PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

(1)

PROGRAM DOKTOR ILMU FARMASI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 20..../20...

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ________________________________________________________________________

(nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

NIP/NIY *) : ________________________________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________________________________

Instansi : ________________________________________________________________________

Alamat Instansi : ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program DOKTOR (S3) ILMU FARMASI pada Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan tahun Akademik 20.../20...

Rencana judul disertasi : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Promotor yang diusulkan : _____________________________________________________________

Sumber biaya: 1. Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di UAD 2. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di UAD (lampirkan dokumen) *)

...

Pemohon,

________________________

*) Jika ada

(2)

DATA RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : _______________________________________________________

(penulisan nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

2. NIP/NIY *) : _______________________________________________________

3. KARPEG *) : _______________________________________________________

4. Pekerjaan/Jabatan : _______________________________________________________

5. Instansi *) : _______________________________________________________

6. Pangkat dan golongan ruang*) : _______________________________________________________

7. Tanggal Lahir : _______________________________________________________

8. Tempat Lahir : _______________________________________________________

9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan **)

10. Agama : _______________________________________________________

11. Status Perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/duda **)

12. Alamat Kantor : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Kode Pos : ________________________

Telepon : ________________________

Faks : ________________________

E-mail : ________________________

13. Alamat Domisili : _______________________________________________________

_______________________________________________________

Telepon/HP : ________________________

Faks : ________________________

E-mail : ________________________

(3)

II. PENDIDIKAN

A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri Jenjang

Pendidikan Nama PT Program Studi

Tahun Masu

k

Tahun

Lulus IPK Judul Tugas Akhir Nama

Pembimbing S-1

S-2 ...

B. Kursus/Pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

Nama Kursus/Pelatihan Penyelenggara Waktu dan Durasi Tempat Keterangan

...

C. Penguasaan Bahasa Asing

Bahasa Skor Lembaga Lampiran Sertifikat (ada/tidak)

Inggris (wajib) ...

...

(4)

III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain dalam lima (5) tahun terakhir

Nama Kegiatan Penyelenggara Waktu Kedudukan Keterangan

2. Daftar publikasi karya ilmiah pada jurnal, prosiding ilmiah. Tuliskan sesuai urutan abjad (APA style).

Lengkapi dengan tautan website artikel tersebut.

_____________________________________________________________________________________

IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Doktor UAD?

_____________________________________________________________________________________

V. PENGALAMAN PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut.

_____________________________________________________________________________________

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima.

_____________________________________________________________________________________

(5)