11 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori 1. Rumah Sakit
a. Pengertian Rumah Sakit
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang meyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit melakukan beberapa jenis pelayanan diantaranya pelayanan medis, pelayanan penunjang medis, pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan, dan peningkatan kesehatan sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medis dan para medis, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan, serta untuk menghindari resiko dan gangguan kesehatan sebagaimana yang dimaksud sehingga perlu adanya penyelenggaraan kesehatan lingkungan rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340/
MENKES/PER/III/2010).
b. Klasifikasi Rumah Sakit
Menurut Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 983, MENKES/SK/1992 tentang pedoman rumah sakit umum menyebutkan bahwa rumah sakit pemerintah pusat dan daerah di
klasifikasikan menjadi rumah sakit umum tipe A, B, C dan D.
Klasifikasi tersebut didasarkan pada unsur pelayanan yang dimiliki. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut :
1) Rumah sakit umum kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan sub spesialistik luas.
2) Rumah sakit umum kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik ddan sub spesialistik terbatas.
3) Rumah sakit umum kelas C adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dasar.
4) Rumah sakit umum kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar.
c. Tujuan Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 , rumah sakit memiliki tujuan yaitu:
1) Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.
3) Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
4) Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit
d. Fungsi Rumah Sakit
Berdasarkan Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang rumah sakit disebutkan bahwa fungsi rumah sakit antara lain:
1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
3) Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.
2. Rekam Medis
a. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta (PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 ayat 1).
b. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Dalam tata cara penyelenggaraan rekam medis dimana setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan (PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 5).
c. Manfaat Rekam Medis
Rekam Medis daalam pemanfaatannya dapat digunakan sebagai :
1) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2) Alat bukti dalam proses penegakan hokum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi serta penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
3) Untuk keperluan pendidikan dan penelitian.
4) Sebagai dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
5) Sebagai data statistik kesehatan.
Apabila rekam medis tersebut dimanfaatkan dalam keperluan pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien maka harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya (PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 13).
d. Isi Rekam Medis Rawat Inap
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara eleketronik. Isi rekam medis dapat digunakan untuk berbagai jenis pelayanan pasien yaitu pasien rawat jalan, pasien rawat inap, dan pasien gawat darurat. Sedangkan isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
e. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006) kegunaan rekam medis dapat dilihat dari berbagai aspek, yaitu:
1) Administrative Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai niali administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Legal Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hokum, karena isinya dapat diperkuat dengan sumber hokum yang berlaku.
3) Financial Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran layanan pada fasilitas pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tibdakan atau pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
4) Research Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5) Education Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut adat/informasi tentang pengembangan kronologis dari kegiaatn pelayanan rekam medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan pengajaran.
6) Documentation Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
3. Analisis Kuantitatif
a. Pengertian Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif merupakan telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis.
Penulisan/ pendokumentasian rekam medis ini diatur oleh kepala bagian rekam medis atau informasi kesehatan bersama dengan pemberi pelayanan kesehatan terkait. Menurut Gemala Hatta dalam buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan (2013) kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.
b. Tujuan Analisis Kuantitatif Rekam Medis
Menurut Rano Indradi S. dalam buku Rekam Medis (2017) tujuan analisis kuantitatif rekam medis adalah:
1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dnegan mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.
c. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif Rekam Medis
Analisis kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilaksanakan di saat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit (concurrent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Menurut Lily Widjaya (2018) keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien masih di rumah sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis.
Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dirawat inap. Untuk tingkatan analisis kuantitatif yang lebih mahir, Hatta(2002) berpendapat agar praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka (seperti yang biasa dilakukan). Namun, analisis kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan
demikian analisis kuantitatif format kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh.
d. Pelaksana Analisis Kuantitatif Rekam Medis
Menurut Rano Indradi S. dalam buku Rekam Medis (2017) petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan analisis kuantitatif rekam medis haruslah tenaga rekam medis yang paham tentang:
1) Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan di rumah sakit tersebut.
2) Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap berkas pasien sesuai dengan kasusnya.
3) Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan kewenangan masing-masing.
4) Pihak yang harus melegalisasi atau menandatangani setiap isian dalam berkas rekam medis yang bersangkutan.
e. Kriteria Analisis Kuantitatif Rekam Medis
Dengan metode ini analisis kuantitatif dititikberatkan pada empat kriteria yaitu:
1) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputi informasi tentang identitas pasien: (a) nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah/ suami/marga;
(b)nomor pasien; (c) alamat lengkap; (d) usia; (e) orang yang dapat dihubungi dan (f) tanda tangan persetujuan.
2) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada.
3) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
4) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini merupakan hal yang sering disepelekan dalam pencatatan sehingga pelaksanaannya diindentikkan dengan tingkat kedisiplinan pengisi rekaman.
Analisis kuantitatif menitikberatkan pada empat review yaitu review identifikasi pasien, review laporan penting, review autentikasi, dan review pencatatan (Hatta, 2013).
1) Review Identifikasi Pasien, terdiri dari:
a) Nama lengkap pasien : nama pasien harus terdiri dari nama sendiri dan nama keluarga(suami/ayah/marga). Sebaiknya nama keluarga pasien dicantumkan di muka, diikuti tanda koma dan nama sendiri.
b) Nomor pasien : diberlakukan sistem enam digit dengan membubuhkan garis tanda penghubung pada setiap dua digit (misal :12-34-56)
c) Alamat lengkap : alamat yang dihuni pasien setiap hari saat ini.
Tulis nama jalan/gang, nomor rumah, RT/RW, wilayah kota, kode pos.
d) Usia : usia pasien saat ini yang diperoleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan data identitas (KTP).
e) Orang yang dapat dihubungi yaitu keluarga atau rekan terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi manakala pasien membutuhkan bantuan.
f) Tanda tangan persetujuan: bila ada tindakan intervensi.
Setiap lembar rekam medis mencantumkan identitas pasien, minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medisnya. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di revisi untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Jika suatu formulir terdiri dari beberapa lembar maka harus dicantumkan identitas pasien pada setiap lembarnya. Jika suatu formulir memiliki format cetakan bolak-balik, maka harus dicantumakan identitas pasien pada masing-masing muka dari formulir tersebut.
Hal ini untuk menghindari “hilang”nya identitas pasien apabila formulir yang aslinya bolak balik tersebut digandakan menjadi tidak bolak-balik. Identitas pasien pada lembar rekam medis dapat dilengkapi dengan: nama, nomor rekam medis, tanggal lahir/umur, jenis kelamin dan alamat lengkap.
Kelengkapan ini sesuai dengan kebijakan dan kebutuhan pada masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan (Sudra, 2017)
2) Review Laporan Penting
Dalam analisis kuantitatif bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab) USG,EKG,EMG dll, diagnosis/kondisi,rujukan (kalau dilaksanakan).
Dalam Permenkes Nomor 269 tahun 2008 memuat isi rekam medis laporan penting antara lain adanya hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan serta ringkasan pulang (discahrge summary).
3) Review Autentikasi
Rekam medis dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam medis diakhiri dengan membubuhkan/mengabsahkan tanda tangan. Dalam Permenkes Nomor 269 tahun 2008 dijelaskan bahwa setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
4) Review Pencatatan, terdiri dari:
a) Tanggal : terdiri dari hari, bulan, tahun.
b) Waktu adalah saat tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan ke pasien.
c) Baris tetap : aturan penulisan yang dilakukan dimulai dari baris teratas dan turun secara bertahap, setingkat demi setingkat hingga baris terbawah.
d) Koreksi : dalam rekam medis dilakukan dengan cara menarik garis lurus di atas tulisan yang salah. Cantumkan nama jelas dan tanda tangan korektor, tanggal kejadian, tidak menghapus atau mencoret kata yang salah, misalnya dengan tip-ex atau distip.
Dalam Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis menyebutkan pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara mencoret tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Dalam pencatatan atau penulisan rekam medis, terdapat daerah ‘lompatan’ yang seharusnya diberikan garis untuk mencegah adanya penambahan, kesalahan- kesalahan tulisan atau singkatan-singkatan yang tidak sesuai ketentuan juga tata cara membenarkan kesalahan, penyedia
pelayanan dianjurkan membuat satu garis tunggal melewati setiap baris yang salah, menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, membuat tanggal dan menandatanganinya kemudian membuat entri yang benar secara kronologis untuk menunjukan entri mana yang diganti.
4. Diare
a. Pengertian Diare
Penyakit diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi buang air besar dari biasanya disertai dengan adanya perubahan bentuk dan konsistensi tinja dari penderita yang bersangkutan (Depkes RI, 2002). Pengertian diare secara operasional adalah buang air besar lembek/ cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (biasanya lebih 3 kali sehari) dan berlangsung kurang dari 14 hari (Depkes RI, 2002).
b. Jenis-jenis penyakit diare
Menurut Ragil dan Yunita Dyah (2017) jenis penyakit diare sebenarnya terbagi atas diare akut dan kronis.
1) Diare akut biasanya berlangsung selama beberapa hari dan biasanya disebabkan oleh infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus atau parasit.
2) Diare kronis berlangsung lebih lama daripada diare akut, umumnya lebih dari empat minggu. diare kronis dapat
mengindikasikan adanya gangguan yang serius, seperti kolitis ulserativa atau penyakit crohn, atau sindrom iritasi usus besar.
c. Penyebab Diare
Menurut Depkes RI (2002) secara klinis penyebab diare dapat dikelompokan dalam 6 golongan, yaitu:
1) Infeksi
a) Bakteri (shigella, salmonelia, e. coli dan golongan vibrio) b) Virus (rotavirus dan adenovirus)
c) Parasit (cacing perut, ascaris, trichuris, bacilus cereus) 2) Malabsorpsi
3) Alergi 4) Keracunan
a) Keracunan bahan kimia
b) Keracunan oleh racun yang dikandung dan diproduksi (jasad renik, algae, ikan, buah-buahan, dan sayur-sayuran).
c) Imunisasi Defisiensi
Penyakit diare dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain keadaan lingkungan, perilaku masyarakat, pelayanan masyarakat, gizi, kependudukan, pendidikan yang meliputi pengetahuan, dan keadaan sosial ekonomi (Widoyono, 2008). Sementara itu penyebab dari penyakit diare itu sendiri antara lain virus yaitu Rotavirus (40-60%), bakteri Escherichia coli (20- 30%), Shigella sp. (1-2%) dan parasit Entamoeba hystolitica. Diare dapat terjadi
karena higiene dan sanitasi yang buruk, malnutrisi, lingkungan padat dan sumber daya medis yang buruk (Widoyono, 2008).
d. Cara Penularan Diare
Menurut Bambang dan Nurtjahjo (2011) cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat (melalui 4F = finger, flies, fluid, field). Menurut Cucu Sita Wati (2016) selain hal-hal tersebut beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk terkena diare antara lain gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.
e. Pencegahan Diare
Menurut Umar Zein (2004) karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.
Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan
untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air
B. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Sumber : Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
Rekam Medis
Rekam Medis Rawat Inap Kasus Diare 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan/atau tindakan.
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu Analisis Kuantitatif Rekam Medis 1. Review Identifikasi Pasien 2. Review Laporan Penting 3. Review Auntentikasi 4. Review Pencatatan
Persentase Kelengkapan dan Ketidaklengkapan Hasil Review
Lengkap Tidak lengkap
