemeriksaan fisik harus fokus terutama pada menemukan kemungkinan infeksi, menilai fungsi sensorik, dan pembuluh darah perifer. Kelembutan pada palpasi pada tulang vertebra mungkin merupakan temuan signifikan pada osteomielitis vertebra. Kemampuan untuk memeriksa ulkus pada tulang dengan instrumen steril yang tumpul sangat mengarah pada osteomielitis. Tes probe ke tulang adalah alat skrining yang berhubungan dengan kemungkinan pretest pasien untuk osteomielitis untuk menentukan apakah tes diagnostik
tambahan seperti pencitraan radiografi atau biopsi tulang diperlukan untuk mengambil keputusan terapeutik.30
2.8 Diagnosis
Osteomielitis harus dicurigai bila pasien datang dengan rasa sakit bengkak , eritema atau kehangatan kehangatan kulit dan jaringan jaringan lunak diatas tulang. tulang. Pada kondisi subakut atau kronis manifestasi yang muncul umumnya hanya berupa nyeri. Gejala sistemik demam, terjadi pada pasien dengan osteomielitis akut tapi jarang terdapat pada pasien dengan osteomielitis kronis. Lubang drainase biasamya terlihat pada kasus-kasus osteomielitis kronis. Tes probe-to-bone banyak digunakan untuk mendiagnoasis osteomielitis pada pasien dengan ulkus kaku dan contiguous osteomielitis. Grayson et. Menemukan bahwa tes ini memiliki sensitivitas 66% dan nilai prediksi positif 89%.31
Konfirmasi dari osteomyelitis membutuhkan penggunaan berbagai unaan berbagai tes laboratorium, mikrobiologi, radiografi dan tes patologis. Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan protein C reaktif (CRP) biasanya normal. Jumlah sel darah putih kadang-kadang meningkat. Jumlah trombosit dapat meningkat (penanda inflamasi) sedangkan konsentrasi hemoglobin bisa rendah (anemia penyakit kronis). kultur darah mungkin positif pada hematogen akut dan osteomielitis vertebral. Kultur pada luka dangkal atau saluran atau saluran drainase harus diinterpretasikan secara hati-hati tidak boleh digunakan untuk memilih terapi antimikrob kecuali telah dilakukan isolasi terhadap S.aureus.31
Pengambilan sampel jaringan tulang melalui aspirasi jarum di bawah bimbingan radiologis atau prosedur bedah memungkinkan identifikasi memungkinkan identifikasi organisme organisme yang menginfeksi dan penentuan profil kerentanan in vitro. Informasi yang didapat penting untuk pemberian antimikroba yang tepat dan efektif. Jaringan tulang yang dikumpulkan dari tempat terinfeksi juga dapat diajukan untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dianggap baku emas untuk diagnosis osteomielitis.31
Radiografi konvensional memiliki sedikit nilai dalam mendiagnosis osteomielitis akut tetapi mungkin akan membantu dalam kasus-kasus osteomielitis kronis. Setidaknya 10-14 hari diperlukan sebelum kelainan yang konsisten dengan osteomielitis terlihat. Dalam sebuah penelitian sensitivitas radiografi polos dalam kasus osteomielitis kaki diabetik ditemukan menjadi 54% sedangkan spesifisitasnya 68%. Tanda-tanda radiografi yang dapat menggambarkan osteomielitis termasuk adanya fokal atau Wilayah geografis dari lucency
sumsum, hilangnya korteks dengan erosi tulang, pembentukan tulang baru, sklerosis tulang dengan atau tanpa erosi, penyerapan, involucrum, dan elevasi periosteal. Scan tulang dengan nuklir menggunakan berbagai radiotracers (Teknesium 99m metilen diphosphonate, Galliumcitrate 67 dan Indium 111-berlabel sel darah putih) yang umum digunakan untuk mendiagnosis osteomielitis. Kinerja dari scan bervariasi tergantung pada klinis dan situasi.
Pada orang dewasa dengan radiografi normal (tidak ada lesi yang menyebabkan pergantian tulang meningkat), threephase bone scan memiliki akurasi yang lebih tinggi dari pada scan lainnya dengan sensitivitas 90% dan 95% spesifisitas. Namun, ketika remodeling tulang meningkat, spesifisitas tes menurun menjadi 33%.31
Positron emission tomography (PET) menggunakan 18- fluorodeoxyglucose semakin banyak digunakan dalam diagnosis osteomielitis. Dalam review sistematis sistematis dan meta-analisis, Termaat et al. menemukan bahwa PET scan memiliki sensitifitas 96% dan spesifisitas 91% untuk diagnosis osteomielitis. PET scan adalah modalitas lebih murah bila dibandingkan dengan teknik pemindaian pemindaian tulang nuklir lainnya lainnya dan biasanya dilakukan dalam satu hari. Hasil positif palsu dapat ditemukan pada penyembuhan tulang. Computed tomography (CT) menampilkan detail kortikal tulang yang baik yang menunjukkan erosi tulang kortikal atau perusakan dan reaksi periosteal. Bisa juga menunjukkan fokus kecil udara dalam saluran medula badan asing kecil berfungsi sebagai nidus untuk infeksi dan pembentukan sekuestrum.31
Magnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif dibandingkan CT dalam mendeteksi osteomyelitis dan sensitif seperti studi nuklir. Sensitivitas dan spesifisitas MRI berkisar antara 82% sampai 100% dan 75% sampai 96%. MRI dianggap sebagai pilihan modalitas pencitraan dalam penegakan kasus osteomielitis karena memungkinkan penentuan tingkat infeksi yang akurat, terutama dalam hal osteomielitis vertebra (mengidentifikasi epidural abses, phlegmon, dan cord compression).31
2.9 Diagnosis Banding
Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit- penyakit lain pada penyakit lain pada tulang, diantaranya tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor yang terpenting adalah tumor ganas primer ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan pembengkakan jaringan jaringan lunak, dijumpai dijumpai juga pada osteosarkoma osteosarkoma dan Ewing sarkoma.32
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma osteosarkoma biasanya biasanya ditemukan ditemukan pembentukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.32
Pada tulang panjang, Ewing sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.32
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses atau beberapa abses kecil. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di bawah periost periost dan pada tempat-tempat tempat-tempat tertentu tertentu membentuk membentuk fokus sekunder. sekunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan tebentu luas dan tebentuk sekuester. Bila Bila arteri nutrisia eri nutrisia mengalami trombosis, maka dapat menimbulkan sekwesterasi tulang yang luas. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula trabekula maupun korteks, korteks, sehingga sehingga tulang terlihat terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis.
Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bungkus bagi tulang yang lama dan disebut disebut involukrum. involukrum. Involukrum Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.32
Kelainan tulang yang terjadi pada foto roentgen biasanya baru dapat dilihat kira-kira 10 sampai 14 hari setelah infeksi. Sebelumnya mungkin hanya dapat dilihat pembengkakan jaringan lunak saja. Perubahan-perubahan pada tulang lebih cepat terlihat pada anak-anak.32
Bila ada foto pertama belum terlihat kelainan tulang, sedangkan klinis dicurigai osteomielitis, sebaiknya foto diulang. Kira-kira satu minggu kemudian. Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang, dan disebut rarefaksi.
Gambaran tulang selanjutnya bergantung pada terapi yang diberikan. Bila terapi adekuat, proses akan menyembuh dan yang terlihat pada foto mungkin hanya berupa reaksi periosteal
dan sklerosis. Bila terapi terlambat atau tidak adekuat, maka gambaran radiologik akan memperlihatkan proses patologik.32
2.10 Tatalaksana
2.10.1 Bedah dan Debridement
Debridement merupakan prosedur bedah untuk membuang jaringan nekrotik tulang (sequestrum), yang merupakan aspek patologi osteomielitis kronik. Debridement dapat membantu penetrasi antibiotik; metode ini juga dapat digunakan untuk memperoleh data pengaruh antibiotik langsung terhadap kultur jaringan. Selanjutnya, harus dilakukan rekonstruksi bagian tulang yang hilang.33
2.10.2 Medikamentosa pada Osteomielitis Dewasa
Setelah pembedahan, manajemen selanjutnya adalah terapi antibiotik. Antibiotik empiris saat menunggu hasil kultur adalah vancomycin dan cephalosoprin generasi tiga atau kombinasi antibiotik beta laktam/ inhibitor beta laktamase untuk mengatasi bakteri umum Gram positif dan negatif penyebab osteomielitis. Jika hasil kultur berupa methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin menjadi pilihan utama. Para ahli Amerika merekomendasikan terapi antibiotik parenteral selama empat hingga enam minggu. Schmitt menguraikan terapi medikamentosa untuk masing-masing patogen penyebab osteomielitis (Tabel 3).34
2.10.3 Medikamentosa Osteomielitis Akut Hematogenik Anak
Pada anak, osteomielitis paling sering terjadi melalui jalur hematogenik dan paling sering pada usia kurang dari lima tahun. Patogen tersering pada kasus anak adalah Staphylococcus aureus. Regimen terapi medikamentosa yang direkomendasikan oleh Schmitt sebagai terapi osteomielitis hematogenik akut pada anak tersaji pada tabel. Pada umumnya, osteomielitis hematogenik akut pada anak-anak ditangani tanpa pembedahan. Namun, kasus osteomielitis akibat MRSA mungkin memerlukan pembedahan untuk mengontrol infeksi dan sepsis. Terapi parenteral dilakukan pada awal terapi dilanjutkan dengan pemberian oral apabila mungkin. Durasi terapi biasanya selama tiga minggu, namun ada data durasi terapi yang lebih cepat dan lebih lama.35
2.11 Kompilkasi
Perawatan dini, termasuk terapi antibiotik, diperlukan untuk mencegah berkembangnya komplikasi. Beberapa komplikasi yang mungkin timbul akibat osteomielitis yang tidak diobati atau tidak diobati secara memadai adalah:16
1. Artritis septik
2. Fraktur patologis
3. Karsinoma sel skuamosa
4. Pembentukan saluran sinus
5. Amiloidosis (jarang)
6. Abses
7. Deformitas tulang
8. Infeksi sistemik
9. Infeksi jaringan lunak yang berdekatan
2.12 Prognosis
Dengan pengobatan dini yang agresif, prognosis osteomielitis akut adalah baik. Namun, ada kemungkinan bahwa infeksi dapat kambuh bertahun-tahun setelah pengobatan berhasil jika terdapat trauma baru pada area yang sama atau jika kekebalan tubuh melemah.36 Pada orang dewasa, tingkat kekambuhan osteomielitis kronis adalah sekitar 30%
dalam 12 bulan, namun dalam kasus yang melibatkan P. aeruginosa, tingkat kekambuhan mungkin mencapai 50%. 36 Kasus yang melibatkan perangkat prostetik lebih sulit untuk diobati, menyebabkan peningkatan morbiditas karena perlunya lebih banyak prosedur pembedahan dan pemberian antibiotik yang lebih lama yang diperlukan untuk pengobatan. Berbagai tindakan yang digunakan untuk mencegah infeksi pasca operasi termasuk persiapan pra operasi yang baik jika memungkinkan dan penggunaan ruang bedah dengan aliran udara laminar. Direkomendasikan juga penggunaan pengobatan antibiotik profilaksis pra operasi yang diberikan secara parenteral 30 menit sebelum sayatan kulit dengan sefalosporin generasi pertama (cefazolin) atau sefalosporin generasi kedua (cefuroxime). Semua tindakan ini telah terbukti menurunkan tingkat infeksi pasca operasi dari 0,5% menjadi 2%, sehingga meningkatkan hasil akhir pasien.36
BAB III. KESIMPULAN
Osteomielitis adalah infeksi serius pada tulang yang dapat bersifat akut atau kronis.
Ini adalah proses inflamasi yang melibatkan tulang dan strukturnya yang disebabkan oleh organisme piogenik yang menyebar melalui aliran darah, patah tulang, atau pembedahan.
Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Oteomielitis umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan sreptococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3 yaitu osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebab sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.
Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan ewing sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. gambaran radiologik osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekuestrum dan involikrum.
Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik atau dengan debridement.
Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan penyakitnya untuk yang akut prognosisnya umumnya baik tetapi yang kronis umumnya buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kavanagh N, J. RE, Widaa A, Sexton G, Fennell J, O’Rourke S, et al. Staphylococcal Osteomyelitis: Disease Progression, Treatment Challenges, and Future Directions.
Am Soc Microbiol. 2018;31(2):1– 25. doi: 10.1128/CMR.00084-17.
2. Gomes D, Pereira M, Bettencourt AF. Osteomyelitis: An overview of antimicrobial therapy. Brazilian J Pharm Sci. 2013;49(1):13–27. doi: 10.1590/S1984- 82502013000100003
3. Zhang X, Lu Q, Liu T, Li Z, Cai W. Bacterial resistance trends among intraoperative bone culture of chroni osteomyelitis in an affiliated hospital of South China for twelve years. BMC Infect Dis. 2019;19(1):1–8. doi: 10.1186/s12879-019-4460-y.
4. Davido B, Noussair L, Saleh-Mghir A, Salomon E, Bouchand F, Matt M, et al. Case series of
5. carbapenemase-producing Enterobacteriaceae osteomyelitis: Feel it in your bones. J Glob Antimicrob Resist. 2020;23:74–8. doi: 10.1016/j.jgar.2020.08.007
6. García E, Collazos J, Cartón JA, Camporro D. Original Bacterial osteomyelitis : microbiological , clinical , therapeutic , and evolutive characteristics of 344 episodes.
Off J Spanish Soc Chemother. 2018;0(3):217–25.
7. Calhoun J, Manring MM, Shirtliff M. Osteomyelitis of the Long Bones. Semin Plast Surg. 2009;23(02):059– 72. doi: 10.1055/s-0029-1214158.
8. Kremers HM, Nwojo ME, Ransom JE, Wood-Wentz CM, Joseph Melton L, Huddleston PM. Trends in the epidemiology of osteomyelitis a population-based study, 1969 to 2009. J Bone Jt Surg - Am Vol. 2014;97(10):837–45. doi:
10.2106/JBJS.N.01350.
9. Jorge LS, Fucuta PS, L. MG, Nakazone MA, de JA, Chueire AG, et al. Outcomes and Risk Factors for Polymicrobial Posttraumatic Osteomyelitis. J Bone Jt Infect.
2018;3(1):20–6. doi: 10.7150/jbji.22566.
10. Ikpeme IA, Ngim NE, Ikpeme AA. Diagnosis and treatment of pyogenic bone infections. Afr Health Sci. 2010;10(1):82–8.
11. Geurts J, Hohnen A, Vranken T, Moh P. Treatment strategies for chronic osteomyelitis in low- and middle-income countries: systematic review. Trop Med Int Heal. 2017;22(9):1054–62. doi: 10.1111/ tmi.12921.
12. Ma X, Han S, Ma J, Chen X, Bai W, Yan W, et al. Epidemiology, microbiology and therapeutic consequences of chronic osteomyelitis in northern China: A retrospective analysis of 255 Patients. Sci Rep. 2018;8(1):1–9. doi: 10.1038/s41598-018-33106-6 13. Chiappini E, Mastrangelo G, Lazzeri S. A case of acute osteomyelitis: An update on
diagnosis and treatment. Int J Environ Res Public Health. 2016;13(6). doi:
10.3390/ijerph13060539.
14. Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R. Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(14):257–64. doi:
10.3238/arztebl.2012.0257.
15. Zimmerli W, Sendi P. Orthopaedic biofilm infections. Apmis. 2017;125(4):353–64.
doi: 10.1111/apm. 12687.
16. Momodu II, Savaliya V. Osteomyelitis. StatPearls Publishing; 2019.
17. Prieto-pérez L, Pérez-tanoira R, Petkovasaiz E, Pérez-jorge C, Lopez-rodriguez C, Alvarez-alvarez B, et al. Osteomyelitis: a descriptive study. Clin Orthop Surg.
2014;6(1)20–5.
18. Taki H, Krkovic M, Moore E, Abood A, Norrish A. Chronic long bone osteomyelitis:
diagnosis, management and current trends. Br J Hosp Med (Lond).
2016;77(10):C161–4.
19. Stoesser N, Pocock J, Moore CE, Soeng S, Hor PC, Sar P, et al. The epidemiology of pediatric bone and joint infections in cambodia, 2007-11. J Trop Pediatr.
2013;59(1):36–42. doi: 10.1093/tropej/fms044
20. Irianto KA, Gema A, Sukmajaya WP. Acute hematogenous osteomyelitis in children:
a case series. Paediatr Indones. 2019;59(4):222–8. doi: 10.14238/pi59.4.2019.222-8 21. Rawung, R. Moningkey,C. Osteomyelitis :literature Review. 2019. Jurnal Biomedik
(JBM), 11(2) : 69-79
22. Jha Y, Chaudhary K. Diagnosis and Treatment Modalities for Osteomyelitis. Cureus.
2022;14(10):e30713. Published 2022 Oct 26. doi:10.7759/cureus.30713
23. Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003;(414):7–24
24. Canale ST, Beaty JH. 2007. Chapter 15 – Osteomyelitis. Dalam : Campbell’s operative orthopaedics, 11th ed. Pennsylvania : Sauders Elsevier Publishing.
25. Brinker. Review of orthopaedic infections. Pennsylvia: Sauders Compant.2001
26. Gunawan G, Setiyohadi B. Diagnosis and management of osteomyelitis. Ina J Rheum [Internet]. 2018 Feb 9 [cited 2021 Jan 22];2(2). Available from: https://
journalrheumatology.or.id/index.php/ijr/article/view/76
27. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Preadipta EA. Kapita Selekta Kedokteran 4th ed.Jakarta: Media Aesculapius; 2014.p.243-5.
28. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017 Jun;31(2):325-338.
29. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, Hendershot EF, Holtom PD, Huddleston PM, Petermann GW, Osmon DR, Infectious Diseases Society of America 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):e26-46.
30. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic Accuracy of Probe to Bone to Detect Osteomyelitis in the Diabetic Foot: A Systematic Review. Clin Infect Dis. 2016 Oct 01;63(7):944-8.
31. Eid AJ, Berbari EF. 2012. Osteomyelitis: Review of Pathophysiology Diagnostic modalities and Therapeutic Options. J Med Liban :51-60
32. Rasad, sjahriar. 2013. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Jakarta: Depatemen Radiologi UI
33. Hahn BS, Kim KH, Kuh SU, Park JY, Chin DK, Kim KS, et al. Surgical treatment in patients with cervical osteomyelitis: Single institute’s experiences. Korean J Spine 2014;11:162e8.
34. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-38
35. Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Br.
2012;94(5):584–95
36. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 01;84(9):1027-33.
